Bệnh án truyền nhiễm cúm

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. HÀNH CHÍNH 1. HOÀNG THỊ THANH xxx 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 28 4. Địa chỉ: Hợp Thành – Mỹ Đức – Hà Nội 5. Nghề nghiệp: Tự do 6. Liên hệ người nhà: Chồng Hoàng Văn xxx SĐT: 094195xxxx 7. Ngày vào viện: 1792018 8. Ngày làm bệnh án: 1892018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Sốt cao. 2. Bệnh sử Cách vào viện 1 ngày, BN xuất hiện sốt cao đột ngột 39oC, sốt liên tục, rét run, ít đáp ứng thuốc hạ sốt kèm ho khan từng cơn tăng dần rồi ho có đờm trắng, chảy nước mũi trong. Ngày qua, BN đau đầu, buồn nôn và nôn khan nhiều lần, tức ngực, nhức mỏi người nhiều vùng bụng, thắt lưng. BN ăn uống kém, không khó thở, không đau rát họng, đại tiện tiểu tiện bình thường → BN khám và nhập viện trong tình trạng: Tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt. Sốt 38,6oC Tim đều Phổi không rale Mạch: 82 HA: 10070 Hiện tại ngày thứ 2 sau nhập viện, BN được dùng paracetamol, amoxicillin và fenadipine: BN tỉnh, mệt. Sốt 37,8oC Huyết động ổn định. 3. Tiền sử 2.1. Tiền sử bản thân BN bị sốt xuất huyết đã điều trị 10 ngày, ra viện 4 ngày trước. Có thời gian ở môi trường bệnh viện, tiếp xúc nhiều nguồn bệnh. Chưa tiêm phòng cúm. 2.2. Tiền sử gia đình Chưa phát hiện bất thường III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình BMI 18,6 Sốt 37,8oC. Da niêm mạc hồng, môi khô, lưỡi bẩn. Không xuất huyết dưới da. Không phù. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Tuyến giáp không to. Mạch: 84 lầnp HA: 1070 mmHg To: 37,8oC Nhịp thở: 19 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám hô hấp Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở, tức ngực nhẹ, ho có đờm trắng. Rung thanh rõ, đều hai bên. Gõ trong toàn bộ trường phổi. Không có tiếng cọ màng phổi. Phổi: Rì rào phế nang rõ, không có rale. 2.2. Khám tim mạch Lồng ngực 2 bên cân đối. Mỏm tim: Khoang liên sườn V đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2. T1, T2 rõ, đều, tần số 84 lầnp. Dấu hiệu Hartzer () Chạm dội Bard () Rung miu () Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên. 2.3. Khám bụng Bụng mềm, không chướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ, không có sao mạch, di động theo nhịp thở. Gan lách không sờ thấy. Ấn đau vùng HCP. Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (). Murphy() Mc.Burnley () Gõ trong. 2.4. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ Không có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người. Gáy mềm Kegnig () Vạch màng não () 2.5. Khám thận – tiết niệu Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường. Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng () Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau Không có tiếng thổi động mạch thận. 2.6. Khám cơ xươngkhớp Không yếu liệt vận động. Cơ lực tứ chi 55. 2.8. Các cơ quan khác. Họng đỏ, amydale không đỏ. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Tiền sử: Sốt xuất huyết điều trị 10 ngày; tiếp xúc với nhiều mầm bệnh trong môi trường bệnh viện. Hiện tại ngày thứ 2 sau vào viện, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt. HC nhiễm trùng (+): Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi. HC viêm long đường hô hấp trên (+): Ho có đờm, ngat mũi, chảy nước mũi. HC màng não (): Gáy mềm, Kegnig (), Vạch màng não () Ấn đau vung HC P PƯTB () CƯPM() V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Cúm thể thông thường. VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ● Viêm đường hô hấp do các virus khác. ● Viêm màng não. VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ 1792018: TPT tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu 4,48 TL Hb 129 gL Hct 40,5% Bạch cầu 5,39 GL BCTT 3,81 – 70,7% Lymph 1,02 – 18,9% Tiểu cầu 265 GL Sinh hóa máu: Glucose 4,2 mmolL Ure 3,2 mmolL Creatinin 67,8 µmolL SGPT 19,5 IUL SGOT 6,1 IUL Na+ 137 mEqL K+ 3,8 mEqL Cl+ 100 mEqL Xquang ngực thẳng: Hiện chưa thấy bất thường. Đề xuất xét nghiệm: Test cúm A, B. Test cúm H1N1. IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH … X. ĐIỀU TRỊ. Nguyên tắc điều trị: Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn. Điều trị triệu chứng là chủ yếu Điều trị triệu chứng và các rối loạn điện giải nếu có. Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng để xử lý kịp thời. Khi BN có khó thở: Cho thở oxy kính 2Lp. Khi có sốt trên 38,5: Hạ sốt với paracetamol đường uống 500mglần, lặp lại sau 4h nếu còn sốt kết hợp chườm mát. Nếu BN xuât tiết dịch nhiều : Alphachymotripsin 4,2mg x 4v uống chia 2 lần sáng tối. Ho nhiều: Dextromethorphan 30mg x 3v uống cách mỗi 8h. Bổ sung nước đường uống, tốt nhất là với oresol. Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá nhân đề phòng bội nhiễm. Cách ly BN, đeo khẩu trang. Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày 2 lần. Giải thích tình trạng bệnh nhân. XI. TIÊN LƯỢNG. Dè dặt

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I HÀNH CHÍNH HỒNG THỊ THANH xxx Giới: Nữ Tuổi: 28 Địa chỉ: Hợp Thành – Mỹ Đức – Hà Nội Nghề nghiệp: Tự Liên hệ người nhà: Chồng Hoàng Văn xxx SĐT: 094195xxxx Ngày vào viện: 17/9/2018 Ngày làm bệnh án: 18/9/2018 II CHUYÊN MÔN Lí vào viện Sốt cao Bệnh sử Cách vào viện ngày, BN xuất sốt cao đột ngột 39oC, sốt liên tục, rét run, đáp ứng thuốc hạ sốt kèm ho khan tăng dần ho có đờm trắng, chảy nước mũi Ngày qua, BN đau đầu, buồn nôn nôn khan nhiều lần, tức ngực, nhức mỏi người nhiều vùng bụng, thắt lưng BN ăn uống kém, khơng khó thở, khơng đau rát họng, đại tiện tiểu tiện bình thường → BN khám nhập viện tình trạng: Tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt Sốt 38,6oC Tim Phổi không rale Mạch: 82 HA: 100/70 Hiện ngày thứ sau nhập viện, BN dùng paracetamol, amoxicillin fenadipine: BN tỉnh, mệt Sốt 37,8 C Huyết động ổn định o Tiền sử 2.1 Tiền sử thân BN bị sốt xuất huyết điều trị 10 ngày, viện ngày trước Có thời gian mơi trường bệnh viện, tiếp xúc nhiều nguồn bệnh Chưa tiêm phòng cúm 2.2 Tiền sử gia đình Chưa phát bất thường III KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình BMI 18,6 - Sốt 37,8 C o - Da niêm mạc hồng, môi khô, lưỡi bẩn - Không xuất huyết da - Không phù - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to Mạch: 84 lần/p HA: 1-0/70 mmHg To: 37,8 C Nhịp thở: 19 lần/p o Khám phận 2.1 Khám hô hấp - Bệnh nhân tự thở, không co kéo hô hấp, khơng khó thở, tức ngực nhẹ, ho có đờm trắng - Rung rõ, hai bên - Gõ tồn trường phổi - Khơng có tiếng cọ màng phổi - Phổi: Rì rào phế nang rõ, khơng có rale 2.2 Khám tim mạch - Lồng ngực bên cân đối - Mỏm tim: Khoang liên sườn V đường đòn T, diện đập 1,5cm - T1, T2 rõ, đều, tần số 84 lần/p - Dấu hiệu Hartzer (-) - Chạm dội Bard (-) Rung miu (-) - Mạch ngoại vi rõ bên 2.3 Khám bụng - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục bất thường, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có mạch, di động theo nhịp thở - Gan lách không sờ thấy - Ấn đau vùng HCP - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Murphy(-) Mc.Burnley (-) - Gõ 2.4 Khám thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ - Khơng có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người - Gáy mềm Kegnig (-) - Vạch màng não (-) 2.5 Khám thận – tiết niệu - Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, khơng có u cục bất thường - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bện khơng đau - Khơng có tiếng thổi động mạch thận 2.6 Khám cơ- xương-khớp - Không yếu liệt vận động - Cơ lực tứ chi 5/5 2.8 Các quan khác - Họng đỏ, amydale khơng đỏ IV TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, vào viện sốt cao, bệnh diễn biến ngày Tiền sử: Sốt xuất huyết điều trị 10 ngày; tiếp xúc với nhiều mầm bệnh môi trường bệnh viện Hiện ngày thứ sau vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt HC nhiễm trùng (+): Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi HC viêm long đường hơ hấp (+): Ho có đờm, ngat mũi, chảy nước mũi HC màng não (-): Gáy mềm, Kegnig (-), Vạch màng não (-) Ấn đau vung HC P PƯTB (-) CƯPM(-) V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Cúm thể thơng thường VI CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT ● Viêm đường hô hấp virus khác ● Viêm màng não VII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ 17/9/2018: TPT tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu 4,48 T/L Bạch cầu 5,39 G/L Lymph 1,02 – 18,9% Tiểu cầu 265 G/L Hb 129 g/L Hct 40,5% BCTT 3,81 – 70,7% Sinh hóa máu: Glucose 4,2 mmol/L Ure 3,2 mmol/L Creatinin 67,8 µmol/L SGPT 19,5 IU/L SGOT 6,1 IU/L Na 137 mEq/L K 3,8 mEq/L Cl 100 mEq/L + + + Xquang ngực thẳng: Hiện chưa thấy bất thường Đề xuất xét nghiệm: Test cúm A, B Test cúm H1N1 IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH … X ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Đảm bảo hơ hấp, tuần hồn Điều trị triệu chứng chủ yếu Điều trị triệu chứng rối loạn điện giải có Theo dõi phát sớm biến chứng để xử lý kịp thời Khi BN có khó thở: Cho thở oxy kính 2L/p Khi có sốt 38,5: Hạ sốt với paracetamol đường uống 500mg/lần, lặp lại sau 4h sốt kết hợp chườm mát Nếu BN xuât tiết dịch nhiều : Alphachymotripsin 4,2mg x 4v uống chia lần sáng tối Ho nhiều: Dextromethorphan 30mg x 3v uống cách 8h Bổ sung nước đường uống, tốt với oresol Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá nhân đề phòng bội nhiễm Cách ly BN, đeo trang Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày lần Giải thích tình trạng bệnh nhân XI TIÊN LƯỢNG Dè dặt ... khơng đỏ IV TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, vào viện sốt cao, bệnh diễn biến ngày Tiền sử: Sốt xuất huyết điều trị 10 ngày; tiếp xúc với nhiều mầm bệnh môi trường bệnh viện Hiện ngày thứ... trường bệnh viện Hiện ngày thứ sau vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt HC nhiễm trùng (+): Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi HC viêm... mEq/L + + + Xquang ngực thẳng: Hiện chưa thấy bất thường Đề xuất xét nghiệm: Test cúm A, B Test cúm H1N1 IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH … X ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Đảm bảo hơ hấp, tuần hồn Điều trị