bệnh án truyền nhiễm viêm gan b

Bệnh diễn biến 1tháng nay BN đau bụng thượng vị âm ỉ,đau sau ăn,không lan Kèm theo,chán ăn,mệt mỏi,gầy sút 3kgtháng Không sốt Không vàng da,không xuất huyết,không phù Đại tiểu tiện bình thường Không run tay chân,không hồi hộp đánh trống ngực >vào viện Chỉ định điều trị (HBeAg(+)) HBsAg(+)>6th HBVDNA :2,79x107 >105 ALT: 971Ul MBH:viêm gan mạn tính hoại tử mức độ vừa,nặng

HÀNH CHÍNH

 NGUYỄN THỊ x nữ 48t

 Địa chỉ:Bạc Liêu

 Nghề nghiệp:làm ruộng

 Ngày vào viện:6/11/2012(cách đây 6

ngày)

Lý do vào viện

 Đau bụng thượng vị

 Chán ăn

 Mệt mỏi

BỆNH SỬ

 Bệnh diễn biến 1tháng nay

 BN đau bụng thượng vị âm ỉ,đau sau

ăn,không lan

 Kèm theo,chán ăn,mệt mỏi,gầy sút 3kg/tháng

 Không sốt

 Không vàng da,không xuất huyết,không phù

 Đại tiểu tiện bình thường

 Không run tay chân,không hồi hộp đánh

trống ngực ->vào viện

TIỀN SỬ

 Bản thân:chưa phát hiện bệnh bao giờ

 Gia đình:2 con gái mắc viêm gan B và

2 chị gái mắc viêm gan B

KHÁM BỆNH

 Toàn thân

 Tỉnh.M:80l/ph,HA 110/70

 Da niêm mạc hồng,không vàng da

 Không XHDD

 Không phù

 Hạch ngoại vi không sờ thấy

 Tuyến giáp không to

KHÁM BỆNH

 Khám bụng

 Bụng mềm

 Không có tuần hoàn bàng hệ

 không có điểm đau

 Gan lách không sờ thấy

 Gõ trong

 Cq khác không phát hiện gì đặc biệt

TÓM TẮT BỆNH ÁN

 BN nữ,48 tuổi,vv vì đau thượng vị,chán

ăn,mệt mỏi.Bệnh db1 tháng.Qua thăm khám,hỏi bệnh phát hiện:

 Ăn kém,mệt mỏi,gầy sút cân(3kg/tháng)

 Đau thượng vị:âm ỉ,sau ăn,không lan

 HC suy tế bào gan (-),HC TALTMC (-)

 Gan lách không sờ thấy

TS:chưa phát hiện viêm gan B bao giờ

2con gái và 2 chị gái mắc viêm gan B

Chẩn đoán sơ bộ

 Theo dõi viêm gan B mạn tính chưa

loại trừ viêm gan B cấp

Cận lâm sàng đề nghị

 markers viêm gan:HBsAg,HBV-DNA,anti HBc

IgM,IgG

 Men gan:ALT,AST

 Chức năng gan:PT,Albumin,Bilirubin

 Sinh thiết gan:??

 Chẩn đoán đồng nhiễm

HDV,HCV,HAV,HEV,HIV:anti HDV,anti

HCV,HAV IgM,anti HEV,anti HIV

 Chẩn đoán biến chứng:siêu âm bụng,AFP

CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

 Marque viêm gan B:

 HBsAg(+)

 HBV-DNA :2,79 x10^7 copie/ml

 HbeAg (+)

 ALT:971 U/l

 AST:1239 U/l

 Xét nghiệm chức năng gan:bình thường

 Siêu âm bụng:bình thường

 AFP:13,04 ng/ml

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Viêm gan B mạn tính???

 Viêm gan B cấp tính???

ĐIỀU TRỊ

 Chỉ định điều trị (HBeAg(+))

-HBsAg(+)>6th

-HBV-DNA :2,79x10^7 >10^5

-ALT: 971U/l

-MBH:viêm gan mạn tính hoại tử mức độ

vừa,nặng

THEO DÕI

TIÊN LƯỢNG