bệnh án truyền nhiễm HIV

II. Chuyên môn  1. Hỏi bệnh a, Lý do vào viện: Vàng da, vàng mắt b, Bệnh sử Bệnh nhân đang đang điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF3TCEFV 15 ngày, CD4 gần nhất 17 tế bàoµL. Cách vào viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, ăn ngủ kém, không sốt, vàng da, vàng mắt tăng dần, nước tiểu hơi sẫm màu, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng => vào khoa Truyền nhiễm khám trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn kém, thể trạng gầy. Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Họng sạch. Hội chứng màng não () Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

I Hành chính

 

1 Họ và tên: VŨ ĐÌNH …

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 46

4 Nghề nghiệp: Thợ xây

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ: Thôn Linh Chấp 6, phường Thái Học, thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương

7 Liên hệ: vợ Vũ Thị T,,, – 0168 323 …

8 Thời gian vào viện: 15 giờ 40 phút ngày 04/09/2018

9 Thời gian làm bệnh án: 10h 06/09/2018

II Chuyên môn

 1 Hỏi bệnh

a, Lý do vào viện: Vàng da, vàng mắt

b, Bệnh sử

Bệnh nhân đang đang điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ

RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần nhất 17 tế bào/µL Cách vào viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân

xuất hiện mệt mỏi, ăn ngủ kém, không sốt, vàng da, vàng mắt tăng dần, nước tiểu hơi sẫm màu, không đau bụng, đại tiện

bình thường, phân vàng => vào khoa Truyền nhiễm khám trong tình trạng:

Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn kém, thể trạng gầy

Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Họng sạch

Hội chứng màng não (-)

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Bệnh nhân được chỉ định tạm dừng thuốc kháng lao

Hiện tại:

Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn ngủ được, không ho, không khó thở

Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng

Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng

c, Tiền sử:

Bản thân:

- Quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm, không

tiêm chích ma túy

- Lao hạch MAC/HIV chẩn đoán cách 2 tháng, đang điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ

TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần nhất 17 tế bào/µL, thuốc dự phòng cotrimoxazole 480 mg x 2 viên/ngày tại bệnh viện Bạch Mai

- Xét nghiệm cách 2 tháng: HBsAg (-); anti HCV (-)

- Uống rượu khoảng 400ml/ngày, hút thuốc lá 15 bao.năm

hiện đã bỏ 2 tháng

- Không phát hiện dị ứng

Gia đình:

- Vợ và 2 con không mắc HIV

2 Khám bệnh

a, Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng gầy, cân nặng 49 kg, chiều cao 170cm BMI: 16.96 kg/m2

Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Lông, tóc, móng bình thường

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 84 lần/phút

Huyết áp 120/80mmHg

Nhiệt độ 37,4oC

Nhịp thở 19 lần/phút

b Bộ phận

• Tiêu hoá

Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường

Không có phản ứng thành bụng

Không có cảm ứng phúc mạc

Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính

Điểm đau túi mật ấn không đau

Gõ trong

• Thận – tiết niệu:

Chạm thận (-)

Bập bềnh thận (-)

Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau

Không có cầu bàng quang

Nước tiểu hơi sẫm, không tiểu buốt tiểu dắt

• Hô hấp

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,

không ổ đập bất thường

Rung thanh đều hai bên

RRPN đều hai bên, không rale

• Tim mạch:

Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý

Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên

• Thần kinh:

Glasgow 15 điểm

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Không có hội chứng màng não

•  Cơ xương khớp:

Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp

Cơ lực bình thường 5/5

•  Tai mũi họng – răng hàm mặt:

Họng sạch

3 Tóm tắt

 

Bệnh nhân nam, 46 tuổi, tiền sử uống rượu, đang điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị HIV theo phác đồ

TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần nhất 17 tế bào/µL,

cotrimoxazole vào viện vì vàng da, vàng mắt, bệnh diễn biến 1 tuần Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

Tỉnh, thể trạng gầy

Hội chứng suy tế bào gan: ăn kém, vàng da, vàng củng mạc

Hội chứng nhiễm trùng (-): không sốt, lưỡi sạch

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-)

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Họng sạch

4 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan do thuốc ARV/Lao hạch –

HIV

 

5 Chẩn đoán phân biệt:

- Xơ gan rượu mất bù

- Tắc mật

- Viêm gan vi rút HCV

6 Xét nghiệm

Chỉ số 04/09 07/09

Tổng phân tích nước tiểu: LEU 70 tế bào/µL; NIT (+);

X quang ngực thẳng bình thường

 

Siêu âm ổ bụng: Gan phải 15,4 cm, gan trái 9,71cm, nhu

mô đều; đường mật trong và ngoài gan không giãn, thành không dày, không có sỏi; tĩnh mạch cửa không giãn Ổ

bụng có dịch, chỗ dày nhất 1,46cm, có nhiều cấu trúc giảm

âm, bờ đều, ranh giới rõ còn cấu trúc rốn hạch tập trung thành đá, kích thước lớn nhất 2,81 x 1,91cm

8 Chẩn đoán xác định: Viêm gan do thuốc – hạ natri /HIV –

Lao hạch

 

9 Hướng điều trị

- Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng cơ hội: co - trimoxazole

- Bổ sung Natri

- Xét tiếp tục điều trị lao và HIV