BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. Hành chính 1. Họ và tên: PHẠM THỊ xxx 2. Giới tính: nữ 3. Tuổi: 27 4. Nghề nghiệp: nội trợ 5. Địa chỉ: xxx Thanh Hóa 6. Địa chỉ liên lạc: Phạm Văn xxx (chồng) SĐT: xxx 7. Ngày vào viện: 05092018 8. Ngày làm bệnh án: 07092018 II. Chuyên môn 1) Lý do vào viện: Vàng da, vàng mắt 2) Bệnh sử: Cách vào viện 3 tuần bệnh nhân xuất hiện vàng da, vàng mắt tăng dần, mệt mỏi, ăn kém, BN không sốt, không phù, đi tiểu nước tiểu vàng sẫm, đại tiện bình thường vào bệnh viện tỉnh Thanh Hóa điều trị 2 ngày không đỡ chuyển BV Bạch Mai. Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều, không sốt (t: 36,7℃) Da, củng mạc mắt vàng Bụng chướng nhẹ, gõ đục vùng thấp Không phù, không xuất huyết dưới da Tim đều, phổi không rale Đại – tiểu tiện bình thường 3) Tiền sử: • Bản thân Viêm gan B phát hiện 2012, không điều trị Không có tiền sử dị ứng thuốc • Gia đình: Bố và mẹ mắc viêm gan B 4) Dịch tễ Không có bệnh lưu hành tại địa phương sinh sống 5) Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều Dấu hiệu sinh tồn: Da, củng mạc mắt vàng Mạch: 92lphút Thể trạng trung bình: BMI: 20,48 Nhiệt độ: 36,7℃ Không phù, không xuất huyết dưới da HA: 12080 mmHg Tuyến giáp không to Nhịp thở: 18chu kỳphút Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Khám bộ phận a) Kham tiêu hóa Bụng mềm chướng nhẹ, gõ đục vùng thấp Không có sẹo hoặc u cục bất thường Không có điểm đau khu trú Không có tuần hoàn bàng hệ Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc () Gan – lách không sờ thấy b) Khám tuần hoàn Tim đều, f = 95 nhịpphút Mỏm tim ở khe liên sườn V đường trung đòn T Tiếng T1 T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lý Mạch ngoại vi đều, rõ c) Khám hô hấp Lồng ngực 2 bên cân đối Nhịp thở: 28lphút Phổi không rale Rì rào phế nang rõ Không co kéo cơ hô hấp d) Khám thận – tiết niệu BN đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng sẫm, số lượng không rõ Thận không to Không có cầu bàng quang e) Khám cơ xương khớp Vận động bình thường Không biến dạng chi Cơ không teo f) Khám thần kinh: Không liệt Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não: () g) Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường. 6) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 27 tuổi, tiền sử viêm gan B phát hiện (2012) không điều trị thường xuyên, vào viện vì da và củng mạc mắt vàng bệnh diễn biến 3 tuần, hiện tại ngày thứ 3. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau: Không có hội chứng nhiễm trùng: không sốt (t: 36,7 oC), môi không khô lưỡi không bẩn Không có hội chứng thiếu máu BN tỉnh, mệt nhiều Da, củng mạc mắt vàng Bụng chướng nhẹ, gõ đục vùng thấp Không có tuần hoàn bàng hệ Không phù, không XHDD Không có sao mạch 7) Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan B 8) Cận lâm sàng đã có Công thức máu: RBC: 4.4GL HGB: 100gL HCT: 0.315LL PLT: 150LL WBC: 7.71GL Sinh hóa: Ure: 1.6mmolL Creatinin: 49µmolL Glucose: 10.6mmolL Bilirubin TP: 358,7µmol Bilirubin TT: 389,2µmol GOT:772UL GPT: 819UL Amoniac: 45.2µmolL Đông máu: PT(s): 24.3s PT%: 40% PTINR: 1.74 Điện giải đồ: Na: 137mmolL K: 3,5mmolL Cl: 100mmolL Siêu âm ổ bụng: Kết luận: Dày thành túi mật. Ít dịch ổ bụng 9) Chẩn đoán phân biệt: Tắc mật Thiếu máu tan máu Ung thư gan 10) Chẩn đoán xác định: Viêm gan B nặng 11) Hướng điề trị Nghỉ ngơi đầy đủ, hạn chế vận động nặng Chế độ ăn đầy đủ calo và Vitamin Không sử dụng chất kích thích: thuốc lá, rược bia… Thuốc: • Thuốc kháng Virus • Vitamin B,C,K và acid folic • Điều trị các triệu chứng kèm theo
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I Hành Họ tên: PHẠM THỊ xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: xxx Thanh Hóa Địa liên lạc: Phạm Văn xxx (chồng) SĐT: xxx Ngày vào viện: 05/09/2018 Ngày làm bệnh án: 07/09/2018 II Chuyên môn 1) Lý vào viện: Vàng da, vàng mắt 2) Bệnh sử: Cách vào viện tuần bệnh nhân xuất vàng da, vàng mắt tăng dần, mệt mỏi, ăn kém, BN không sốt, không phù, tiểu nước tiểu vàng sẫm, đại tiện bình thường vào bệnh viện tỉnh Thanh Hóa điều trị ngày không đỡ chuyển BV Bạch Mai Tình trạng lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều, không sốt (t: 36,7℃) Da, củng mạc mắt vàng Bụng chướng nhẹ, gõ đục vùng thấp Không phù, không xuất huyết da Tim đều, phổi không rale Đại – tiểu tiện bình thường 3) Tiền sử: Bản thân - Viêm gan B phát 2012, không điều trị - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Gia đình: Bố mẹ mắc viêm gan B 4) Dịch tễ - Khơng có bệnh lưu hành địa phương sinh sống 5) Khám bệnh Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều Dấu hiệu sinh tồn: - Da, củng mạc mắt vàng Mạch: 92l/phút - Thể trạng trung bình: BMI: 20,48 Nhiệt độ: 36,7℃ - Khơng phù, không xuất huyết da H/A: 120/80 mmHg - Tuyến giáp không to Nhịp thở: 18chu kỳ/phút - Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận a) Kham tiêu hóa - Bụng mềm chướng nhẹ, gõ đục vùng thấp - Khơng có sẹo u cục bất thường - Khơng có điểm đau khu trú - Khơng có tuần hoàn bàng hệ - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Gan – lách không sờ thấy b) - Khám tuần hoàn Tim đều, f = 95 nhịp/phút Mỏm tim khe liên sườn V đường trung đòn T Tiếng T1 - T2 rõ Khơng có tiếng tim bệnh lý Mạch ngoại vi đều, rõ c) d) e) f) - Khám hô hấp Lồng ngực bên cân đối Nhịp thở: 28l/phút Phổi không rale Rì rào phế nang rõ Khơng co kéo hơ hấp Khám thận – tiết niệu BN tiểu bình thường, nước tiểu vàng sẫm, số lượng không rõ Thận khơng to Khơng có cầu bàng quang Khám xương khớp Vận động bình thường Khơng biến dạng chi Cơ khơng teo Khám thần kinh: Khơng liệt Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não: (-) g) Khám quan khác: chưa phát bất thường 6) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 27 tuổi, tiền sử viêm gan B phát (2012) khơng điều trị thường xun, vào viện da củng mạc mắt vàng bệnh diễn biến tuần, ngày thứ Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Không có hội chứng nhiễm trùng: khơng sốt (t: 36,7 oC), mơi khơng khơ lưỡi khơng bẩn - Khơng có hội chứng thiếu máu - BN tỉnh, mệt nhiều - Da, củng mạc mắt vàng - Bụng chướng nhẹ, gõ đục vùng thấp - Khơng có tuần hồn bàng hệ - Khơng phù, khơng XHDD - Khơng có mạch 7) Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan B 8) Cận lâm sàng có - Cơng thức máu: RBC: 4.4G/L HGB: 100g/L HCT: 0.315L/L PLT: 150L/L WBC: 7.71G/L Sinh hóa: Ure: 1.6mmol/L Creatinin: 49µmol/L Glucose: 10.6mmol/L Bilirubin TP: 358,7µmol/ Bilirubin TT: 389,2µmol/ GOT:772U/L GPT: 819U/L Amoniac: 45.2µmol/L Đơng máu: PT(s): 24.3s PT%: 40% PT-INR: 1.74 - Điện giải đồ: Na: 137mmol/L K: 3,5mmol/L - Siêu âm ổ bụng: Kết luận: Dày thành túi mật Ít dịch ổ bụng 9) Chẩn đốn phân biệt: - Tắc mật Cl: 100mmol/L - Thiếu máu tan máu - Ung thư gan 10) Chẩn đoán xác định: Viêm gan B nặng 11) Hướng điề trị - Nghỉ ngơi đầy đủ, hạn chế vận động nặng - Chế độ ăn đầy đủ calo Vitamin - Không sử dụng chất kích thích: thuốc lá, rược bia… - Thuốc: Thuốc kháng Virus Vitamin B,C,K acid folic Điều trị triệu chứng kèm theo ... chưa phát b t thường 6) Tóm tắt b nh án B nh nhân nữ 27 tuổi, tiền sử viêm gan B phát (2012) khơng điều trị thường xun, vào viện da củng mạc mắt vàng b nh diễn biến tuần, ngày thứ Qua hỏi b nh thăm... có tuần hồn b ng hệ - Khơng phù, khơng XHDD - Khơng có mạch 7) Chẩn đoán sơ b : Viêm gan B 8) Cận lâm sàng có - Cơng thức máu: RBC: 4.4G/L HGB: 100g/L HCT: 0.315L/L PLT: 150L/L WBC: 7.71G/L Sinh... 3,5mmol/L - Siêu âm ổ b ng: Kết luận: Dày thành túi mật Ít dịch ổ b ng 9) Chẩn đoán phân biệt: - Tắc mật Cl: 100mmol/L - Thiếu máu tan máu - Ung thư gan 10) Chẩn đoán xác định: Viêm gan B nặng 11) Hướng