BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. Hành chính 1. Họ và tên: ĐOÀN VĂN xxx 2. Tuổi: 43 tuổi 3. Giới tính: Nam 4. Nghề nghiệp: Thợ xây Dân tộc: Kinh. 5. Địa chỉ: xxx – Ngọc Thanh – Kim Động – Hưng Yên 6. Địa chỉ liên hệ: Vợ Nguyễn Thị xxx – số điện thoại: xxx 7. Ngày vào viện: 10h 1392018 8. Ngày làm bệnh án: 2092018 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: đau khớp háng 2 bên ( P > T), vàng mắt, sốt 2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 tháng bệnh nhân thấy đau nhức âm ỉ vùng bàn chân phải, có sưng đau, không thấy nóng đỏ, sau đó đau lan lên khớp gối phải. Bệnh nhân đi lại khó khăn, ở nhà có tiêm vào vùng khoeo 1 mũi không rõ loại thuốc thì có đỡ. Bệnh nhân không rõ sốt, không ho, không hắt hơi sổ mũi, đại tiểu tiện bình thường, đi khám tại bệnh viện Bạch Mai phát hiện viêm gan B cho đơn về gồm: Dorocadyl 40mg 1 viên chia 2 lầnngày; Nofirom 300mg 1 viênngày. Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân thấy đau nhiều vùng khớp háng 2 bên, bên phải đau nhiều hơn bên trái, không đi lại được, vùng xung quanh khớp háng không thấy sưng đỏ, phát hiện mắt có vàng nhẹ, nước tiểu vàng sẫm, số lượng 1lngày. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, sút 3kg1 tháng, sốt 3839oC, có lúc rét run hoặc sốt nóng, sốt liên tục cả ngày, dùng thuốc hạ sốt cắt sốt được 34h thì sốt lại, đại tiện bình thường, vào bệnh viện tỉnh Hưng Yên điều trị 2 tuần với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Viêm khớp háng 2 bên Xơ gan – Viêm gan B, có xét nghiệm cấy máu ra kết quả là Staphylococcus spp, điều trị không rõ loại thuốc, không đỡ nên chuyển bệnh viện Bạch Mai. Tình trạng lúc vào viện: • Bệnh nhân tỉnh, mệt • Đau khớp háng 2 bên, (P > T), không vận động được • Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt 38oC, môi khô , lưỡi bẩn • Da niêm mạc vàng, củng mạc mắt vàng • Khó thở: nhịp thở 30 lầnphút, SpO2: 88% ( sau khi thở oxy kính là 95%) • Phổi rì rào phế nang giảm 2 đáy phổi, rale nổ rải rác 2 đáy phổi • Tim đều, T1 T2 rõ, chu kì 92 lầnphút, huyết áp 8050 mmHg • Bụng chướng nhẹ, gan lách khó xác định Hiện tại( ngày thứ 7 nằm viện): • Bệnh nhân tỉnh, đỡ mệt • Vẫn đau khớp háng 2 bên(P > T) • Không sốt, không ho, không khó thở • Củng mạc mắt vẫn vàng nhẹ • Đại tiện 4 lầnngày, phân không thành khuôn, vàng không nhầy máu • Nước tiểu vàng trong, số lượng 1,2lngày 3. Tiền sử: Bản thân: • Phát hiện viêm gan B 1 tháng hiện đang điều trị bằng Tenofovir 300mg 1 viênngày • Uống rượu trên 10 năm, số lượng 300500mlngày Gia đình: • Vợ đã xét nghiệm HbsAg âm tính, con vẫn chưa xét nghiệm 4. Dịch tễ: Bản thân: Năm 25 tuổi lên Hà Nội làm thợ xây ở huyện Gia Lâm 5 năm sau đó về quê Từng có quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng thời gian này( 2530 tuổi) Gần đây chưa có đi đâu xa nhà Dịch tễ xung quanh: Chưa phát hiện gì bất thường III. Khám bệnh 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, không sốt Thể trạng gầy, BMI 17,5 kgm2 Da hơi sạm, củng mạc mắt vàng nhẹ Không phù, không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lầnphút Nhiệt độ 37,2oC Huyết áp: 10070 mmHg Nhịp thở 18 lầnphút 2. Tuần hoàn Lồng ngực cân đối, không có u cục, ổ đập bất thường Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái Nhịp tim đều, chu kì 86 lầnphút T1 T2 rõ, không tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi rõ, bắt đều 2 bên 3. Hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không có tiếng rale bệnh lý 4. Bụng Bụng cân đối, không chướng, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm, phản ứng thành bụng âm tính, cảm ứng phúc mạc âm tính Gan lách không sờ thấy 5. Thận – tiết niệu Hố lưng 2 bên không nóng đỏ, Dấu hiệu chạm thận âm tính Không có cầu bàng quang 6. Cơ xương khớp Bệnh nhân hạn chế vận động 2 chân Chân phải không vận động được Chân trái hạn chế vận động xoay trong, xoay ngoài Có dấu hiệu lạo xạo khớp háng khi nâng chân phải lên 7. Thần kinh Bệnh nhân tỉnh Không có dấu hiệu thân kinh khu trú Hội chứng màng não âm tính 8. Các cơ quan khác Chưa phát hiện gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 43 tuổi, tiền sử viêm gan B phát hiện cách đây 1 tháng hiện đang điều trị Tenofovir 300mgngày, uống rượu 10 năm, 300 – 500 mlngày, vào viện vì đau khớp háng 2 bên (P > T), vàng mắt, sốt, bệnh diễn biến 2 tháng nay. Bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên 2 tuần với chẩn đoán: Nhiễm khuẩn huyết Viêm khớp háng Xơ ganViêm gan B, xét nghiệm cấy máu được vi khuẩn Staphylococcus spp, không rõ thuốc điều trị. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện thấy các hội chứng và triệu chứng: Lúc vào viện: Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt 38oC, môi khô, lưỡi bẩn. Hội chứng suy tế bào gan: da niêm mạc vàng, củng mạc mắt vàng, ăn kém, bụng chướng nhẹ Có dấu hiệu suy hô hấp: khó thở, nhịp thở 30 lầnphút, SpO2 88%, nhịp tim 92 lầnphút, huyết áp 8050 mmHg, phổi rale nổ rải rác 2 đáy phổi Hội chứng não gan âm tính Hiện tại: Hội chứng suy tế bào gan vẫn còn: củng mạc mắt vàng nhẹ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không rõ Hội chứng màng não âm tính Hội chứng thiếu máu âm tính Hội chứng nhiễm trùng âm tính Đau, hạn chế vận động khớp háng 2 bên( P > T), không sưng nóng đỏ V. Chẩn đoán sơ bộ Nhiễm khuẩn huyết – viêm khớp háng 2 bên Xơ gan viêm gan B VI. Chẩn đoán phân biệt Các bệnh hệ thống Gút VII. Cận lâm sàng 1. Công thức máu 278 139 RBC(Tl) 3,98 2,8 Hb(gl) 145 100 HCT 40% 28 PLT(Gl) 51 116 WBC(Gl) 17,92 34,94 %NEUT 89,6 87,1 %LYM 5 6,8 %Mono 5,2 5,8 2. Sinh hóa máu 278 139 149 Ure(mmoll) 7,3 12,2 9,0 Creatinin(mmoll) 90 110 69 Glucose(mmoll) 5,9 8,3 7,0 Protein TP(gl) 64,7 Albumin(gl) 25,7 24,4 AST(Ul) 112 131 ALT(Ul) 119 166 CRP.hs(mgdl) 27,561 Na(mmoll) 136 128 132 K(mmoll) 4,4 3,7 3,8 Cl(mmoll) 98 92 100 Bilirubin TP 95,6 Procalcitonin (ngml) 2,16 Lactat(mmoll) 3,03 Amoniac(µmoll) 46,6 GGT(Ul) 642 3. Xét nghiệm khác Tải lượng virus HBV(2782018): 3,42107 IUml; 1,99107 cpml Đông máu cơ bản: PT%: 59 INR: 1,35 APTT( BC): 1,22 Fibrinogen: 3,81gl Định lượng D – Dimer: 4,78mgl Tổng phân tích nước tiểu: BC: 15 tbµl HC: vết (Trace) Cấy máu vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động: âm tính. Nội soi TQDDHTT: giãn tĩnh mạch thực quản độ III, viêm dạ dày, đã thắt các búi tĩnh mạch giãn bằng 3 vòng cao su XQuang ngực thẳng: hình ảnh dày tổ chức kẽ phổi Siêu âm khớp háng phải(P): viêm màng hoạt dịch, dịch khớp háng P, hạch vùng bẹn phải. Siêu âm tim: bình thường Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện gì bất thường VIII. Chẩn đoán xác định Nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus spp – viêm khớp háng 2 bên Xơ gan – Viêm gan B IX. Điều trị 1. Điều trị triệu chứng Kháng sinh Dùng kết hợp điều trị cả vi khuẩn gram () và gram (+) do không rõ đường vào Dùng Vancomycin theo kết quả cấy máu từ tuyến tỉnh là Staphylococcus spp, liều 2gngày chia 3 lần ở người lớn, Kết hợp với nhóm quinolon thế hệ 2 như Ciprofloxacin, liều 500mgngày chia 2 lần Thuốc giảm đau, hạ sốt Dùng Paracetamol đơn thuần hay kết hợp, có thể dùng nhóm NSAIDS nhưng phải kết hợp với thuốc bảo vệ niêm mạc da dày tránh tác dụng phụ gây xuất huyết dạ dày. 2. Điều trị hỗ trợ Truyền Albumin khi Albumin giảm dưới 25gl Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: Morihepamin Chế độ ăn: hạn chế rượu bia hết mức có thể, tránh ăn nhiềm thức ăn giàu đạm động vật, nên ăn thức ăn chứa chất béo chưa bảo hòa, ăn đủ đạm, nên ăn thức ăn chứa đạm thực vật, cung cấp acid amin phân nhánh Vệ sinh hằng ngày X. Tiên lượng
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I Hành Họ tên: ĐỒN VĂN xxx Tuổi: 43 tuổi Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Thợ xây Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx – Ngọc Thanh – Kim Động – Hưng Yên Địa liên hệ: Vợ Nguyễn Thị xxx – số điện thoại: xxx Ngày vào viện: 10h 13/9/2018 Ngày làm bệnh án: 20/9/2018 II Chuyên môn Lý vào viện: đau khớp háng bên ( P > T), vàng mắt, sốt Bệnh sử: Cách vào viện tháng bệnh nhân thấy đau nhức âm ỉ vùng bàn chân phải, có sưng đau, khơng thấy nóng đỏ, sau đau lan lên khớp gối phải Bệnh nhân lại khó khăn, nhà có tiêm vào vùng khoeo mũi khơng rõ loại thuốc có đỡ Bệnh nhân khơng rõ sốt, không ho, không hắt sổ mũi, đại tiểu tiện bình thường, khám bệnh viện Bạch Mai phát viêm gan B cho đơn gồm: Dorocadyl 40mg viên chia lần/ngày; Nofirom 300mg viên/ngày Cách vào viện tháng bệnh nhân thấy đau nhiều vùng khớp háng bên, bên phải đau nhiều bên trái, không lại được, vùng xung quanh khớp háng khơng thấy sưng đỏ, phát mắt có vàng nhẹ, nước tiểu vàng sẫm, số lượng 1l/ngày Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, sút 3kg/1 tháng, sốt 38-39oC, có lúc rét run sốt nóng, sốt liên tục ngày, dùng thuốc hạ sốt cắt sốt 3-4h sốt lại, đại tiện bình thường, vào bệnh viện tỉnh Hưng Yên điều trị tuần với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết/ Viêm khớp háng bên/ Xơ gan – Viêm gan B, có xét nghiệm cấy máu kết Staphylococcus spp, điều trị không rõ loại thuốc, khơng đỡ nên chuyển bệnh viện Bạch Mai - Tình trạng lúc vào viện: • Bệnh nhân tỉnh, mệt • Đau khớp háng bên, (P > T), không vận động • Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt 38oC, mơi khơ , lưỡi bẩn • Da niêm mạc vàng, củng mạc mắt vàng • Khó thở: nhịp thở 30 lần/phút, SpO2: 88% ( sau thở oxy kính 95%) • Phổi rì rào phế nang giảm đáy phổi, rale nổ rải rác đáy phổi • Tim đều, T1 T2 rõ, chu kì 92 lần/phút, huyết áp 80/50 mmHg • Bụng chướng nhẹ, gan lách khó xác định - Hiện tại( ngày thứ nằm viện): • Bệnh nhân tỉnh, đỡ mệt • Vẫn đau khớp háng bên(P > T) • Khơng sốt, khơng ho, khơng khó thở • Củng mạc mắt vàng nhẹ • Đại tiện lần/ngày, phân không thành khuôn, vàng không nhầy máu • Nước tiểu vàng trong, số lượng 1,2l/ngày Tiền sử: - Bản thân: • Phát viêm gan B tháng điều trị Tenofovir 300mg viên/ngày • Uống rượu 10 năm, số lượng 300-500ml/ngày - Gia đình: • Vợ xét nghiệm HbsAg âm tính, chưa xét nghiệm Dịch tễ: Bản thân: - Năm 25 tuổi lên Hà Nội làm thợ xây huyện Gia Lâm năm sau q - Từng có quan hệ tình dục khơng an tồn khoảng thời gian này( 25-30 tuổi) - Gần chưa có đâu xa nhà Dịch tễ xung quanh: Chưa phát bất thường III Khám bệnh Khám tồn thân Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt Thể trạng gầy, BMI 17,5 kg/m2 Da sạm, củng mạc mắt vàng nhẹ Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 100/70 mmHg Nhiệt độ 37,2oC Nhịp thở 18 lần/phút Tuần hồn Lồng ngực cân đối, khơng có u cục, ổ đập bất thường Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn trái Nhịp tim đều, chu kì 86 lần/phút T1 T2 rõ, khơng tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi rõ, bắt bên Hơ hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ bên, khơng có tiếng rale bệnh lý Bụng Bụng cân đối, không chướng, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ Bụng mềm, phản ứng thành bụng âm tính, cảm ứng phúc mạc âm tính Gan lách khơng sờ thấy Thận – tiết niệu Hố lưng bên không nóng đỏ, Dấu hiệu chạm thận âm tính Khơng có cầu bàng quang Cơ xương khớp Bệnh nhân hạn chế vận động chân Chân phải không vận động Chân trái hạn chế vận động xoay trong, xoay ngồi Có dấu hiệu lạo xạo khớp háng nâng chân phải lên Thần kinh Bệnh nhân tỉnh Không có dấu hiệu thân kinh khu trú Hội chứng màng não âm tính Các quan khác Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 43 tuổi, tiền sử viêm gan B phát cách tháng điều trị Tenofovir 300mg/ngày, uống rượu 10 năm, 300 – 500 ml/ngày, vào viện đau khớp háng bên (P > T), vàng mắt, sốt, bệnh diễn biến tháng Bệnh nhân vào điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên tuần với chẩn đoán: Nhiễm khuẩn huyết / Viêm khớp háng / Xơ gan-Viêm gan B, xét nghiệm cấy máu vi khuẩn Staphylococcus spp, không rõ thuốc điều trị Qua hỏi bệnh thăm khám phát thấy hội chứng triệu chứng: Lúc vào viện: - Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt 38oC, môi khô, lưỡi bẩn - Hội chứng suy tế bào gan: da niêm mạc vàng, củng mạc mắt vàng, ăn kém, bụng chướng nhẹ - Có dấu hiệu suy hơ hấp: khó thở, nhịp thở 30 lần/phút, SpO2 88%, nhịp tim 92 lần/phút, huyết áp 80/50 mmHg, phổi rale nổ rải rác đáy phổi - Hội chứng não gan âm tính Hiện tại: - Hội chứng suy tế bào gan còn: củng mạc mắt vàng nhẹ - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không rõ - Hội chứng màng não âm tính - Hội chứng thiếu máu âm tính - Hội chứng nhiễm trùng âm tính - Đau, hạn chế vận động khớp háng bên( P > T), khơng sưng nóng đỏ V VI Chẩn đoán sơ Nhiễm khuẩn huyết – viêm khớp háng bên / Xơ gan - viêm gan B Chẩn đoán phân biệt - Các bệnh hệ thống - Gút VII Cận lâm sàng Công thức máu 27/8 RBC(T/l) 3,98 Hb(g/l) 145 HCT 40% PLT(G/l) 51 WBC(G/l) 17,92 %NEUT 89,6 %LYM %Mono 5,2 13/9 2,8 100 28 116 34,94 87,1 6,8 5,8 Sinh hóa máu 27/8 Ure(mmol/l) 7,3 Creatinin(mmol/l) 90 Glucose(mmol/l) 5,9 Protein TP(g/l) 64,7 Albumin(g/l) 25,7 AST(U/l) 112 ALT(U/l) 119 CRP.hs(mg/dl) 27,561 Na(mmol/l) 136 K(mmol/l) 4,4 Cl(mmol/l) 98 Bilirubin TP Pro-calcitonin (ng/ml) Lactat(mmol/l) Amoniac(µmol/l) GGT(U/l) 13/9 12,2 110 8,3 14/9 9,0 69 7,0 24,4 131 166 128 3,7 92 132 3,8 100 95,6 2,16 3,03 46,6 642 Xét nghiệm khác - Tải lượng virus HBV(27/8/2018): 3,42*107 IU/ml; 1,99*107 cp/ml - Đông máu bản: PT%: 59 INR: 1,35 APTT( B/C): 1,22 - Fibrinogen: 3,81g/l Định lượng D – Dimer: 4,78mg/l Tổng phân tích nước tiểu: BC: 15 tb/µl HC: vết (Trace) Cấy máu - vi khuẩn nuôi cấy định danh hệ thống tự động: âm tính Nội soi TQ-DD-HTT: giãn tĩnh mạch thực quản độ III, viêm dày, thắt búi tĩnh mạch giãn vòng cao su X-Quang ngực thẳng: hình ảnh dày tổ chức kẽ phổi Siêu âm khớp háng phải(P): viêm màng hoạt dịch, dịch khớp háng P, hạch vùng bẹn phải Siêu âm tim: bình thường Siêu âm ổ bụng: chưa phát bất thường VIII Chẩn đoán xác định Nhiễm khuẩn huyết Staphylococcus spp – viêm khớp háng bên/ Xơ gan – Viêm gan B IX Điều trị Điều trị triệu chứng - Kháng sinh Dùng kết hợp điều trị vi khuẩn gram (-) gram (+) không rõ đường vào Dùng Vancomycin theo kết cấy máu từ tuyến tỉnh Staphylococcus spp, liều 2g/ngày chia lần người lớn, Kết hợp với nhóm quinolon hệ Ciprofloxacin, liều 500mg/ngày chia lần - Thuốc giảm đau, hạ sốt Dùng Paracetamol đơn hay kết hợp, dùng nhóm NSAIDS phải kết hợp với thuốc bảo vệ niêm mạc da dày tránh tác dụng phụ gây xuất huyết dày Điều trị hỗ trợ - Truyền Albumin Albumin giảm 25g/l - Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: Morihepamin - Chế độ ăn: hạn chế rượu bia hết mức có thể, tránh ăn nhiềm thức ăn giàu đạm động vật, nên ăn thức ăn chứa chất béo chưa bảo hòa, ăn đủ đạm, nên ăn thức ăn chứa đạm thực vật, cung cấp acid amin phân nhánh - Vệ sinh ngày X Tiên lượng ... bệnh diễn biến tháng Bệnh nhân vào điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên tuần với chẩn đoán: Nhiễm khuẩn huyết / Viêm khớp háng / Xơ gan-Viêm gan B, xét nghiệm cấy máu vi khuẩn Staphylococcus... nhiễm trùng âm tính - Đau, hạn chế vận động khớp háng bên( P > T), khơng sưng nóng đỏ V VI Chẩn đốn sơ Nhiễm khuẩn huyết – viêm khớp háng bên / Xơ gan - viêm gan B Chẩn đoán phân biệt - Các bệnh. .. tắt bệnh án Bệnh nhân nam 43 tuổi, tiền sử viêm gan B phát cách tháng điều trị Tenofovir 300mg/ngày, uống rượu 10 năm, 300 – 500 ml/ngày, vào viện đau khớp háng bên (P > T), vàng mắt, sốt, bệnh