bệnh án truyền nhiễm viêm gan B đợt cấp

Bệnh án truyền nhiễm I. Hành chính 1. Họ và tên: HOÀNG ĐỨC S…. 2. Giới tính: Nam 3. Tuổi: 35 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Kinh doanh 6. Quê quán: thôn Cốc Trung, xã Hoàng Diệu, huyện Chương Mỹ, Hà Nội 7. Nơi ở hiện tại: khu đô thị Pháp Vân, Tứ Hiệp, Hoàng Mai, Hà Nội 8. Liên hệ: vợ Lê Thị Q… – 0973 876 … 9. Thời gian vào viện: 15 giờ 13 phút ngày 14092018 10. Thời gian làm bệnh án: 09h 19092018 II. Chuyên môn 1. Hỏi bệnh a. Lý do vào viện: Mệt mỏi, vàng mắt b. Bệnh sử Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, chán ăn, ăn kém, sau đó xuất hiện vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, không sốt, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng, không xuất huyết dưới da, không chảy máu chân răng => vào bệnh viện đa khoa Thanh Trì xét nghiệm men gan tăng cao (không mang theo kết quả) => xin chuyển Trung tâm Chống độc, xét nghiệm thấy HBsAg dương tính, định lượng HBV DNA 17 x 107IUmL => chuyển khoa Truyền nhiễm trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, mệt mỏi, ăn kém. Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng. Da, niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng. Dấu hiệu sinh tồn ổn định Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi, chán ăn, không sốt, nước tiểu bớt vàng sẫm c. Tiền sử: Bản thân: Viêm gan B phát hiện cách 5 năm, đã điều trị khoảng 1 năm theo đơn tại bệnh viện đa khoa Hà Đông. Viêm màng bồ đào mắt trái cách 3 tháng sử dụng medrol 32mg trong 2 tháng sau chuyển 16mg trong 10 ngày, đã ngừng thuốc cách 15 ngày Viêm loét dạ dày cách 8 năm. Chưa từng truyền máu, không tiêm chính ma túy, không xăm hình, không sử dụng thuốc nam. Uống rượu ít, uống bia 1 – 2 lon biangày; không hút thuốc lá. Không phát hiện dị ứng. Gần đây không đi xa khỏi nơi ở. Gia đình: Vợ mắc viêm gan B, 2 con chưa xét nghiệm. 2. Khám bệnh a. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, cân nặng 65 kg, chiều cao 170 cm, BMI: 22,5 kgm2 Da , niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng Không phù, không xuất huyết dưới da Lông, tóc, móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 78 lầnphút Huyết áp 11070mmHg Nhiệt độ 37,1oC Nhịp thở 18 lầnphút b. Bộ phận • Tiêu hoá Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường. Không có phản ứng thành bụng Không có cảm ứng phúc mạc Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính. Điểm đau túi mật ấn không đau Gõ trong. • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường Rung thanh đều hai bên RRPN đều hai bên, không rale. • Tim mạch: Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên. • Thận – tiết niệu: Chạm thận () Bập bềnh thận () Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau. Không có cầu bàng quang Nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt tiểu dắt. • Thần kinh: Glasgow 15 điểm Không có dấu hiệu rung vẫy Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não • Cơ xương khớp: Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp. Cơ lực bình thường 55 • Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. 3. Tóm tắt Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử viêm gan B phát hiện cách 5 năm, viêm màng bồ đào cách 3 tháng điều trị medrol đã dừng 15 ngày, viêm dạ dày cách 7 năm, vào viện vì mệt mỏi, vàng mắt, bệnh diễn biến 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, ăn kém, không phù, không xuất huyết dưới da. Hội chứng suy tế bào gan (+): mệt mỏi, ăn kém, củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm màu. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (): không tuần hoàn bàng hệ, gan, lách không sờ thấy. Hội chứng nhiễm trùng (): không sốt, lưỡi sạch. 4. Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm gan B mạn 5. Chẩn đoán phân biệt Đồng nhiễm viêm gan virus C, A, E Ung thư gan 6. Cận lâm sàng: Ngày 1309: Công thức máu – Đông máu cơ bản RBC 5,16 PT (s) 12,4 Hemoglobin 159 PT (%) 83,7 Hematocrit 0,45 PT INR 1,11 PLT 98 APTT (s) 25,9 WBC 4,98 APTT (BệnhChứng) 0,98 NEUT% 51,6 Fibrinogen (gL) 3,14 LYM% 31,5 Sinh hóa máu: AST (UL) 1191 Ure (mmolL) 3,9 ALT (UL) 1387 Creatinin (µmolL) 75 GGT (UL) 226 CRP.hs (mgdL) 0,52 Bilirubin toàn phần (µmolL) 61,8 Glucose (mmolL) 3,9 Bilirubin trực tiếp (µmolL) 30,1 Điện giải đồ (NaKCl) 1383,6106 Vi sinh miễn dịch: HCV Ab Âm tính HBc IgM Âm tính HAV IgM Âm tính HBc total Dương tính HEV IgM Âm tính HBeAb Dương tính HIV AgAb Âm tính HBeAg Âm tính CMV IgM Âm tính HBsAg Dương tính EBV IgM Âm tính HBV DNA (IUmL) 17 x 107 Siêu âm ổ bụng: Gan không to, nhu mô đồng nhất, không thấy khối khu trú. Tĩnh mạch cửa không giãn, không thấy khối khu trú. Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi Nội soi dạ dày: thực quản bình thường, niêm mạc hang vị xung huyết kèm một số trợt nông; mặt trước hành tá tràng có 1 ổ loét đường kính 1cm bờ xung huyết, đáy có giả mạc. Đề xuất xét nghiệm: Định lượng AFP 7. Chẩn đoán xác định: Đợt cấp viêm gan B mạnViêm dạ dày – loét hành tá tràng. 8. Điều trị Nghỉ ngơi Hạn chế chất béo, rượu bia Thuốc hỗ trợ tế bào gan Thuốc kháng vi rút: tenofovir 300mgngày Thuốc ức chế bơm proton

Bệnh án truyền nhiễm I Hành 10 Họ tên: HỒNG ĐỨC S… Giới tính: Nam Tuổi: 35 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kinh doanh Quê quán: thôn Cốc Trung, xã Hoàng Diệu, huyện Chương Mỹ, Hà Nội Nơi tại: khu thị Pháp Vân, Tứ Hiệp, Hồng Mai, Hà Nội Liên hệ: vợ Lê Thị Q… – 0973 876 … Thời gian vào viện: 15 13 phút ngày 14/09/2018 Thời gian làm bệnh án: 09h 19/09/2018 II Chuyên môn Hỏi bệnh a Lý vào viện: Mệt mỏi, vàng mắt b Bệnh sử Cách vào viện tuần, bệnh nhân xuất mệt mỏi, chán ăn, ăn kém, sau xuất vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, không sốt, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng, khơng xuất huyết da, khơng chảy máu chân => vào bệnh viện đa khoa Thanh Trì xét nghiệm men gan tăng cao (khơng mang theo kết quả) => xin chuyển Trung tâm Chống độc, xét nghiệm thấy HBsAg dương tính, định lượng HBV DNA 17 x 107IU/mL => chuyển khoa Truyền nhiễm tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, mệt mỏi, ăn Khơng đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng Da, niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng Dấu hiệu sinh tồn ổn định Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi, chán ăn, không sốt, nước tiểu bớt vàng sẫm c Tiền sử: Bản thân: Viêm gan B phát cách năm, điều trị khoảng năm theo đơn bệnh viện đa khoa Hà Đông Viêm màng bồ đào mắt trái cách tháng sử dụng medrol 32mg tháng sau chuyển 16mg 10 ngày, ngừng thuốc cách 15 ngày Viêm loét dày cách năm Chưa truyền máu, khơng tiêm ma túy, khơng xăm hình, khơng sử dụng thuốc nam Uống rượu ít, uống bia – lon bia/ngày; khơng hút thuốc Không phát dị ứng Gần khơng xa khỏi nơi Gia đình: Vợ mắc viêm gan B, chưa xét nghiệm Khám bệnh a Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, cân nặng 65 kg, chiều cao 170 cm, BMI: 22,5 kg/m2 Da , niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng Không phù, không xuất huyết da Lơng, tóc, móng bình thường Tuyến giáp khơng to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 78 lần/phút Huyết áp 110/70mmHg Nhiệt độ 37,1oC Nhịp thở 18 lần/phút b Bộ phận  Tiêu hoá Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng mạch, khơng u cục bất thường Khơng có phản ứng thành bụng Khơng có cảm ứng phúc mạc Gan, lách khơng sờ thấy, rung gan âm tính Điểm đau túi mật ấn không đau Gõ  Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường Rung hai bên RRPN hai bên, không rale  - Tim mạch: Mỏm tim nằm KLS giao đường đòn (T), không rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, tiếng bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, hai bên  - Thận – tiết niệu: Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Điểm đau niệu quản ấn khơng đau Khơng có cầu bàng quang Nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt tiểu dắt  - Thần kinh: Glasgow 15 điểm Khơng có dấu hiệu rung vẫy Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng có hội chứng màng não  - Cơ xương khớp: Không biến dạng, không hạn chế vận động khớp Cơ lực bình thường 5/5  Các quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử viêm gan B phát cách năm, viêm màng bồ đào cách tháng điều trị medrol dừng 15 ngày, viêm dày cách năm, vào viện mệt mỏi, vàng mắt, bệnh diễn biến 10 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, ăn kém, không phù, không xuất huyết da Hội chứng suy tế bào gan (+): mệt mỏi, ăn kém, củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm màu Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-): khơng tuần hồn bàng hệ, gan, lách khơng sờ thấy Hội chứng nhiễm trùng (-): không sốt, lưỡi Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm gan B mạn Chẩn đoán phân biệt - Đồng nhiễm viêm gan virus C, A, E - Ung thư gan Cận lâm sàng: Ngày 13/09: Công thức máu – Đông máu RBC 5,16 Hemoglobin 159 Hematocrit 0,45 PLT 98 WBC 4,98 NEUT% LYM% 51,6 31,5 PT (s) PT (%) PT - INR APTT (s) APTT (Bệnh/Chứng) Fibrinogen (g/L) 12,4 83,7 1,11 25,9 Ure (mmol/L) Creatinin (µmol/L) CRP.hs (mg/dL) Glucose (mmol/L) 3,9 75 0,52 0,98 3,14 Sinh hóa máu: AST (U/L) ALT (U/L) GGT (U/L) Bilirubin toàn phần (µmol/L) Bilirubin trực tiếp (µmol/L) Vi sinh miễn dịch: HCV Ab HAV IgM HEV IgM 1191 1387 226 61,8 30,1 Âm tính Âm tính Âm tính Điện giải đồ (Na/K/Cl) HBc IgM HBc total HBeAb 3,9 138/3,6/106 Âm tính Dương tính Dương tính HIV Ag/Ab CMV IgM EBV IgM Âm tính Âm tính Âm tính HBeAg HBsAg HBV DNA (IU/mL) Âm tính Dương tính 17 x 107 Siêu âm ổ bụng: Gan không to, nhu mô đồng nhất, không thấy khối khu trú Tĩnh mạch cửa không giãn, không thấy khối khu trú Đường mật ngồi gan khơng giãn, khơng có sỏi Nội soi dày: thực quản bình thường, niêm mạc hang vị xung huyết kèm số trợt nơng; mặt trước hành tá tràng có ổ lt đường kính 1cm bờ xung huyết, đáy có giả mạc Đề xuất xét nghiệm: - Định lượng AFP Chẩn đoán xác định: Đợt cấp viêm gan B mạn/Viêm dày – loét hành tá tràng Điều trị - Nghỉ ngơi - Hạn chế chất béo, rượu bia - Thuốc hỗ trợ tế bào gan - Thuốc kháng vi rút: tenofovir 300mg/ngày - Thuốc ức chế bơm proton ... lưỡi Chẩn đốn sơ b : Đợt cấp viêm gan B mạn Chẩn đoán phân biệt - Đồng nhiễm viêm gan virus C, A, E - Ung thư gan Cận lâm sàng: Ngày 13/09: Công thức máu – Đông máu RBC 5,16 Hemoglobin 159 Hematocrit... Định lượng AFP Chẩn đoán xác định: Đợt cấp viêm gan B mạn /Viêm dày – loét hành tá tràng Điều trị - Nghỉ ngơi - Hạn chế chất b o, rượu bia - Thuốc hỗ trợ tế b o gan - Thuốc kháng vi rút: tenofovir... biến dạng, không hạn chế vận động khớp Cơ lực b nh thường 5/5  Các quan khác: chưa phát b t thường Tóm tắt B nh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử viêm gan B phát cách năm, viêm màng b đào cách tháng