Bệnh án truyền nhiễm I. Hành chính 1. Họ và tên: VÕ THỊ … 2. Giới tính: Nữ 3. Tuổi: 54 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Nông dân 6. Địa chỉ: xã Kỳ Tiến, huyện Kỳ Anh, tỉnh Hà Tĩnh 7. Liên hệ: con Lê Công V.. – 0973 876 … 8. Thời gian vào viện: 07 giờ 55 phút ngày 12092018 9. Thời gian làm bệnh án: 09h 12092018 II. Chuyên môn 1. Hỏi bệnh a. Lý do vào viện: Vàng da, mệt mỏi b. Bệnh sử Cách vào viện 15 ngày, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, vàng da, vàng mắt tăng dần, nước tiểu sẫm màu, không sốt, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng, không xuất huyết dưới da => vào bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh được chẩn đoán đợt cấp viêm gan B mạn, điều trị truyền dịch, hỗ trợ gan 10 ngày các triệu chứng không giảm, xét nghiệm HBV DNA 4,98 x 107 copiesmL => chuyển khoa Truyền nhiễm khám trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn kém. Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng. Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng. c. Tiền sử: Bản thân: Ung thư vú phát hiện năm 2016, đã điều trị xạ trị, hóa trị, hiện tại theo dõi 3 thánglần tại bệnh viện K. Chưa từng truyền máu, không sử dụng thuốc đông y, thuốc lá Chưa từng phát hiện viêm gan vi rút Không phát hiện dị ứng. Gần đây không đi xa khỏi nơi ở. Gia đình: Không phát hiện bệnh lý liên quan. 2. Khám bệnh a. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, cân nặng 50 kg, chiều cao 158cm, BMI: 20,03 kgm2 Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng Không phù, không xuất huyết dưới da Lông, tóc, móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 78 lầnphút Huyết áp 11070mmHg Nhiệt độ 37,1oC Nhịp thở 18 lầnphút b. Bộ phận • Tiêu hoá Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường. Không có phản ứng thành bụng Không có cảm ứng phúc mạc Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính. Điểm đau túi mật ấn không đau Gõ trong. • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường. Rung thanh đều hai bên RRPN đều hai bên, không rale. • Tim mạch: Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên. • Thận – tiết niệu: Chạm thận () Bập bềnh thận () Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau. Không có cầu bàng quang Nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt tiểu dắt. • Thần kinh: Glasgow 15 điểm Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não • Cơ xương khớp: Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp. Cơ lực bình thường 55 • Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. 3. Tóm tắt Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, tiền sử ung thư vú 2 năm vào viện vì vàng da, vàng mắt, bệnh diễn biến 15 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Tỉnh, ăn kém, Hội chứng suy tế bào gan (+): da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng, ăn kém. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (): không tuần hoàn bàng hệ, gan, lách không to. Hội chứng nhiễm trùng (): không sốt, lưỡi sạch. 4. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan cấpUng thư vú đã xạ trị, hóa chất 5. Xét nghiệm đã có: Xét nghiệm tại bệnh viện tỉnh Hà Tĩnh: AST 1400UL; ALT 1271 UL; HBVDNA 4,98 x 107 Ngày 1209: Công thức máu: RBC 4,02 TL; Hemoglobin 127 gL; Hematocrit 0,385LL; MCV 95,8 fL; MCH 31,6pg; MCHC 330 gL PLT 93 GL; WBC 5,45GL; %NEUT 62,1 Đông máu cơ bản: PT (s) 18,6; PT(%) 44,3; PT – INR 1,71; APTT (s) 35,5 APTT (Bệnhchứng) 1,34 Định lượng Fibrinogen 2,7 gL Sinh hóa máu: Bilirubin TP 452,9 µmolL ; Albumin 35,4 gL; AST 1027 UL; ALT 899 UL; Amoniac (NH3) 54,8 µmolL Vi sinh miễn dịch: HAV IgM Âm tính HBc IgM Dương tính HBeAb Âm tính HBc total Dương tính HCV Ab Âm tính HBeAg Dương tính HBsAg Dương tính Xét nghiệm nước tiểu: Bilirubin 3mgdL; Urobilinogen 4mgdL; hồng cầu: âm tính. Siêu âm ổ bụng: bình thường 8. Chẩn đoán xác định: Viêm gan B cấp ung thư vú đã xạ trị, hóa trị 9. Hướng điều trị Nghỉ ngơi Hạn chế chất béo, rượu bia Dùng thuốc bổ gan Thuốc kháng vi rút đường uống.
Trang 1Bệnh án truyền nhiễm
I Hành chính
1 Họ và tên: VÕ THỊ …
2 Giới tính: Nữ
3 Tuổi: 54
4 Dân tộc: Kinh
5 Nghề nghiệp: Nông dân
6 Địa chỉ: xã Kỳ Tiến, huyện Kỳ Anh, tỉnh Hà Tĩnh
7 Liên hệ: con Lê Công V – 0973 876 …
8 Thời gian vào viện: 07 giờ 55 phút ngày 12/09/2018
9 Thời gian làm bệnh án: 09h 12/09/2018
II Chuyên môn
1 Hỏi bệnh
a Lý do vào viện: Vàng da, mệt mỏi
b Bệnh sử
Cách vào viện 15 ngày, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, vàng da, vàng mắt tăng dần, nước tiểu sẫm màu, không sốt, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng, không xuất huyết dưới da => vào bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh được chẩn đoán đợt cấp viêm gan B mạn, điều trị truyền dịch, hỗ trợ gan 10 ngày các triệu chứng không giảm, xét nghiệm HBV DNA 4,98 x 107 copies/mL => chuyển khoa Truyền nhiễm khám trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn kém
- Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng
- Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng
c Tiền sử:
Bản thân:
- Ung thư vú phát hiện năm 2016, đã điều trị xạ trị, hóa trị, hiện tại theo dõi 3 tháng/lần tại bệnh viện K
- Chưa từng truyền máu, không sử dụng thuốc đông y, thuốc lá
Trang 2- Chưa từng phát hiện viêm gan vi rút
- Không phát hiện dị ứng
- Gần đây không đi xa khỏi nơi ở
Gia đình:
- Không phát hiện bệnh lý liên quan
2 Khám bệnh
a Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, cân nặng 50 kg, chiều cao 158cm, BMI: 20,03 kg/m2
- Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông, tóc, móng bình thường
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 78 lần/phút
Huyết áp 110/70mmHg
Nhiệt độ 37,1oC
Nhịp thở 18 lần/phút
b Bộ phận
Tiêu hoá
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường
- Không có phản ứng thành bụng
- Không có cảm ứng phúc mạc
- Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính
- Điểm đau túi mật ấn không đau
- Gõ trong
Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
Trang 3- Rung thanh đều hai bên
- RRPN đều hai bên, không rale
Tim mạch:
- Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu
- Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên
Thận – tiết niệu:
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau
- Không có cầu bàng quang
- Nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt tiểu dắt
Thần kinh:
- Glasgow 15 điểm
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Không có hội chứng màng não
Cơ xương khớp:
- Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp
- Cơ lực bình thường 5/5
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
3 Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, tiền sử ung thư vú 2 năm vào viện vì vàng da, vàng mắt, bệnh diễn biến 15 ngày Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Tỉnh, ăn kém,
Hội chứng suy tế bào gan (+): da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng, ăn kém
Trang 4Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-): không tuần hoàn bàng hệ, gan, lách không to
Hội chứng nhiễm trùng (-): không sốt, lưỡi sạch
4 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan cấp/Ung thư vú đã xạ trị, hóa chất
5 Xét nghiệm đã có:
Xét nghiệm tại bệnh viện tỉnh Hà Tĩnh:
AST 1400U/L; ALT 1271 U/L; HBV-DNA 4,98 x 107
Ngày 12/09:
Công thức máu:
RBC 4,02 T/L; Hemoglobin 127 g/L; Hematocrit 0,385L/L;
MCV 95,8 fL; MCH 31,6pg; MCHC 330 g/L
PLT 93 G/L; WBC 5,45G/L; %NEUT 62,1
Đông máu cơ bản:
PT (s) 18,6; PT(%) 44,3; PT – INR 1,71;
APTT (s) 35,5 APTT (Bệnh/chứng) 1,34
Định lượng Fibrinogen 2,7 g/L
Sinh hóa máu:
Bilirubin TP 452,9 µmol/L ; Albumin 35,4 g/L;
AST 1027 U/L; ALT 899 U/L;
Amoniac (NH3) 54,8 µmol/L
Vi sinh miễn dịch:
Xét nghiệm nước tiểu: Bilirubin 3mg/dL; Urobilinogen 4mg/dL; hồng cầu: âm tính Siêu âm ổ bụng: bình thường
8 Chẩn đoán xác định: Viêm gan B cấp /ung thư vú đã xạ trị, hóa trị
Trang 59 Hướng điều trị
- Nghỉ ngơi
- Hạn chế chất béo, rượu bia
- Dùng thuốc bổ gan
- Thuốc kháng vi rút đường uống