bệnh án truyền nhiềm

B.CHUYÊN MÔN Hỏi bệnh: Lí do vào viện : bụng chướng. Bệnh sử : Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân bụng chướng tăng dần, chướng đều, không đau. Kèm mệt mỏi nhiều, chán ăn, hoa mắt chóng mặt, không nôn, không buồn nôn, không sốt. Tiểu ít , nước tiểu vàng sẫm như nước chè, không buốt rắt. Đại tiện phân vàng, khó tiêu. Bệnh nhân tự uống thuốc nam (khoảng 2tuần), các triệu chứng không giảm => vào viện tuyến dưới điều trị khoảng 2 tuần, mệt mỏi giảm, bụng chướng không giảm => chuyển Bạch Mai.

Bình Bệnh án

Bệnh nhân viêm gan virus

A Hành chính

1 Họ và tên : NGUYỄN CÔNG xxxG16 – tầng 3

2 Tuổi : 48

3 Giới tính : nam

4 Nghề nghiệp : lao động tự do

5 Dân tộc : kinh

6 Địa chỉ : xxxMạc – Thanh Đa – Phúc Thọ - Hà Nội

7 Liên hệ : anh trai Nguyễn xxxxsđt 0978082 xxx

8 Ngày vào viện : 8h 7/9/2018

9 Ngày làm bệnh án : 8/9/2018

B.CHUYÊN MÔN

I Hỏi bệnh:

1 Lí do vào viện : bụng chướng.

2 Bệnh sử :

Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân bụng chướng tăng dần, chướng đều, không đau Kèm mệt mỏi nhiều, chán

ăn, hoa mắt chóng mặt, không nôn, không buồn nôn, không sốt Tiểu ít , nước tiểu vàng sẫm như nước chè, không buốt rắt Đại tiện phân vàng, khó tiêu.

Bệnh nhân tự uống thuốc nam (khoảng 2tuần), các triệu chứng không giảm => vào viện tuyến dưới điều trị khoảng 2 tuần, mệt mỏi giảm, bụng chướng không giảm

=> chuyển Bạch Mai.

• Khám vào viện :

- Bn tỉnh, không sốt

- Mệt mỏi nhiều

- Da xạm, củng mạc vàng ,niêm mạc nhợt

- Bụng chướng đều, căng

- Không phù

3 Tiền sử:

a) Bản thân:

- Viêm gan b phát hiện t4/ 2017 ??

- Cách 2 tháng, BN có triệu chứng bệnh tương tự đợt bệnh này, vào điều trị tại Bv Bạch Mai, chẩn đoán xơ gan.

- Rượu bia ít thuốc lá 10bao.năm

- Hiện chưa phát hiện dị ứng

b) Gia đình:

Hiện tại chưa phát hiện ai nhiễm viêm gan B.

II Khám bệnh :

1 Toàn trạng:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da xạm, niêm mạc nhợt, củng mạc vàng nhẹ,

không phù.

- Không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to.

- Thể trạng gầy

- Dấu hiệu sinh tồn :

Mạch 80 l/p huyết áp 120/70 mmHg

Nhịp thở 19 l/p nhiệt độ 36,3 độ C

2 Bộ phận :

a) Khám bụng :

- Bụng chướng to, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Sóng vỗ (+), gan lách không sờ thấy

- Không điểm đau khu trú PƯ TB(-) CƯ PM(-)

- Gõ đục toàn bụng

b) Tim mạch :

- lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

- Mỏm tim KLS V giao đường giữa đòn trái

- Nhịp tim đều, tần số 80l/p, T1, T2 rõ, không tiếng đập bất thường

- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

c) Hô hấp :

- lồng ngực di động theo nhịp thở Không co kéo cơ hô hấp phụ

- Phổi : thông khí tốt, RRPN rõ, không rale d) thần kinh:

- Bn tỉnh Không dấu hiệu thần kinh khú trú

- HC màng não ( -)

e) Cơ – xương – khớp :

Cơ không teo, khớp không đau, vận động bình thường

f) Các cơ quan khác :

Hiện chưa phát hiện bất thường

III Tóm tắt bệnh án :

BN nam, 48 tuổi Tiền sử : viêm gan B 1 năm không rõ điều trị Cách 2 tháng chẩn đoán và điều trị xơ gan tại bn BM, sau bỏ thuốc tự dùng thuốc nam.

Lí do vào viện : bụng chướng Bệnh diễn biến 1 tháng nay.

Hiện tại, qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các triệu chứng và hội

chứng sau:

- Hội chứng thiếu máu (+)

- Hội chứng suy tế bào gan : mệt mỏi,củng mạc vàng, cổ trướng.

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : không tuần hoàn bàng hệ.

- Gan, lách không sờ thấy.

- Da xạm.

- Tiểu ít, vàng sậm.

IV Chẩn đoán xơ bộ :

Xơ gan / viêm gan B

• chẩn đoán phân biệt : + ung thư gan

V Cận lâm sàng :

1 Công thức máu :

Số lượng hồng cầu 3.4 T/L

Hemoglobin 105 G/l hemacrotit 0.3 l/L

Số lượng bạch cầu 5.16 G/L

Số lượng tiểu cầu 82 G/L

2 Sinh hóa máu

glucose 5.6 mmol/L

Ure 3.8 mmol/L Creatinin 66 umol/L Albumin 20.4 g/L Bilirubil toàn phần 57.4 umol / L Bilirubil trực tiếp 23.7 umol / L AST 125 U/L

ALT 75 U/L GGT 43 U/L Amylase 58 U/L amoniac 96.3 umol/L

3 Điện giải đồ :

Na 127 mmol/L K 3,5 mmol/L

Cl 101 mmol/L

4 Miễn dịch:

Định lượng ferittin : 484 ng/ml

Định lượng AFP : 3,89 ng/ ml

5 Siêu âm ổ bụng :

Lách 15.1 cm.

Ổ bụng có dịch, chỗ dày nhất 11,63 mm Gan kích thước bình thường, nhu mô đều.

6 Đông máu cơ bản :

PT (%) 46.4 %

PT –INR 1.67 APTT (s) 32.4

Định lượng fibrinogen 1.545 g/l

VI Chẩn đoán xác định :

xơ gan / viêm gan B