BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: TRẦN PHƯƠNG xxx 2. Tuổi: 19 3. Giới tính: Nữ 4. Nghề nghiệp: Sinh viên 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxx – Cầu Giấy – Hà Nội 7. Liên hệ: Mẹ Lương Thị Hạnh SĐT: xxx 8. Ngày vào viện: 17h 1292018 9. Ngày làm bệnh án: 10h 1392018 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vàoviện: Sốt II. Bệnh sử: BN đang đi du lịch tại Trung Quốc ngày thứ 2 thì phát bệnh. Cách vào viện 6 ngày, BN đột ngột xuất hiện sốt cao liên tục 39 400C, sốt nóng, kèm đau đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt, chán ăn, đau mỏi cơ toàn thân. BN không ho, không sổ mũi, không khó thở, không đau bụng, không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi. BN đại tiện, tiểu tiện bình thường. BN dùng thuốc Efferalgan, sau uống có xuất hiện mẩn đỏ dạng mảng, toàn thân, không sần, không ngứa, không đau => bv Trung Quốc với chẩn đoán dị ứng Paracetamol, sốt crnn , được điều trị kháng sinh nhóm Penixilin và thuốc hạ sốt không rõ loại. Điều trị 4 ngày không đỡ, BN xuất hiện thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai. Tình trạng lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt 39,30C Mẩn đỏ dạng mảng toàn thân Chấm xuất huyết vùng chân, tay. III. Tiền sử: 1. Bản thân: Bệnh tật: khỏe mạnh Dị ứng: cơ địa dễ dị ứng với thời tiết 2. Gia đình và xung quanh: Chưa phát hiện bất thường IV. Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 1 sau nhập viện 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm mạc hồng Mẩn đỏ, dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa, không đau rát khi tiếp xúc. Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳngchân. Không phù. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Thể trạng: Cao: 157cm , Nặng: 52kg Nhiệt độ: 39.1oC Mạch 100 lp Huyết áp: 12070mmHg Nhịp thở: 20 lp 2. Bộ phận: a. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái T1, T2 rõ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 100 lp Mạch ngoại vi bắt đều, rõ. b. Hô hấp Rung thanh đều 2 bên Gõ vang 2 phế trường Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales c. Tiêu hóa Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng Không điểm đau khu trú Gõ trong Gan lách không sờ thấy d. Thận tiết niệu Hố thắt lưng không sưng, đỏ Điểm đau niệu quản trên, giữa () Chạm thận () , bập bềnh thận () e. Cơ Xương Khớp: Cơ không teo, không sưng đau các khớp Không hạn chế vận động f. Thần kinh Không dấu thần kinh khu trú HCMN () g. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường V. Tóm tắt bệnh án BN nữ, 19 tuổi, vào viện vì sốt diễn biến 6 ngày. Tiền sử cơ địa dễ dị ứng. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau: Hội chứng nhiễm siêu vi (+): Sốt cao đột ngột liên tục, đau đầu, nhức 2 hố mắt, đau mỏi cơ HCTM () Mẩn đỏ ,dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳng chân. Tim đều, rõ. Phổi RRFN rõ, không rale. HCMN () VI. Chẩn đoán sơ bộ: TD sốt xuất huyết Dengue cơ địa dị ứng VII. Chẩn đoán phân biệt: Cúm, sởi Sốt mò Nhiễm khuẩn huyết Sốt rét VIII. Đề xuất xét nghiệm: Công thức máu Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, GOT, GPT Điện giải: Na, K, Cl Đông máu Test NS1Ag, IgM Siêu âm ổ bụng CÔNG THỨC MÁU SINH HÓA MÁU RBC 4.77 Ure 2.3 Hgb 130 Creatinin 52 Hct 0.38 Glucose 6 PLT 67 amylase 43 WBC 4.14 NaKCl 1333.894 N 61.1 GOT 356 L 32.6 GPT 342 CRP 0.469 m 5.1 XN khác Test Dengue (+) Đông máu: PT% 75,3% . Fibrinogen 1,798 IX. Chẩn đoán xác định Sốt xuất huyết Dengue cơ địa dị ứng X. Điều trị 1. Điều trị triệu chứng: Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt bằng Paracetamol 1015 mgkg cân nặnglần cách nhau 46h 2. Bù dịch: Bù dịch sớm bằng đường uống 3. Theo dõi số lượng tiểu cầu và hematocrit
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM A HÀNH CHÍNH Họ tên: TRẦN PHƯƠNG xxx Tuổi: 19 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Sinh viên Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx – Cầu Giấy – Hà Nội Liên hệ: Mẹ Lương Thị Hạnh SĐT: xxx Ngày vào viện: 17h 12/9/2018 Ngày làm bệnh án: 10h 13/9/2018 B CHUYÊN MÔN I Lý vàoviện: Sốt II Bệnh sử: BN du lịch Trung Quốc ngày thứ phát bệnh Cách vào viện ngày, BN đột ngột xuất sốt cao liên tục 39 -400C, sốt nóng, kèm đau đầu âm ỉ, nhức hố mắt, chán ăn, đau mỏi toàn thân BN khơng ho, khơng sổ mũi, khơng khó thở, không đau bụng, không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi BN đại tiện, tiểu tiện bình thường BN dùng thuốc Efferalgan, sau uống có xuất mẩn đỏ dạng mảng, tồn thân, khơng sần, khơng ngứa, khơng đau => bv Trung Quốc với chẩn đốn dị ứng Paracetamol, sốt crnn , điều trị kháng sinh nhóm Penixilin thuốc hạ sốt khơng rõ loại Điều trị ngày không đỡ, BN xuất thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai Tình trạng lúc vào viện: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Sốt 39,30C - Mẩn đỏ dạng mảng toàn thân - Chấm xuất huyết vùng chân, tay III Tiền sử: Bản thân: - Bệnh tật: khỏe mạnh - Dị ứng: địa dễ dị ứng với thời tiết Gia đình xung quanh: Chưa phát bất thường IV Khám bệnh Hiện ngày thứ sau nhập viện Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm mạc hồng - Mẩn đỏ, dạng mảng tồn thân, khơng sần, không ngứa, không đau rát tiếp xúc - Chấm xuất huyết da vùng mặt cánh tay mặt trước cẳngchân - Không phù - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Thể trạng: Cao: 157cm - Nhiệt độ: 39.1oC Huyết áp: 120/70mmHg , Nặng: 52kg Mạch 100 l/p Nhịp thở: 20 l/p Bộ phận: a Tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - T1, T2 rõ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 100 l/p - Mạch ngoại vi bắt đều, rõ b Hô hấp - Rung bên - Gõ vang phế trường - Rì rào phế nang rõ bên, khơng rales c Tiêu hóa - Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng - Không điểm đau khu trú - Gõ - Gan lách không sờ thấy d Thận tiết niệu - Hố thắt lưng không sưng, đỏ - Điểm đau niệu quản trên, (-) - Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) e Cơ Xương Khớp: - Cơ không teo, không sưng đau khớp - Không hạn chế vận động f Thần kinh - Không dấu thần kinh khu trú - HCMN (-) g Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V Tóm tắt bệnh án BN nữ, 19 tuổi, vào viện sốt diễn biến ngày Tiền sử địa dễ dị ứng Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Hội chứng nhiễm siêu vi (+): Sốt cao đột ngột liên tục, đau đầu, nhức hố mắt, đau mỏi - HCTM (-) - Mẩn đỏ ,dạng mảng tồn thân, khơng sần, khơng ngứa - Chấm xuất huyết da vùng mặt cánh tay mặt trước cẳng chân - Tim đều, rõ Phổi RRFN rõ, khơng rale - HCMN (-) VI Chẩn đốn sơ bộ: TD sốt xuất huyết Dengue/ địa dị ứng VII Chẩn đoán phân biệt: - Cúm, sởi - Sốt mò - Nhiễm khuẩn huyết - Sốt rét VIII Đề xuất xét nghiệm: - Công thức máu - Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, GOT, GPT - Điện giải: Na, K, Cl - Đông máu - Test NS1Ag, IgM - Siêu âm ổ bụng CƠNG THỨC MÁU SINH HĨA MÁU RBC 4.77 Ure 2.3 Hgb 130 Creatinin 52 Hct 0.38 Glucose PLT 67 amylase 43 WBC 4.14 Na/K/Cl 133/3.8/94 N 61.1 GOT 356 L 32.6 GPT 342 CRP 0.469 m XN khác 5.1 - Test Dengue (+) - - Đông máu: PT% 75,3% Fibrinogen 1,798 IX Chẩn đoán xác định Sốt xuất huyết Dengue/ địa dị ứng X Điều trị Điều trị triệu chứng: - Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt Paracetamol 10-15 mg/kg cân nặng/lần cách 4-6h Bù dịch: Bù dịch sớm đường uống Theo dõi số lượng tiểu cầu hematocrit ... ngứa - Chấm xuất huyết da vùng mặt cánh tay mặt trước cẳng chân - Tim đều, rõ Phổi RRFN rõ, không rale - HCMN (-) VI Chẩn đoán sơ bộ: TD sốt xuất huyết Dengue/ địa dị ứng VII Chẩn đoán phân biệt:... thường V Tóm tắt bệnh án BN nữ, 19 tuổi, vào viện sốt diễn biến ngày Tiền sử địa dễ dị ứng Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Hội chứng nhiễm siêu vi (+): Sốt cao đột ngột...kháng sinh nhóm Penixilin thuốc hạ sốt khơng rõ loại Điều trị ngày không đỡ, BN xuất thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai Tình