Bệnh án truyền nhiễm viêm gan virus

B.CHUYÊN MÔN Hỏi bệnh: Lí do vào viện : bụng chướng. Bệnh sử : Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân bụng chướng tăng dần, chướng đều, không đau. Kèm mệt mỏi nhiều, chán ăn, hoa mắt chóng mặt, không nôn, không buồn nôn, không sốt. Tiểu ít , nước tiểu vàng sẫm như nước chè, không buốt rắt. Đại tiện phân vàng, khó tiêu. Bệnh nhân tự uống thuốc nam (khoảng 2tuần), các triệu chứng không giảm => vào viện tuyến dưới điều trị khoảng 2 tuần, mệt mỏi giảm, bụng chướng không giảm => chuyển khoa truyền nhiễm

Bình Bệnh án

Bệnh nhân viêm gan virus

A Hành chính

1. Họ và tên : NGUYỄN CÔNG V… G16 – tầng 3

2. Tuổi : 48

3. Giới tính : nam

4. Nghề nghiệp : lao động tự do

5. Dân tộc : kinh

6. Địa chỉ : Thanh Mạc – Thanh Đa – Phúc Thọ - Hà Nội

7. Liên hệ : anh trai Nguyễn Vĩnh S… sđt 0978082 xxx

8. Ngày vào viện : 8h 7/9/2018

9. Ngày làm bệnh án : 8/9/2018

B.CHUYÊN MÔN

I. Hỏi bệnh:

1. Lí do vào viện : bụng chướng

2. Bệnh sử :

Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân bụng chướng tăng dần, chướng đều, không đau Kèm mệt mỏi nhiều, chán ăn, hoa mắt chóng mặt, không nôn, không buồn nôn, không sốt Tiểu ít , nước tiểu vàng sẫm như nước chè, không buốt rắt Đại tiện phân vàng, khó tiêu

Bệnh nhân tự uống thuốc nam (khoảng 2tuần), các triệu chứng không giảm => vào viện tuyến dưới điều trị khoảng 2 tuần, mệt mỏi giảm, bụng chướng không

giảm => chuyển khoa truyền nhiễm

• Khám vào viện :

- Bn tỉnh, không sốt

- Mệt mỏi nhiều

- Da xạm, củng mạc vàng ,niêm mạc nhợt

- Bụng chướng đều, căng

- Không phù

3 Tiền sử:

a) Bản thân:

- Viêm gan b phát hiện t4/ 2017 ??

- Cách 2 tháng, BN có triệu chứng bệnh tương tự đợt bệnh này, vào điều trị tại Bv Bạch Mai, chẩn đoán xơ gan

- Rượu bia ít thuốc lá 10bao.năm

- Hiện chưa phát hiện dị ứng

b) Gia đình:

Hiện tại chưa phát hiện ai nhiễm viêm gan B

II Khám bệnh :

1. Toàn trạng:

-. BN tỉnh, tiếp xúc tốt

-. Da xạm, niêm mạc nhợt, củng mạc vàng nhẹ, không phù

-. Không xuất huyết dưới da

-. Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to

-. Thể trạng gầy

-. Dấu hiệu sinh tồn :

Mạch 80 l/p huyết áp 120/70 mmHg

Nhịp thở 19 l/p nhiệt độ 36,3 độ C

2 Bộ phận :

a) Khám bụng :

-) Bụng chướng to, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

-) Sóng vỗ (+), gan lách không sờ thấy

-) Không điểm đau khu trú PƯ TB(-) CƯ PM(-)

-) Gõ đục toàn bụng

b) Tim mạch :

- lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

- Mỏm tim KLS V giao đường giữa đòn trái

- Nhịp tim đều, tần số 80l/p, T1, T2 rõ, không tiếng đập bất thường

- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

c) Hô hấp :

- lồng ngực di động theo nhịp thở Không co kéo cơ hô hấp phụ

- Phổi : thông khí tốt, RRPN rõ, không rale

d) thần kinh:

- Bn tỉnh Không dấu hiệu thần kinh khú trú

- HC màng não ( -)

e) Cơ – xương – khớp :

Cơ không teo, khớp không đau, vận động bình thường f) Các cơ quan khác :

Hiện chưa phát hiện bất thường

III Tóm tắt bệnh án :

BN nam, 48 tuổi Tiền sử : viêm gan B 1 năm không rõ điều trị Cách 2 tháng chẩn đoán và điều trị xơ gan tại bn BM, sau bỏ thuốc tự dùng thuốc nam

Lí do vào viện : bụng chướng Bệnh diễn biến 1 tháng nay

Hiện tại, qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Hội chứng thiếu máu (+)

- Hội chứng suy tế bào gan : mệt mỏi,củng mạc vàng, cổ trướng

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : không tuần hoàn bàng hệ

- Gan, lách không sờ thấy

- Da xạm

- Tiểu ít, vàng sậm

IV Chẩn đoán xơ bộ :

Xơ gan / viêm gan B

• chẩn đoán phân biệt : + ung thư gan

V Cận lâm sàng :

1. Công thức máu :

Số lượng hồng cầu 3.4 T/L

Hemoglobin 105 G/l hemacrotit 0.3 l/L

Số lượng bạch cầu 5.16 G/L

Số lượng tiểu cầu 82 G/L

2 Sinh hóa máu

Creatinin 66 umol/L Albumin 20.4 g/L Bilirubil toàn phần 57.4 umol / L Bilirubil trực tiếp 23.7 umol / L

Amylase 58 U/L amoniac 96.3 umol/L

3 Điện giải đồ :

Na 127 mmol/L K 3,5 mmol/L

Cl 101 mmol/L

4 Miễn dịch:

Định lượng ferittin : 484 ng/ml

Định lượng AFP : 3,89 ng/ ml

5 Siêu âm ổ bụng :

Lách 15.1 cm

Ổ bụng có dịch, chỗ dày nhất 11,63 mm Gan kích thước bình thường, nhu mô đều

6 Đông máu cơ bản :

Định lượng fibrinogen 1.545 g/l

VI Chẩn đoán xác định :

xơ gan / viêm gan B