BỆNH SỬ Ngày 1-2: Bệnh nhân sốt cao không rõ nhiệt độ ở nhà mẹ bé không cặp nhiệt độ sốt liên tục, không lạnh run, lúc ngủ bé không giật mình, từ lúc sốt bé bú kém, giảm hoạt động chơi
Trang 1BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I HÀNH CHÍNH
Họ tên: LƯƠNG NGUYÊN KHÔI
Tuổi: 10 tháng tuổi
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Nhỏ
Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, Thành Phố Hồ Chí Minh
Ngày giờ vào viện: 9/6/2016
II LÝ DO NHẬP VIỆN
Sốt (bệnh ngày thứ 2)
III BỆNH SỬ
Ngày 1-2: Bệnh nhân sốt cao không rõ nhiệt độ (ở nhà mẹ bé không cặp nhiệt độ) sốt liên tục, không lạnh run, lúc ngủ bé không giật mình,
từ lúc sốt bé bú kém, giảm hoạt động chơi, thường xuyên quấy khóc, không ho, không khó thở, bé đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, sệt Mẹ bé có mua thuốc hạ sốt ở thuốc tây cho uống nhưng không giảm, nên cho bé tới khám và nhập viện Bệnh Nhiệt Đới
IV TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
Sinh hiệu:
o Mạch: 120 lần/phút
o Nhiệt độ: 39.4 độ C
o Huyết áp: 110/60 mmHg
o Nhịp thở: 28 lần/phút
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Tim đều rõ tần số 120 lần/phút
Phổi trong không rales
Bụng mềm
Họng loét đỏ, có vài sang thương vùng niêm mạc của môi.
Sang thương vùng lòng bàn tay, lòng bàn chân ít
V TIỀN CĂN
Bản thân:
o Con 1, PARA: 1001, sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3.1kg
o Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng
Gia đình:
o Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Trang 2 Dịch tễ
o Bệnh nhân sinh ra và đang sinh sống tại Huyện Nhà Bè, TP.HCM
o Đang đi nhà trẻ (tiếp xúc 2-3 trẻ, nhưng chưa ghi nhận bé nào bị bệnh tương tự bé)
o Bệnh đang lưu hành: chưa rõ
VI THĂM KHÁM (Lúc 16h ngày 9/6/2016)
Sinh hiệu:
o Mạch: 100 lần/phút
o Nhiệt độ: 39độ C
o Huyết áp: 110/60 mmHg
o Nhịp thở: 26 lần/phút
Cân năng 8.1 kg, chiều cao: 71 cm
Vòng ngực: 44 cm
Vòng đầu: 45 cm
Toàn thân:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
o Da niêm hồng, rãi rác vài sang thương dạng mụn nước, sẩn trên nền
hồng ban tại vị trí lòng bàn tay, lòng bàn chân không phù, không
nốt xuất hiện tự nhiên
o Tuyến giáp không to
o Hạch ngoại vi không sờ chạm
o T1, T2 đều rõ, tần số 100 lần/phút
o Không ổ đập bất thường, không âm thổi bệnh lý
o Mạch tứ chi mềm mại, nãy đều, rõ
Hệ tiêu hóa:
o Bệnh nhân bú kém (trước lúc bệnh bé bú tốt), đi cầu phân vàng sệt
o Bụng mềm
o Gan lách không sờ chạm
Hệ thần kinh:
o Cổ mềm
o Không dấu thần kinh khu trú
Hệ hô hấp:
o Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không co kéo cơ hô hấp phụ
o Không ho, không khó thở
o Phổi rì rào phế nang êm dịu, không nghe rales, gõ trong 2 phế trường
Trang 3 Tiết niệu:
o Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
o Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản
o Rung thận (-), chạm thận(-)
Hệ cơ xương khớp:
o Ko yếu liệt chi
o Không biến dạng
o Không giới hạn vận động
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
VII TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 10 tháng tuổi, nhập viện với lý do sốt, bệnh ngày thứ hai Qua thăm khám ghi nhận được các vấn đề sau:
o Sốt đột ngột, liên tục, kéo dài 2 ngày
o Mệt mỏi, bú kém
o Loét họng
o các mụn nước, sẩn trên nền hồng ban rãi rác vùng bàn tay, bàn chân
VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Tay chân miệng độ 2a, chưa ghi nhân các biến chứng
IX CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm loét miệng (áp - tơ)
Thủy đậu
X ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
Các cận lâm sàng thường quy
CLS chẩn đoán RT-PCR tìm virus Enterovirus EV71
XI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG (có hiện tại)
CTM :
o WBC: 20.2 K/uL tăng
o NEU: 12.9 k/uL tăng
o HGB: 11,9 g/dl ↓
o HCT: 36,6%
o PLT: 160 K/ul ↓
o Kí sinh trùng SR (-)
XII BIỆN LUẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Trên lâm sàng bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng, sốt liên tục kéo dài 2 ngày, kèm theo mệt mỏi, bú kém, bắt đầu xuất hiện các sang thương da dạng mụn nước trên nền hồng ban rãi rác vùng 2 bàn tay, 2 bàn chân Có loét miệng, trên nền bệnh nhân nhỏ tuổi (10 tháng tuổi),
Trang 4bé được gửi trẻ, trong mùa dịch tễ tay chân miệng nên nghĩ đến nhiều nhất là bệnh Tay Chân Miệng
Về phân độ trên lâm sàng bệnh nhân có sốt liên tục 2 ngày, quấy khóc,
bú kém nên chẩn đoán: Tay chân miệng độ 2a
Tuy nhiên để chẩn đoán xác định cũng nên làm thêm RT-PCR , hoặc phân lập virus gây bệnh
Về phần các chẩn đoán phân biệt
Bệnh viêm loét miệng: các sang thương vùng miệng của bé vết loét
khá nông, không thấy dịch tiết, không ghi nhân tiền căn có trước đó nên ít nghĩ
Thủy đậu: bé có rãi rác mụn nước trên nền hồng ban, nhưng tập trung
chủ yếu các vị trí bàn tay, bàn chân, không phát hiện các vùng ngực, lưng, mặt, nên loại trừ
XIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Chỉ điều trị hỗ trợ
Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị sớm các biến chứng
Dinh dưỡng, nâng đở tổng trạng
Điều trị cụ thể:
Tiếp tục cho bé bú sữa mẹ nhiều bữa trong ngày
Hạ sốt cao bằng Paracetamol có thể kết hợp với Ibuprofen
Vệ sinh răng miệng cho bé
Thuốc: Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày, uống
Theo dõi sát để phát hiện chuyển độ
XIV TIÊN LUONG
Bệnh diễn biến tốt, đáp ứng điều trị, bé đã bớt sốt, có bú lại được, ít quấy khóc
Theo dõi sát phòng tăng độ và các biến chứng