bệnh án truyền nhiễm viêm gan B đợt cấp

Bệnh án truyền nhiễm I. Hành chính 1. Họ và tên: HOÀNG ĐỨC S…. 2. Giới tính: Nam 3. Tuổi: 35 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Kinh doanh 6. Quê quán: thôn Cốc Trung, xã Hoàng Diệu, huyện Chương Mỹ, Hà Nội 7. Nơi ở hiện tại: khu đô thị Pháp Vân, Tứ Hiệp, Hoàng Mai, Hà Nội 8. Liên hệ: vợ Lê Thị Q… – 0973 876 … 9. Thời gian vào viện: 15 giờ 13 phút ngày 14092018 10. Thời gian làm bệnh án: 09h 19092018 II. Chuyên môn 1. Hỏi bệnh a. Lý do vào viện: Mệt mỏi, vàng mắt b. Bệnh sử Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, chán ăn, ăn kém, sau đó xuất hiện vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, không sốt, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng, không xuất huyết dưới da, không chảy máu chân răng => vào bệnh viện đa khoa Thanh Trì xét nghiệm men gan tăng cao (không mang theo kết quả) => xin chuyển Trung tâm Chống độc, xét nghiệm thấy HBsAg dương tính, định lượng HBV DNA 17 x 107IUmL => chuyển khoa Truyền nhiễm trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, mệt mỏi, ăn kém. Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng. Da, niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng. Dấu hiệu sinh tồn ổn định Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi, chán ăn, không sốt, nước tiểu bớt vàng sẫm c. Tiền sử: Bản thân: Viêm gan B phát hiện cách 5 năm, đã điều trị khoảng 1 năm theo đơn tại bệnh viện đa khoa Hà Đông. Viêm màng bồ đào mắt trái cách 3 tháng sử dụng medrol 32mg trong 2 tháng sau chuyển 16mg trong 10 ngày, đã ngừng thuốc cách 15 ngày Viêm loét dạ dày cách 8 năm. Chưa từng truyền máu, không tiêm chính ma túy, không xăm hình, không sử dụng thuốc nam. Uống rượu ít, uống bia 1 – 2 lon biangày; không hút thuốc lá. Không phát hiện dị ứng. Gần đây không đi xa khỏi nơi ở. Gia đình: Vợ mắc viêm gan B, 2 con chưa xét nghiệm. 2. Khám bệnh a. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, cân nặng 65 kg, chiều cao 170 cm, BMI: 22,5 kgm2 Da , niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng Không phù, không xuất huyết dưới da Lông, tóc, móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 78 lầnphút Huyết áp 11070mmHg Nhiệt độ 37,1oC Nhịp thở 18 lầnphút b. Bộ phận • Tiêu hoá Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường. Không có phản ứng thành bụng Không có cảm ứng phúc mạc Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính. Điểm đau túi mật ấn không đau Gõ trong. • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường Rung thanh đều hai bên RRPN đều hai bên, không rale. • Tim mạch: Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên. • Thận – tiết niệu: Chạm thận () Bập bềnh thận () Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau. Không có cầu bàng quang Nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt tiểu dắt. • Thần kinh: Glasgow 15 điểm Không có dấu hiệu rung vẫy Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não • Cơ xương khớp: Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp. Cơ lực bình thường 55 • Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. 3. Tóm tắt Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử viêm gan B phát hiện cách 5 năm, viêm màng bồ đào cách 3 tháng điều trị medrol đã dừng 15 ngày, viêm dạ dày cách 7 năm, vào viện vì mệt mỏi, vàng mắt, bệnh diễn biến 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, ăn kém, không phù, không xuất huyết dưới da. Hội chứng suy tế bào gan (+): mệt mỏi, ăn kém, củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm màu. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (): không tuần hoàn bàng hệ, gan, lách không sờ thấy. Hội chứng nhiễm trùng (): không sốt, lưỡi sạch. 4. Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm gan B mạn 5. Chẩn đoán phân biệt Đồng nhiễm viêm gan virus C, A, E Ung thư gan 6. Cận lâm sàng: Ngày 1309: Công thức máu – Đông máu cơ bản RBC 5,16 PT (s) 12,4 Hemoglobin 159 PT (%) 83,7 Hematocrit 0,45 PT INR 1,11 PLT 98 APTT (s) 25,9 WBC 4,98 APTT (BệnhChứng) 0,98 NEUT% 51,6 Fibrinogen (gL) 3,14 LYM% 31,5 Sinh hóa máu: AST (UL) 1191 Ure (mmolL) 3,9 ALT (UL) 1387 Creatinin (µmolL) 75 GGT (UL) 226 CRP.hs (mgdL) 0,52 Bilirubin toàn phần (µmolL) 61,8 Glucose (mmolL) 3,9 Bilirubin trực tiếp (µmolL) 30,1 Điện giải đồ (NaKCl) 1383,6106 Vi sinh miễn dịch: HCV Ab Âm tính HBc IgM Âm tính HAV IgM Âm tính HBc total Dương tính HEV IgM Âm tính HBeAb Dương tính HIV AgAb Âm tính HBeAg Âm tính CMV IgM Âm tính HBsAg Dương tính EBV IgM Âm tính HBV DNA (IUmL) 17 x 107 Siêu âm ổ bụng: Gan không to, nhu mô đồng nhất, không thấy khối khu trú. Tĩnh mạch cửa không giãn, không thấy khối khu trú. Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi Nội soi dạ dày: thực quản bình thường, niêm mạc hang vị xung huyết kèm một số trợt nông; mặt trước hành tá tràng có 1 ổ loét đường kính 1cm bờ xung huyết, đáy có giả mạc. Đề xuất xét nghiệm: Định lượng AFP 7. Chẩn đoán xác định: Đợt cấp viêm gan B mạnViêm dạ dày – loét hành tá tràng. 8. Điều trị Nghỉ ngơi Hạn chế chất béo, rượu bia Thuốc hỗ trợ tế bào gan Thuốc kháng vi rút: tenofovir 300mgngày Thuốc ức chế bơm proton

Bệnh án truyền nhiễm

I Hành chính

1 Họ và tên: HOÀNG ĐỨC S…

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 35

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Kinh doanh

6 Quê quán: thôn Cốc Trung, xã Hoàng Diệu, huyện Chương Mỹ, Hà Nội

7 Nơi ở hiện tại: khu đô thị Pháp Vân, Tứ Hiệp, Hoàng Mai, Hà Nội

8 Liên hệ: vợ Lê Thị Q… – 0973 876 …

9 Thời gian vào viện: 15 giờ 13 phút ngày 14/09/2018

10 Thời gian làm bệnh án: 09h 19/09/2018

II Chuyên môn

1 Hỏi bệnh

a Lý do vào viện: Mệt mỏi, vàng mắt

b Bệnh sử

Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, chán ăn, ăn kém, sau đó xuất hiện vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, không sốt, không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng, không xuất huyết dưới da, không chảy máu chân răng => vào bệnh viện đa khoa Thanh Trì xét nghiệm men gan tăng cao (không mang theo kết quả) => xin chuyển Trung tâm Chống độc, xét nghiệm thấy HBsAg dương tính, định lượng HBV DNA 17 x 107IU/mL => chuyển khoa Truyền nhiễm trong tình trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt, mệt mỏi, ăn kém

- Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng

- Da, niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng

- Dấu hiệu sinh tồn ổn định

Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi, chán ăn, không sốt, nước tiểu bớt vàng sẫm

c Tiền sử:

Bản thân:

- Viêm gan B phát hiện cách 5 năm, đã điều trị khoảng 1 năm theo đơn tại bệnh viện đa khoa Hà Đông

- Viêm màng bồ đào mắt trái cách 3 tháng sử dụng medrol 32mg trong 2 tháng sau chuyển 16mg trong 10 ngày, đã ngừng thuốc cách 15 ngày

- Viêm loét dạ dày cách 8 năm

- Chưa từng truyền máu, không tiêm chính ma túy, không xăm hình, không sử dụng thuốc nam

- Uống rượu ít, uống bia 1 – 2 lon bia/ngày; không hút thuốc lá

- Không phát hiện dị ứng

- Gần đây không đi xa khỏi nơi ở

Gia đình:

- Vợ mắc viêm gan B, 2 con chưa xét nghiệm

2 Khám bệnh

a Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình, cân nặng 65 kg, chiều cao 170 cm, BMI: 22,5 kg/m2

- Da , niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Lông, tóc, móng bình thường

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 78 lần/phút

Huyết áp 110/70mmHg

Nhiệt độ 37,1oC

Nhịp thở 18 lần/phút

b Bộ phận

 Tiêu hoá

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường

- Không có phản ứng thành bụng

- Không có cảm ứng phúc mạc

- Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính

- Điểm đau túi mật ấn không đau

- Gõ trong

 Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

- Rung thanh đều hai bên

- RRPN đều hai bên, không rale

 Tim mạch:

- Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu

- Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý

- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên

 Thận – tiết niệu:

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

- Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau

- Không có cầu bàng quang

- Nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt tiểu dắt

 Thần kinh:

- Glasgow 15 điểm

- Không có dấu hiệu rung vẫy

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Không có hội chứng màng não

 Cơ xương khớp:

- Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp

- Cơ lực bình thường 5/5

 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

3 Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử viêm gan B phát hiện cách 5 năm, viêm màng bồ đào cách 3 tháng điều trị medrol đã dừng 15 ngày, viêm dạ dày cách 7 năm, vào viện vì mệt mỏi, vàng mắt, bệnh diễn biến 10 ngày Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

Bệnh nhân tỉnh, mệt, ăn kém, không phù, không xuất huyết dưới da

Hội chứng suy tế bào gan (+): mệt mỏi, ăn kém, củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm màu

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-): không tuần hoàn bàng hệ, gan, lách không

sờ thấy

Hội chứng nhiễm trùng (-): không sốt, lưỡi sạch

4 Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm gan B mạn

5 Chẩn đoán phân biệt

- Đồng nhiễm viêm gan virus C, A, E

- Ung thư gan

6 Cận lâm sàng:

Ngày 13/09:

Công thức máu – Đông máu cơ bản

WBC

4,98 APTT

(Bệnh/Chứng) 0,98

Sinh hóa máu:

ALT (U/L) 1387 Creatinin (µmol/L) 75

Bilirubin toàn phần (µmol/

Glucose (mmol/L)

3,9 Bilirubin trực tiếp

Điện giải đồ (Na/K/Cl) 138/3,6/106

Vi sinh miễn dịch:

EBV IgM Âm tính HBV DNA (IU/mL) 17 x 107

Siêu âm ổ bụng:

Gan không to, nhu mô đồng nhất, không thấy khối khu trú

Tĩnh mạch cửa không giãn, không thấy khối khu trú

Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi Nội soi dạ dày: thực quản bình thường, niêm mạc hang vị xung huyết kèm một số trợt nông; mặt trước hành tá tràng có 1 ổ loét đường kính 1cm bờ xung huyết, đáy

có giả mạc

Đề xuất xét nghiệm:

- Định lượng AFP

7 Chẩn đoán xác định: Đợt cấp viêm gan B mạn/Viêm dạ dày – loét hành tá

tràng

8 Điều trị

- Nghỉ ngơi

- Hạn chế chất béo, rượu bia

- Thuốc hỗ trợ tế bào gan

- Thuốc kháng vi rút: tenofovir 300mg/ngày

- Thuốc ức chế bơm proton