BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. HÀNH CHÍNH 1. HỒ THỊ xxx 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 65 4. Địa chỉ: Khu dân cư 13 Phú Thượng – Tây Hồ Hà Nội 5. Nghề nghiệp: Hưu trí 6. Liên hệ người nhà: Chồng Nguyễn Đình xx SĐT: 0168379xxxx 7. Ngày vào viện: 1292018 8. Ngày làm bệnh án: 1292018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Sốt cao. 2. Bệnh sử Cách và viện 2 ngày, BN xuất hiện sốt từng cơn, sốt lên nhanh, nhiệt độ cao nhất 40oC, rét run, dùng thuốc hạ sốt đỡ nhưng không cắt sốt kèm ho khan khi sốt, nặng đầu, đau mỏi người, không tức ngực khó thở, đại tiện, tiểu tiện bình thường → BN khám và nhập viện trong tình trạng: Tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt. Gáy mềm HCNT rõ: Sốt cao 39,5oC, môi khô, lưỡi bẩn. Tim đều Phổi không rale Mạch: 90 HA: 12070 Sau nhập viện 6h, BN có sốt cao, rét run, nhiệt độ 39oC, được xử trí dimedrol, paracetamol và xét nghiệm cấy máu. Hiện tại 12h sau khi BN nhập viện và được dùng Levofloxacin, Cefoperazone paracetamol: BN tỉnh, mệt. Sốt 38,8oC Huyết động ổn định. 3. Tiền sử 2.1. Tiền sử bản thân BN hiện không sống trong khu vực có lưu hành dịch bệnh truyền nhiễm. Thoái hóa CS cổ cách 5 năm, điều trị đông y. 2.2. Tiền sử gia đình Chưa phát hiện bất thường III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình BMI 19,3 Sốt 38,8oC. Da niêm mạc hồng, môi khô, lưỡi bẩn. Không phù. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Tuyến giáp không to. Mạch: 85 lầnp HA: 11070 mmHg To: 38,8oC Nhịp thở: 22 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám hô hấp Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở, không đau tức ngực, ho khan từng cơn. Rung thanh rõ, đều hai bên. Gõ trong toàn bộ trường phổi. Không có tiếng cọ màng phổi. RRPN giảm, rale ẩm rải rác 2 bên phổi, bên T nhiều hơn bên P 2.2. Khám tim mạch Lồng ngực 2 bên cân đối. Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2. T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lầnp. Dấu hiệu Hartzer () Chạm dội Bard () Rung miu () Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên. 2.3. Khám bụng Bụng mềm, không chướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ, không có sao mạch, di động theo nhịp thở. Gan lách không sờ thấy. Không có điểm đau khu trú. Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (). Murphy() Mc.Burnley () 2.4. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ Không có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người. Gáy mềm Kegnig () Vạch màng não () 2.5. Khám thận – tiết niệu BN tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng sậm, không rõ số lượng. Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường. Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng () Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau Không có tiếng thổi động mạch thận. 2.6. Khám cơ xươngkhớp Không yếu liệt vận động. Cơ lực tứ chi 55. 2.8. Các cơ quan khác. Họng không đỏ, amydale không có mủ. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Tiền sử: Thoái hóa cột sống cổ điều trị Đông y. Hiện tại sau vào viện 12h, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt. HC nhiễm trùng (+): Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi. HC màng não (): Gáy mềm, Kegnig (), Vạch màng não () Phổi: RRPN giảm, rale ẩm rải rác 2 bên, bên T nhiều hơn bên P V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi Viêm phổi VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ● Viêm phế quản ● Viêm màng não. VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ 1292018: TPT tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu 3,89 TL Hb 120 gL Hct 36,1% Bạch cầu 6,7 GL BCTT 5,7 – 84,6% Tiểu cầu 162 GL Sinh hóa máu: Glucose 8,2 mmolL CRP 191,2 mgL Ure 34,2 mmolL Creatinin 78,9 µmolL SGPT 26,5 IUL SGOT 17,0 IUL Na+ 132 mEqL K+ 3,4 mEqL Cl+ 98 mEqL Test Dengue() Xquang ngực thẳng: Hiện chưa thấy bất thường. Điện tim: Nhịp xoang tần số 80ckp, không có bất thường trên điện tim. Đề xuất xét nghiệm: Test cúm A, B. Đợi kết quả cấy máu, nếu có VK chỉ định làm kháng sinh đồ. IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm phổi do vi khuẩn X. ĐIỀU TRỊ. Nguyên tắc điều trị: Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Điều trị triệu chứng và các rối loạn điện giải nếu có. Khi BN có khó thở: Cho thở oxy kính 2Lp. Kháng sinh có phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram (): Cefalosporin thế hệ 2,3. Khi có sốt trên 38,5 hạ sốt với paracetamol. Bổ sung nước đường uống, tốt nhất là với oresol. Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá nhân sạch sẽ. Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày 2 lần. XI. TIÊN LƯỢNG. Dè dặt
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I HÀNH CHÍNH HỒ THỊ xxx Giới: Nữ Tuổi: 65 Địa chỉ: Khu dân cư 13 Phú Thượng – Tây Hồ - Hà Nội Nghề nghiệp: Hưu trí Liên hệ người nhà: Chồng Nguyễn Đình xx SĐT: 0168379xxxx Ngày vào viện: 12/9/2018 Ngày làm bệnh án: 12/9/2018 II CHUN MƠN Lí vào viện Sốt cao Bệnh sử Cách viện ngày, BN xuất sốt cơn, sốt lên nhanh, nhiệt độ cao 40oC, rét run, dùng thuốc hạ sốt đỡ không cắt sốt kèm ho khan sốt, nặng đầu, đau mỏi người, khơng tức ngực khó thở, đại tiện, tiểu tiện bình thường → BN khám nhập viện tình trạng: Tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt Gáy mềm HCNT rõ: Sốt cao 39,5 C, môi khô, lưỡi bẩn Tim Phổi không rale Mạch: 90 HA: 120/70 o Sau nhập viện 6h, BN có sốt cao, rét run, nhiệt độ 39oC, xử trí dimedrol, paracetamol xét nghiệm cấy máu Hiện 12h sau BN nhập viện dùng Levofloxacin, Cefoperazone paracetamol: BN tỉnh, mệt Sốt 38,8 C Huyết động ổn định o Tiền sử 2.1 Tiền sử thân BN không sống khu vực có lưu hành dịch bệnh truyền nhiễm Thối hóa CS cổ cách năm, điều trị đơng y 2.2 Tiền sử gia đình Chưa phát bất thường III KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình BMI 19,3 - Sốt 38,8 C o - Da niêm mạc hồng, môi khô, lưỡi bẩn - Không phù - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to Mạch: 85 lần/p HA: 110/70 mmHg To: 38,8 C Nhịp thở: 22 lần/p o Khám phận 2.1 Khám hô hấp - Bệnh nhân tự thở, không co kéo hơ hấp, khơng khó thở, khơng đau tức ngực, ho khan - Rung rõ, hai bên - Gõ toàn trường phổi - Khơng có tiếng cọ màng phổi - RRPN giảm, rale ẩm rải rác bên phổi, bên T nhiều bên P 2.2 Khám tim mạch - Lồng ngực bên cân đối - Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường đòn T, diện đập 1,5cm - T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p - Dấu hiệu Hartzer (-) - Chạm dội Bard (-) Rung miu (-) - Mạch ngoại vi rõ bên 2.3 Khám bụng - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục bất thường, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có mạch, di động theo nhịp thở - Gan lách khơng sờ thấy - Khơng có điểm đau khu trú - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Murphy(-) Mc.Burnley (-) 2.4 Khám thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ - Không có rối loạn cảm giác, khơng yếu liệt nửa người - Gáy mềm Kegnig (-) - Vạch màng não (-) 2.5 Khám thận – tiết niệu - BN tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng sậm, khơng rõ số lượng - Hố thắt lưng khơng sưng nóng đỏ, khơng có u cục bất thường - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bện khơng đau - Khơng có tiếng thổi động mạch thận 2.6 Khám cơ- xương-khớp - Không yếu liệt vận động - Cơ lực tứ chi 5/5 2.8 Các quan khác - Họng không đỏ, amydale khơng có mủ IV TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, vào viện sốt cao, bệnh diễn biến ngày Tiền sử: Thối hóa cột sống cổ điều trị Đông y Hiện sau vào viện 12h, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt HC nhiễm trùng (+): Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi HC màng não (-): Gáy mềm, Kegnig (-), Vạch màng não (-) Phổi: RRPN giảm, rale ẩm rải rác bên, bên T nhiều bên P V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi Viêm phổi VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ● ● Viêm phế quản Viêm màng não VII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ 12/9/2018: TPT tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu 3,89 T/L Bạch cầu 6,7 G/L Tiểu cầu 162 G/L Hb 120 g/L Hct 36,1% BCTT 5,7 – 84,6% Sinh hóa máu: Glucose 8,2 mmol/L CRP 191,2 mg/L Ure 34,2 mmol/L Creatinin 78,9 µmol/L SGPT 26,5 IU/L SGOT 17,0 IU/L Na 132 mEq/L K 3,4 mEq/L Cl 98 mEq/L + + + Test Dengue(-) Xquang ngực thẳng: Hiện chưa thấy bất thường Điện tim: Nhịp xoang tần số 80ck/p, khơng có bất thường điện tim Đề xuất xét nghiệm: Test cúm A, B Đợi kết cấy máu, có VK định làm kháng sinh đồ IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm phổi vi khuẩn X ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị: Đảm bảo hơ hấp, tuần hồn Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Điều trị triệu chứng rối loạn điện giải có Khi BN có khó thở: Cho thở oxy kính 2L/p Kháng sinh có phổ tác dụng vi khuẩn Gram (-): Cefalosporin hệ 2,3 Khi có sốt 38,5 hạ sốt với paracetamol Bổ sung nước đường uống, tốt với oresol Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá nhân Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày lần XI TIÊN LƯỢNG Dè dặt ... Phổi: RRPN giảm, rale ẩm rải rác bên, bên T nhiều bên P V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi Viêm phổi VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ● ● Viêm phế quản Viêm màng não VII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ 12/9/2018: TPT tế bào máu... khơng có mủ IV TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, vào viện sốt cao, bệnh diễn biến ngày Tiền sử: Thối hóa cột sống cổ điều trị Đông y Hiện sau vào viện 12h, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu... B Đợi kết cấy máu, có VK định làm kháng sinh đồ IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm phổi vi khuẩn X ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị: Đảm bảo hơ hấp, tuần hồn Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Điều trị triệu