BỆNHÁNTRUYỀNNHIỄM I II HÀNH CHÍNH • Họ tên: LƯƠNG NGUYÊN KHÔI • Tuổi: 10 tháng tuổi • Giới tính: Nam • Nghề nghiệp: Nhỏ • Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, Thành Phố Hồ Chí Minh • Ngày vào viện: 9/6/2016 LÝ DO NHẬP VIỆN • III BỆNH SỬ • IV Sốt (bệnh ngày thứ 2) Ngày 1-2: Bệnh nhân sốt cao không rõ nhiệt độ (ở nhà mẹ bé không cặp nhiệt độ) sốt liên tục, không lạnh run, lúc ngủ bé không giật mình, từ lúc sốt bé bú kém, giảm hoạt động chơi, thường xuyên quấy khóc, không ho, không khó thở, bé tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, sệt Mẹ bé có mua thuốc hạ sốt thuốc tây cho uống không giảm, nên cho bé tới khám nhập viện Bệnh Nhiệt Đới TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN • Sinh hiệu: o Mạch: 120 lần/phút o Nhiệt độ: 39.4 độ C o Huyết áp: 110/60 mmHg o Nhịp thở: 28 lần/phút • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc • Tim rõ tần số 120 lần/phút V • Phổi không rales • Bụng mềm • Họng loét đỏ, có vài sang thương vùng niêm mạc môi • Sang thương vùng lòng bàn tay, lòng bàn chân TIỀN CĂN • Bản thân: o Con 1, PARA: 1001, sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3.1kg o Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng • Gia đình: o Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan • Dịch tễ o Bệnh nhân sinh sinh sống Huyện Nhà Bè, TP.HCM o Đang nhà trẻ (tiếp xúc 2-3 trẻ, chưa ghi nhận bé bị bệnh tương tự bé) o Bệnh lưu hành: chưa rõ VI THĂM KHÁM (Lúc 16h ngày 9/6/2016) • Sinh hiệu: o Mạch: 100 lần/phút o Nhiệt độ: 39độ C o Huyết áp: 110/60 mmHg o Nhịp thở: 26 lần/phút • Cân 8.1 kg, chiều cao: 71 cm • Vòng ngực: 44 cm • Vòng đầu: 45 cm • Toàn thân: o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt o Da niêm hồng, rãi rác vài sang thương dạng mụn nước, sẩn hồng ban vị trí lòng bàn tay, lòng bàn chân không phù, không nốt xuất tự nhiên o Tuyến giáp không to o Hạch ngoại vi không sờ chạm • Tuần hoàn o T1, T2 rõ, tần số 100 lần/phút o Không ổ đập bất thường, không âm thổi bệnh lý o Mạch tứ chi mềm mại, đều, rõ • Hệ tiêu hóa: o Bệnh nhân bú (trước lúc bệnh bé bú tốt), cầu phân vàng sệt o Bụng mềm o Gan lách không sờ chạm • Hệ thần kinh: o Cổ mềm o Không dấu thần kinh khu trú • Hệ hô hấp: o Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không co kéo hô hấp phụ o Không ho, không khó thở o Phổi rì rào phế nang êm dịu, không nghe rales, gõ phế trường • Tiết niệu: o Tiểu bình thường, nước tiểu vàng o Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản o Rung thận (-), chạm thận(-) • Hệ xương khớp: o Ko yếu liệt chi o Không biến dạng o Không giới hạn vận động • VII Các quan khác: chưa phát bệnh lý bất thường TÓM TẮT BỆNHÁN • Bệnh nhân nam, 10 tháng tuổi, nhập viện với lý sốt, bệnh ngày thứ hai Qua thăm khám ghi nhận vấn đề sau: o Sốt đột ngột, liên tục, kéo dài ngày o Mệt mỏi, bú o Loét họng o mụn nước, sẩn hồng ban rãi rác vùng bàn tay, bàn chân VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ • IX Tay chân miệng độ 2a, chưa ghi nhân biến chứng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm loét miệng (áp - tơ) Thủy đậu X XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG • Các cận lâm sàng thường quy • CLS chẩn đoán RT-PCR tìm virus Enterovirus EV71 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG (có tại) • CTM : o WBC: 20.2 K/uL tăng o NEU: 12.9 k/uL tăng o HGB: 11,9 g/dl ↓ o HCT: 36,6% o PLT: 160 K/ul ↓ o Kí sinh trùng SR (-) XII BIỆN LUẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG XIII • Trên lâm sàng bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng, sốt liên tục kéo dài ngày, kèm theo mệt mỏi, bú kém, bắt đầu xuất sang thương da dạng mụn nước hồng ban rãi rác vùng bàn tay, bàn chân Có loét miệng, bệnh nhân nhỏ tuổi (10 tháng tuổi), bé gửi trẻ, mùa dịch tễ tay chân miệng nên nghĩ đến nhiều bệnh Tay Chân Miệng • Về phân độ lâm sàng bệnh nhân có sốt liên tục ngày, quấy khóc, bú nên chẩn đoán: Tay chân miệng độ 2a • Tuy nhiên để chẩn đoán xác định nên làm thêm RT-PCR , phân lập virus gây bệnh • Về phần chẩn đoán phân biệt • Bệnh viêm loét miệng: sang thương vùng miệng bé vết loét nông, không thấy dịch tiết, không ghi nhân tiền có trước nên nghĩ • Thủy đậu: bé có rãi rác mụn nước hồng ban, tập trung chủ yếu vị trí bàn tay, bàn chân, không phát vùng ngực, lưng, mặt, nên loại trừ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị • Chỉ điều trị hỗ trợ • Theo dõi sát, phát sớm điều trị sớm biến chứng • Dinh dưỡng, nâng đở tổng trạng Điều trị cụ thể: • Tiếp tục cho bé bú sữa mẹ nhiều bữa ngày • Hạ sốt cao Paracetamol kết hợp với Ibuprofen • Vệ sinh miệng cho bé • Thuốc: Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày, uống • Theo dõi sát để phát chuyển độ XIV TIÊN LUONG • Bệnh diễn biến tốt, đáp ứng điều trị, bé bớt sốt, có bú lại được, quấy khóc • Theo dõi sát phòng tăng độ biến chứng ... Không giới hạn vận động • VII Các quan khác: chưa phát bệnh lý bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN • Bệnh nhân nam, 10 tháng tuổi, nhập viện với lý sốt, bệnh ngày thứ hai Qua thăm khám ghi nhận vấn đề sau:... tuổi (10 tháng tuổi), bé gửi trẻ, mùa dịch tễ tay chân miệng nên nghĩ đến nhiều bệnh Tay Chân Miệng • Về phân độ lâm sàng bệnh nhân có sốt liên tục ngày, quấy khóc, bú nên chẩn đoán: Tay chân... chẩn đoán: Tay chân miệng độ 2a • Tuy nhiên để chẩn đoán xác định nên làm thêm RT-PCR , phân lập virus gây bệnh • Về phần chẩn đoán phân biệt • Bệnh viêm loét miệng: sang thương vùng miệng bé vết