Bệnh án truyền nhiễm xơ gan viêm gan B

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. Hành chính 1. Họ và tên: Hoàng Văn xxx 2. Giới tính: Nam 3. Tuổi: 48 4. Nghề nghiệp: làm ruộng 5. Địa chỉ: xxx Hải Phòng 6. Địa chỉ liên lạc: Hoàng Văn xxx (Con) SĐT: xxx 7. Ngày vào viện: 04092018 8. Ngày làm bệnh án: 06092018 II. Chuyên môn 1) Lý do vào viện: Bụng chướng, phù 2 chi dưới 2) Bệnh sử: Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều, ăn uống kém bụng chướng to kèm theo phù 2 chi dưới và đau vùng thượng vị khi ăn, đại tiện phân nát, nước tiểu ít, bệnh nhân không sốt, không nôn  BV Bạch Mai. Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều, không sốt (t: 36,7℃) Da, củng mạc mắt vàng nhẹ Bụng chướng to, gõ đục vùng thấp Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm không xuất huyết dưới da Tim đều, phổi không rale Đại tiện phân nát – nước tiểu ít 3) Tiền sử: • Bản thân Viêm gan B phát hiện 2015, không điều trị thường xuyên Viêm dạ dày (2015) đã điều trị Xơ gan phát hiện 2016 (đã thắt tĩnh mạch thực quản) Không có tiền sử dị ứng thuốc • Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường 4) Dịch tễ Không có bệnh đang lưu hành tại địa phương sinh sống 5) Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi Dấu hiệu sinh tồn: Da, củng mạc mắt vàng nhẹ Mạch: 88 lphút Thể trạng trung bình: BMI 21.00 Nhiệt độ: 36,7℃ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm không xuất huyết dưới da HA: 12080 mmHg Tuyến giáp không to Nhịp thở: 20 lphút Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Khám bộ phận a) Khám tiêu hóa Bụng chướng to , gõ đục vùng thấp Không có sẹo hoặc u cục bất thường Đau thượng vị khi ăn Có tuần hoàn bàng hệ cửa chủ Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc () Nghiệm pháp sóng vỗ (+) Gan – lách khó xác định b) Khám tim – mạch Tim đều, f = 90 nhịpphút Mỏm tim ở khe liên sườn V đường trung đòn T Tiếng T1 T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lý c) Khám hô hấp Lồng ngực 2 bên cân đối Nhịp thở: 20 lphút Phổi không rales Rì rào phế nang rõ Không co kéo cơ hô hấp d) Khám thận – tiết niệu BN đi tiểu ít, nước tiểu vàng sẫm, số lượng không rõ Thận không to Không có cầu bàng quang e) Khám cơ xương khớp Vận động bình thường Không biến dạng chi Cơ không teo f) Khám thần kinh: Không liệt Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não: () g) Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường. 6) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 48 tuổi, có tiền sử viêm gan B phát hiện (2012) không điều trị thường xuyên, xơ gan (2016), viêm dạ dày (2015) vào viện vì bụng chướng to, phù 2 chi dưới, bệnh diễn biến 1 tuần, hiện tại ngày thứ 3, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau: Không có hội chứng nhiễm trùng: không sốt t: 36,7 oC Không có hội chứng thiếu máu BN tỉnh, mệt mỏi Da, củng mạc mắt vàng nhẹ Bụng chướng to, gõ đục vùng thấp, nghiệm pháp sóng vỗ (+) Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm,đi tiểu ít, nước tiểu màu vàng sẫm Có tuần hoàn bàng hệ cửa chủ Không xuất huyết dưới da Không có sao mạch Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc () 7) Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan viêm gan B mạn tính 8) Cận lâm sàng đã có Công thức máu: RBC: 4.59 GL HGB: 119gL HCT: 0.37 PLT: 340 LL WBC: 5.4GL Sinh hóa: Ure: 4.6 mmoll Creatinin: 64 µmolL Glucose: 6.43 mmolL Bilirubin TP: 34.9 µmol Bilirubin TT: 20,9 µmol GOT: 45.1 UL GPT: 14.1 UL Albumin: 25.7 Amylase: 49 UL Đông máu cơ bản: PT(s): 18.2 PT(%): 60% PTINR: 1.34s Điện giải đồ: Na: 141 mmolL K: 3,9 mmolL Cl: 109 mmolL Miễn dịch: định lượng AFB: 3.57 ngml, HbsAg: (+) Siêu âm ổ bụng: Kết luận: Xơ gan – cổ chướng 9) Chẩn đoán phân biệt: Các bệnh đường mật Bệnh lý về thận Tan máu Ung thư gan 10) Chẩn đoán xác định: Xơ gan Viêm gan B mạn tính 11) Hướng điều trị: Thuốc kháng virus Điều trị triệu chứng: • Phù, cổ chướng: bù Albumin, lợi tiểu • Dinh dưỡng: acid amin, chế độ ăn,.. Nghỉ ngơi đầu đủ, hạn chế vận động Không sử dụng các chất kích thích như: rượu, bia, thuốc lá…

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I II 1) 2) Hành Họ tên: Hồng Văn xxx Giới tính: Nam Tuổi: 48 Nghề nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: xxx Hải Phòng Địa liên lạc: Hoàng Văn xxx (Con) SĐT: xxx Ngày vào viện: 04/09/2018 Ngày làm bệnh án: 06/09/2018 Chuyên môn Lý vào viện: Bụng chướng, phù chi Bệnh sử: Cách vào viện tuần bệnh nhân xuất mệt mỏi nhiều, ăn uống bụng chướng to kèm theo phù chi đau vùng thượng vị ăn, đại tiện phân nát, nước tiểu ít, bệnh nhân khơng sốt, khơng nơn  BV Bạch Mai Tình trạng lúc vào viện: - 3) • • 4) Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều, không sốt (t: 36,7℃) Da, củng mạc mắt vàng nhẹ Bụng chướng to, gõ đục vùng thấp Phù chi dưới, phù mềm, ấn lõm không xuất huyết da Tim đều, phổi không rale Đại tiện phân nát – nước tiểu Tiền sử: Bản thân - Viêm gan B phát 2015, không điều trị thường xuyên - Viêm dày (2015) điều trị - Xơ gan phát 2016 (đã thắt tĩnh mạch thực quản) - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Gia đình: chưa phát bất thường Dịch tễ - Khơng có bệnh lưu hành địa phương sinh sống 5) Khám bệnh Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi Dấu hiệu sinh tồn: - Da, củng mạc mắt vàng nhẹ Mạch: 88 l/phút - Thể trạng trung bình: BMI 21.00 Nhiệt độ: 36,7℃ - Phù chi dưới, phù mềm, ấn lõm - không xuất huyết da H/A: 120/80 mmHg - Tuyến giáp không to Nhịp thở: 20 l/phút - Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận a) Khám tiêu hóa - Bụng chướng to , gõ đục vùng thấp - Khơng có sẹo u cục bất thường - Đau thượng vị ăn - Có tuần hồn bàng hệ cửa chủ - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Nghiệm pháp sóng vỗ (+) - Gan – lách khó xác định b) - Khám tim – mạch Tim đều, f = 90 nhịp/phút Mỏm tim khe liên sườn V đường trung đòn T Tiếng T1 - T2 rõ Khơng có tiếng tim bệnh lý c) d) e) f) Khám hô hấp Lồng ngực bên cân đối Nhịp thở: 20 l/phút Phổi không rales Rì rào phế nang rõ Khơng co kéo hô hấp Khám thận – tiết niệu BN tiểu ít, nước tiểu vàng sẫm, số lượng không rõ Thận khơng to Khơng có cầu bàng quang Khám xương khớp Vận động bình thường Khơng biến dạng chi Cơ không teo Khám thần kinh: g) 6) Không liệt Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não: (-) Khám quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 48 tuổi, có tiền sử viêm gan B phát (2012) không điều trị thường xuyên, xơ gan (2016), viêm dày (2015) vào viện bụng chướng to, phù chi dưới, bệnh diễn biến tuần, ngày thứ 3, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Khơng có hội chứng nhiễm trùng: không sốt t: 36,7 oC Không có hội chứng thiếu máu BN tỉnh, mệt mỏi Da, củng mạc mắt vàng nhẹ Bụng chướng to, gõ đục vùng thấp, nghiệm pháp sóng vỗ (+) Phù chi dưới, phù mềm, ấn lõm,đi tiểu ít, nước tiểu màu vàng sẫm Có tuần hồn bàng hệ cửa chủ Khơng xuất huyết da Khơng có mạch Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) 7) Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan / viêm gan B mạn tính 8) Cận lâm sàng có - Cơng thức máu: RBC: 4.59 G/L PLT: 340 L/L Sinh hóa: mmol/L HGB: 119g/L WBC: 5.4G/L HCT: 0.37 Ure: 4.6 mmol/l Creatinin: 64 µmol/L Glucose: 6.43 Bilirubin TP: 34.9 µmol/ Bilirubin TT: 20,9 µmol/ GOT: 45.1 U/L GPT: 14.1 U/L Albumin: 25.7 Amylase: 49 U/L - Đông máu bản: PT(s): 18.2 PT(%): 60% PT-INR: 1.34s Điện giải đồ: Na: 141 mmol/L K: 3,9 mmol/L Cl: 109 mmol/L Miễn dịch: định lượng AFB: 3.57 ng/ml, HbsAg: (+) 9) 10) 11) - - Siêu âm ổ bụng: Kết luận: Xơ gan – cổ chướng Chẩn đoán phân biệt: Các bệnh đường mật Bệnh lý thận Tan máu Ung thư gan Chẩn đoán xác định: Xơ gan / Viêm gan B mạn tính Hướng điều trị: Thuốc kháng virus Điều trị triệu chứng: • Phù, cổ chướng: bù Albumin, lợi tiểu • Dinh dưỡng: acid amin, chế độ ăn, Nghỉ ngơi đầu đủ, hạn chế vận động Khơng sử dụng chất kích thích như: rượu, bia, thuốc lá… ... b ng: Kết luận: Xơ gan – cổ chướng Chẩn đoán phân biệt: Các b nh đường mật B nh lý thận Tan máu Ung thư gan Chẩn đoán xác định: Xơ gan / Viêm gan B mạn tính Hướng điều trị: Thuốc kháng virus Điều... tắt b nh án B nh nhân nam 48 tuổi, có tiền sử viêm gan B phát (2012) không điều trị thường xuyên, xơ gan (2016), viêm dày (2015) vào viện b ng chướng to, phù chi dưới, b nh diễn biến tuần, ngày... hồn b ng hệ cửa chủ Khơng xuất huyết da Khơng có mạch Phản ứng thành b ng (-), cảm ứng phúc mạc (-) 7) Chẩn đoán sơ b : Xơ gan / viêm gan B mạn tính 8) Cận lâm sàng có - Cơng thức máu: RBC: 4.59