BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC x 2. Tuổi: 20 3. Giới: Nữ 4. Dân tộc: Kinh. 5. Nghề nghiệp: Sinh viên 6. Địa chỉ: x, Mai Dịch, Hà Nội 7. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : bố Nguyễn Tuấn x cùng địa chỉ ở trên , số điện thoại : 09017629xx 8. Ngày, giờ vào viện: 8h20p, 1192018 9. Ngày , giờ làm bệnh án: 10h30, 129218 II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH 1. Lý do vào viện Sốt ngày thứ 8 2. Bệnh sử Cách vào viện 8 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt có gai rét, đau đầu, không nôn, không buồn nôn. Người bệnh ra hiệụ thuốc mua thuốc về nhà uống có đỡ. 4 ngày nay bệnh nhân sốt cao 3839 độ, sốt gai rét có kèm theo đau đầu, không nôn, không buồn nôn, không ho, không chảy máu chân răng, không chảy máu cam, không có nốt xuất huyết, tiểu tiện bình thường. 4 ngày nay chưa đại tiện => vào viện. Khám vào viện: BN Tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt 39oC Đau đầu, mệt nhiều Không phù, không XHDD III. TIỀN SỬ 1. Bản thân Chưa phát hiện bất thường 2. Gia đình và xung quanh Gia đình: không có ai bị sốt trong vòng 1 tháng nay Xung quanh: Khu vực bệnh nhân sinh sống đang có 2 ca mắc sốt xuất huyết IV. KHÁM HIỆN TẠI: 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng: trung bình. Da, niêm mạc hồng Môi khô lưỡi bẩn Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy Các chỉ số sinh tồn: Mạch: 80lp Nhiệt độ: 37,4oC HA: 11060mmHg Nhịp thở: 20lp 2. Khám bộ phận: 2.1. Thần kinh Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ Cứng gáy () Brudzinski ) Kernig() Vạch màng não () Dấu hiệu thần kinh khu trú () 2.2. Tiêu hóa: Bụng mềm, cân đối di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u, cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ Phản ứng thành bụng () Cảm ứng phúc mạc () Morphy () Gan, lách sờ không thấy Thăm trực tràng: ra ít phân vàng, cứng, không dính máu 2.3. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ bất thường Mỏm tim nằm khoang liên sườn V giao đường trung đòn trái, không rung miu, không ổ đập bất thường T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt đều, rõ 2 bên 2.4. Hô hấp Rung thanh rõ, đều 2 bên Phổi thông khí đều 2 bên, không tiếng rales 2.5. Thận Tiết nệu Hố lưng không sưng nóng đỏ đau Chạm thận () Bập bềnh thận () Các điểm đau niệu quản trên, giữa ấn không đau 2.6. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường V. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, tiền sử xung quanh nhà đang có người bị sốt xuất huyết, vào viện vì sốt, đau đầu bệnh diễn biến 8 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện một số triệu chứng hội chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng (+) Hội chứng xuất huyết () Hội chứng màng não () Hội chứng viêm long đường hô hấp () VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi sốt xuất huyết Dengue VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cúm Một số nhiễm trùng do virus, vi khuẩn, hay nấm khác VIII. CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU SINH HÓA MÁU RBC 4.68 Ure 4,1 Hgb 139 Creatinin 75 Hct 0.426 Điện giải đồ 1373,599 PLT 51 WBC 4,54 N% 14,3 GOT 43 L% 75,1 GPT 24 CRP.hs 0,162 M% 7,3 PT XN khác Test Dengue rivus IgGIgM: IgM (+), IgG(+). Dengue virus NS1 Ag: (+) IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 8 X. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị triệu chứng: Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt bằng Paracetamol 1015 mgkg cân nặnglần cách nhau 46h Sorbitol đường uống, giải quyết tình trạng 4 ngày chưa đại tiện của bệnh nhân 2. Bù dịch: Bù dịch sớm bằng đường uống 3. Theo dõi số lượng tiểu cầu và hematocrit
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC x Tuổi: 20 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Sinh viên Địa chỉ: x, Mai Dịch, Hà Nội Họ tên, địa người nhà cần báo tin : bố Nguyễn Tuấn x địa , số điện thoại : 09017629xx Ngày, vào viện: 8h20p, 11/9/2018 Ngày , làm bệnh án: 10h30, 12/9/218 II QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH Lý vào viện Sốt ngày thứ Bệnh sử Cách vào viện ngày bệnh nhân xuất sốt có gai rét, đau đầu, khơng nơn, khơng buồn nơn Người bệnh hiệụ thuốc mua thuốc nhà uống có đỡ ngày bệnh nhân sốt cao 38-39 độ, sốt gai rét có kèm theo đau đầu, khơng nôn, không buồn nôn, không ho, không chảy máu chân răng, khơng chảy máu cam, khơng có nốt xuất huyết, tiểu tiện bình thường ngày chưa đại tiện => vào viện - Khám vào viện: BN Tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt 39oC Đau đầu, mệt nhiều Không phù, không XHDD III TIỀN SỬ Bản thân Chưa phát bất thường Gia đình xung quanh -Gia đình: khơng có bị sốt vòng tháng - Xung quanh: Khu vực bệnh nhân sinh sống có ca mắc sốt xuất huyết IV KHÁM HIỆN TẠI: Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: trung bình - Da, niêm mạc hồng - Môi khô lưỡi bẩn - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy - Các số sinh tồn: Mạch: 80l/p Khám phận: Nhiệt độ: 37,4oC HA: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p 2.1 Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ - Cứng gáy (-) - Brudzinski -) - Kernig(-) - Vạch màng não (-) - Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) 2.2 Tiêu hóa: - Bụng mềm, cân đối di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u, cục bất thường, khơng tuần hồn bàng hệ - Phản ứng thành bụng (-) - Cảm ứng phúc mạc (-) - Morphy (-) - Gan, lách sờ không thấy - Thăm trực tràng: phân vàng, cứng, khơng dính máu 2.3 Tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ bất thường - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V giao đường trung đòn trái, khơng rung miu, không ổ đập bất thường - T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý - Mạch ngoại vi bắt đều, rõ bên 2.4 Hô hấp - Rung rõ, bên - Phổi thơng khí bên, không tiếng rales 2.5 Thận- Tiết nệu - Hố lưng khơng sưng nóng đỏ đau - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) - Các điểm đau niệu quản trên, ấn không đau 2.6 Các quan phận khác: chưa phát bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, tiền sử xung quanh nhà có người bị sốt xuất huyết, vào viện sốt, đau đầu bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát số triệu chứng hội chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng (+) - Hội chứng xuất huyết (-) - Hội chứng màng não (-) - Hội chứng viêm long đường hơ hấp (-) VI CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Theo dõi sốt xuất huyết Dengue VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cúm Một số nhiễm trùng virus, vi khuẩn, hay nấm khác VIII CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU SINH HÓA MÁU RBC 4.68 Ure 4,1 Hgb 139 Creatinin 75 Hct 0.426 Điện giải đồ 137/3,5/99 PLT 51 WBC 4,54 N% 14,3 GOT 43 L% 75,1 GPT 24 CRP.hs 0,162 M% 7,3 PT XN khác Test Dengue rivus IgG-IgM: IgM (+), IgG(+) Dengue virus NS1 Ag: (+) IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ X ĐIỀU TRỊ Điều trị triệu chứng: - Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt Paracetamol 10-15 mg/kg cân nặng/lần cách 4-6h - Sorbitol đường uống, giải tình trạng ngày chưa đại tiện bệnh nhân Bù dịch: Bù dịch sớm đường uống Theo dõi số lượng tiểu cầu hematocrit ... chưa phát bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, tiền sử xung quanh nhà có người bị sốt xuất huyết, vào viện sốt, đau đầu bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát số triệu chứng... - Hội chứng nhiễm trùng (+) - Hội chứng xuất huyết (-) - Hội chứng màng não (-) - Hội chứng viêm long đường hô hấp (-) VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi sốt xuất huyết Dengue VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT... sống có ca mắc sốt xuất huyết IV KHÁM HIỆN TẠI: Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: trung bình - Da, niêm mạc hồng - Mơi khơ lưỡi bẩn - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến