II. Chuyên môn 1. Hỏi bệnh a, Lý do vào viện: Vàng da, vàng mắt b, Bệnh sử Bệnh nhân đang đang điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF3TCEFV 15 ngày, CD4 gần nhất 17 tế bàoµL. Cách vào viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, ăn ngủ kém, không sốt, vàng da, vàng mắt tăng dần, nước tiểu hơi sẫm màu, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng => vào khoa Truyền nhiễm khám trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn kém, thể trạng gầy. Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Họng sạch. Hội chứng màng não () Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I Hành Họ tên: VŨ ĐÌNH … Giới tính: Nam Tuổi: 46 Nghề nghiệp: Thợ xây Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Thôn Linh Chấp 6, phường Thái Học, thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương Liên hệ: vợ Vũ Thị T,,, – 0168 323 … Thời gian vào viện: 15 40 phút ngày 04/09/2018 Thời gian làm bệnh án: 10h 06/09/2018 II Chuyên môn 1 Hỏi bệnh a, Lý vào viện: Vàng da, vàng mắt b, Bệnh sử Bệnh nhân đang điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần 17 tế bào/µL Cách vào viện khoảng tuần, bệnh nhân xuất mệt mỏi, ăn ngủ kém, không sốt, vàng da, vàng mắt tăng dần, nước tiểu sẫm màu, khơng đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng => vào khoa Truyền nhiễm khám tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn kém, thể trạng gầy Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng Hạch ngoại vi không sờ thấy Họng Hội chứng màng não (-) Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Bệnh nhân định tạm dừng thuốc kháng lao Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn ngủ được, không ho, không khó thở Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng Khơng đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng c, Tiền sử: Bản thân: - Quan hệ tình dục khơng an tồn với gái mại dâm, khơng tiêm chích ma túy - Lao hạch MAC/HIV chẩn đoán cách tháng, điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần 17 tế bào/µL, thuốc dự phòng cotrimoxazole 480 mg x viên/ngày bệnh viện Bạch Mai - Xét nghiệm cách tháng: HBsAg (-); anti HCV (-) - Uống rượu khoảng 400ml/ngày, hút thuốc 15 bao.năm bỏ tháng - Không phát dị ứng Gia đình: - Vợ khơng mắc HIV 2 Khám bệnh a, Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng gầy, cân nặng 49 kg, chiều cao 170cm BMI: 16.96 kg/m2 Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng Không phù, không xuất huyết da Lông, tóc, móng bình thường Tuyến giáp khơng to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 84 lần/phút Huyết áp 120/80mmHg Nhiệt độ 37,4oC Nhịp thở 19 lần/phút b Bộ phận • Tiêu hố Bụng mềm, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng mạch, khơng u cục bất thường Khơng có phản ứng thành bụng Khơng có cảm ứng phúc mạc Gan, lách khơng sờ thấy, rung gan âm tính Điểm đau túi mật ấn khơng đau Gõ • Thận – tiết niệu: Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Điểm đau niệu quản ấn khơng đau Khơng có cầu bàng quang Nước tiểu sẫm, không tiểu buốt tiểu dắt • Hơ hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường Rung hai bên RRPN hai bên, khơng rale • Tim mạch: Mỏm tim nằm KLS giao đường đòn (T), khơng rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, khơng có tiếng bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, hai bên • Thần kinh: Glasgow 15 điểm Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng có hội chứng màng não • Cơ xương khớp: Không biến dạng, không hạn chế vận động khớp Cơ lực bình thường 5/5 • Tai mũi họng – hàm mặt: Họng Tóm tắt Bệnh nhân nam, 46 tuổi, tiền sử uống rượu, điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị HIV theo phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần 17 tế bào/µL, cotrimoxazole vào viện vàng da, vàng mắt, bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Tỉnh, thể trạng gầy Hội chứng suy tế bào gan: ăn kém, vàng da, vàng củng mạc Hội chứng nhiễm trùng (-): không sốt, lưỡi Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-) Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Họng 4 Chẩn đốn sơ bộ: Viêm gan thuốc ARV/Lao hạch – HIV Chẩn đoán phân biệt: - Xơ gan rượu bù - Tắc mật - Viêm gan vi rút HCV Xét nghiệm Chỉ số RBC (T/L) Hemoglobin (g/L) Hematocrit (L/L) PLT (G/L) WBC (G/L) NEUT# (G/L) LYM# (G/L) 04/09 4,63 105 0,311 269 8,4 7,3 0,3 07/09 4,31 91 0,309 248 5,12 4,34 0,22 Creatinin (µmol/L) Protein tồn phần (g/L) Albumin huyết tương (g/L) Bilirubin TP (µmol/L) Bilirubin trực tiếp (µmol/L) AST (U/L) ALT (U/L) GGT (U/L) Natri (mmol/L) 65 73,5 32,4 72,2 63,5 66 61 455 121 70 60,2 26,7 91,9 83 57 53 406 122 Tổng phân tích nước tiểu: LEU 70 tế bào/µL; NIT (+); X quang ngực thẳng bình thường Siêu âm ổ bụng: Gan phải 15,4 cm, gan trái 9,71cm, nhu mô đều; đường mật ngồi gan khơng giãn, thành khơng dày, khơng có sỏi; tĩnh mạch cửa khơng giãn Ổ bụng có dịch, chỗ dày 1,46cm, có nhiều cấu trúc giảm âm, bờ đều, ranh giới rõ cấu trúc rốn hạch tập trung thành đá, kích thước lớn 2,81 x 1,91cm 8 Chẩn đoán xác định: Viêm gan thuốc – hạ natri /HIV – Lao hạch Hướng điều trị - Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng hội: co - trimoxazole - Bổ sung Natri - Xét tiếp tục điều trị lao HIV ... MAC /HIV chẩn đoán cách tháng, điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần 17 tế bào/µL, thuốc dự phòng cotrimoxazole 480 mg x viên/ngày bệnh. .. nghiệm cách tháng: HBsAg (-); anti HCV (-) - Uống rượu khoảng 400ml/ngày, hút thuốc 15 bao.năm bỏ tháng - Không phát dị ứng Gia đình: - Vợ khơng mắc HIV 2 Khám bệnh a, Toàn thân Bệnh nhân tỉnh,... 8 Chẩn đoán xác định: Viêm gan thuốc – hạ natri /HIV – Lao hạch Hướng điều trị - Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng hội: co - trimoxazole - Bổ sung Natri - Xét tiếp tục điều trị lao HIV