Bệnh án truyền nhiễm I. Hành chính 1. Họ và tên: Vũ Đình Khương 2. Giới tính: Nam 3. Tuổi: 46 4. Nghề nghiệp: Thợ xây 5. Địa chỉ: Thôn Linh Chấp 6, Phường Thái Học, Thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương 6. Liên hệ: vợ Vũ Thị Txx – 0168 323 xxxx 7. Thời gian vào viện: 15 giờ 40 phút ngày 04092018 8. Thời gian làm bệnh án: 10h 06092018 II. Chuyên môn 1. Hỏi bệnh a. Lý do vào viện: Vàng da b. Bệnh sử Bệnh nhân đang sử dụng thuốc ARV, thuốc kháng lao, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội. Cách vào viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, ăn ngủ kém, không sốt, vàng da, vàng mắt tăng dần, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng => vào khoa Truyền nhiễm khám trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn kém, thể trạng gầy. Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Họng sạch. Hội chứng màng não () Bụng mềm, gan lách không sờ thấy. Bệnh nhân được chỉ định tạm dừng thuốc kháng lao Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn ngủ được, không ho, không khó thở. Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng. Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng. c. Tiền sử: Bản thân: Quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm, không tiêm chích ma túy. Chẩn đoán Lao hạchHIV cách 2 tháng tại bệnh viện Bạch Mai, đang điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF3TCEFV 15 ngày, CD4 gần nhất 17 tế bàoµL, thuốc dự phòng cotrimoxazole. Không mắc viêm gan vi rút Uống rượu, hút thuốc lá 15 bao.năm hiện đã bỏ 2 tháng. Không phát hiện dị ứng. Gần đây không đi xa khỏi nơi ở. Gia đình: Vợ và 2 con không mắc HIV. Không phát hiện tình trạng bệnh lý liên quan. 2. Khám bệnh a. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng gầy, cân nặng 49 kg, chiều cao 170cm, BMI: 16.96kgm2 Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng Không phù, không xuất huyết dưới da Lông, tóc, móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 84 lầnphút Huyết áp 12080mmHg Nhiệt độ 37,4oC Nhịp thở 19 lầnphút b. Bộ phận • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường. Rung thanh đều hai bên RRPN đều hai bên, không rale. • Tim mạch: Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên. • Tiêu hoá Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường. Không có phản ứng thành bụng Không có cảm ứng phúc mạc Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính. Điểm đau túi mật ấn không đau Gõ trong. • Thận – tiết niệu: Chạm thận () Bập bềnh thận () Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau. Không có cầu bàng quang Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt tiểu dắt. • Thần kinh: Glasgow 15 điểm Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não • Cơ xương khớp: Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp. Cơ lực bình thường 55 • Tai mũi họng – răng hàm mặt: Họng sạch 3. Tóm tắt Bệnh nhân nam, 46 tuổi, đang điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF3TCEFV 15 ngày, CD4 gần nhất 17 tế bàoµL, vào viện vì vàng da, vàng mắt, bệnh diễn biến 1 tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Tỉnh, ăn kém, thể trạng gầy Hội chứng hoàng đảm (+): da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng. Hội chứng nhiễm trùng (): không sốt, lưỡi sạch. Hạch ngoại vi không sờ thấy Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ. Gan không sờ thấy, rung gan (). 4. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan do thuốcLao hạch – HIV 5. Chẩn đoán phân biệt: Tắc mật Xơ gan Viêm gan vi rút 6. Xét nghiệm đã có: Ngày 0409: RBC 4,63 TL; Hemoglobin 105 gL; Hematocrit 0,311LL; MCV 67,2 fL; MCH 22,6pg; MCHC 33,7 gL PLT 269 GL; WBC 8,4GL; %NEUT 86,8 8 Số lượng bạch cầu lympho 0.3GL; Đông máu cơ bản bình thường Bilirubin TP 72,2 µmolL ; Bilirubin TT 63,5 µmolL AST 66 UL; ALT 61 UL; GGT 455 UL; CRP.hs 0,938 mgdL Điện giải đồ: Natri 121mmolL; Kali 3,9 mmolL; Clo 90 mmolL. X quang ngực thẳng bình thường Siêu âm ổ bụng: Gan phải 15,4 cm, gan trái 9,71cm, nhu mô đều; đường mật trong và ngoài gan không giãn, thành không dày, không có sỏi; tĩnh mạch cửa không giãn. Ổ bụng có dịch, chỗ dày nhất 1,46cm, có nhiều cấu trúc giảm âm, bờ đều, ranh giới rõn còn cấu trúc rốn hạch tập trung thành đá, kích thước lớn nhất 2,81 x 1,91cm. 7. Đề xuất xét nghiệm Xét nghiệm kiểm tra công thức máu, sinh hóa máu (Bilirubin, AST, ALT, GGT) đánh giá tiến triển xét điều trị. Xét nghiệm điện giải đồ đánh giá tình trạng giảm natri HBsAg, anti HBe IgM, HCV RNA loại trừ viêm gan vi rút 8. Chẩn đoán xác định: Viêm gan do thuốcHIV – Lao hạch 9. Hướng điều trị Duy trì ARV phác đồ TDF3TCEFV, kháng sinh dự phòng nhiễm trùng cơ hội. Bổ sung Natri. Xét tiếp tục điều trị lao.
Bệnh án truyền nhiễm Hành I II Họ tên: Vũ Đình Khương Giới tính: Nam Tuổi: 46 Nghề nghiệp: Thợ xây Địa chỉ: Thôn Linh Chấp 6, Phường Thái Học, Thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương Liên hệ: vợ Vũ Thị Txx – 0168 323 xxxx Thời gian vào viện: 15 40 phút ngày 04/09/2018 Thời gian làm bệnh án: 10h 06/09/2018 Chuyên môn Hỏi bệnh a Lý vào viện: Vàng da b Bệnh sử Bệnh nhân sử dụng thuốc ARV, thuốc kháng lao, thuốc dự phòng nhiễm trùng hội Cách vào viện khoảng tuần, bệnh nhân xuất mệt mỏi, ăn ngủ kém, không sốt, vàng da, vàng mắt tăng dần, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng => vào khoa Truyền nhiễm khám tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn kém, thể trạng gầy - Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Họng - Hội chứng màng não (-) - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Bệnh nhân định tạm dừng thuốc kháng lao Hiện tại: - Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn ngủ được, khơng ho, khơng khó thở - Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng - Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng c Tiền sử: Bản thân: - Quan hệ tình dục khơng an tồn với gái mại dâm, khơng tiêm chích ma túy Chẩn đốn Lao hạch/HIV cách tháng bệnh viện Bạch Mai, điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần 17 tế bào/µL, thuốc dự phòng cotrimoxazole - Khơng mắc viêm gan vi rút - Uống rượu, hút thuốc 15 bao.năm bỏ tháng - Không phát dị ứng - Gần không xa khỏi nơi Gia đình: - Vợ khơng mắc HIV - Khơng phát tình trạng bệnh lý liên quan Khám bệnh a Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng gầy, cân nặng 49 kg, chiều cao 170cm, BMI: 16.96kg/m2 - Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng - Không phù, không xuất huyết da - Lơng, tóc, móng bình thường - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 84 lần/phút Huyết áp 120/80mmHg Nhiệt độ 37,4oC Nhịp thở 19 lần/phút - b Bộ phận • Hơ hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường - Rung hai bên - RRPN hai bên, khơng rale • - Tim mạch: Mỏm tim nằm KLS giao đường đòn (T), khơng rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, khơng có tiếng bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, hai bên • - Tiêu hố Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng mạch, khơng u cục bất thường Khơng có phản ứng thành bụng - - Khơng có cảm ứng phúc mạc Gan, lách khơng sờ thấy, rung gan âm tính Điểm đau túi mật ấn khơng đau Gõ • - Thận – tiết niệu: Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Điểm đau niệu quản ấn không đau Không có cầu bàng quang Nước tiểu vàng trong, khơng tiểu buốt tiểu dắt • - Thần kinh: Glasgow 15 điểm Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng có hội chứng màng não • - Cơ xương khớp: Khơng biến dạng, không hạn chế vận động khớp Cơ lực bình thường 5/5 • - Tai mũi họng – hàm mặt: Họng Tóm tắt Bệnh nhân nam, 46 tuổi, điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần 17 tế bào/µL, vào viện vàng da, vàng mắt, bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Tỉnh, ăn kém, thể trạng gầy Hội chứng hoàng đảm (+): da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng Hội chứng nhiễm trùng (-): không sốt, lưỡi Hạch ngoại vi không sờ thấy Bụng mềm, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ Gan khơng sờ thấy, rung gan (-) Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan thuốc/Lao hạch – HIV Chẩn đoán phân biệt: - Tắc mật - Xơ gan - Viêm gan vi rút Xét nghiệm có: Ngày 04/09: RBC 4,63 T/L; Hemoglobin 105 g/L; Hematocrit 0,311L/L; MCV 67,2 fL; MCH 22,6pg; MCHC 33,7 g/L PLT 269 G/L; WBC 8,4G/L; %NEUT 86,8 Số lượng bạch cầu lympho 0.3G/L; Đông máu bình thường Bilirubin TP 72,2 µmol/L ; Bilirubin TT 63,5 µmol/L AST 66 U/L; ALT 61 U/L; GGT 455 U/L; CRP.hs 0,938 mg/dL Điện giải đồ: Natri 121mmol/L; Kali 3,9 mmol/L; Clo 90 mmol/L X quang ngực thẳng bình thường Siêu âm ổ bụng: Gan phải 15,4 cm, gan trái 9,71cm, nhu mô đều; đường mật ngồi gan khơng giãn, thành khơng dày, khơng có sỏi; tĩnh mạch cửa khơng giãn Ổ bụng có dịch, chỗ dày 1,46cm, có nhiều cấu trúc giảm âm, bờ đều, ranh giới rõn cấu trúc rốn hạch tập trung thành đá, kích thước lớn 2,81 x 1,91cm Đề xuất xét nghiệm - Xét nghiệm kiểm tra cơng thức máu, sinh hóa máu (Bilirubin, AST, ALT, GGT) đánh giá tiến triển xét điều trị - Xét nghiệm điện giải đồ đánh giá tình trạng giảm natri - HBsAg, anti - HBe IgM, HCV RNA loại trừ viêm gan vi rút Chẩn đoán xác định: Viêm gan thuốc/HIV – Lao hạch Hướng điều trị - Duy trì ARV phác đồ TDF/3TC/EFV, kháng sinh dự phòng nhiễm trùng hội - Bổ sung Natri - Xét tiếp tục điều trị lao ...Chẩn đoán Lao hạch /HIV cách tháng bệnh viện Bạch Mai, điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày,... hút thuốc 15 bao.năm bỏ tháng - Không phát dị ứng - Gần khơng xa khỏi nơi Gia đình: - Vợ không mắc HIV - Không phát tình trạng bệnh lý liên quan Khám bệnh a Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc... tắt Bệnh nhân nam, 46 tuổi, điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần 17 tế bào/µL, vào viện vàng da, vàng mắt, bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh