BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. HÀNH CHÍNH 1. NGUYỀN HỒNG xxx 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 30 4. Địa chỉ: Tổ 26 Dịch Vọng Hậu – Cầu Giấy – Hà Nội 5. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng 6. Liên hệ người nhà: Chị gái:Nguyễn Thị xxx SĐT: 0168379xxxx 7. Ngày vào viện: 992018 8. Ngày làm bệnh án: 992018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Sốt cao. 2. Bệnh sử Cách vào viện 9h, bệnh nhân xuất hiện sốt cao đột ngột, sốt lên nhanh, liên tục, nhiệt độ cao nhất 39oC, không gai rét, ít đáp ứng với thuốc hạ sốt. Bệnh nhân nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn không nôn, mệt, đau mỏi cơ toàn thân, không tức ngực khó thở, không ho, không đau bụng, đại tiểu tiện bình thường. BN khám và nhập viện trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt. Gáy mềm Da niêm mạc hồng Tim đều Sốt cao 39,1oC Phổi không rale Mạch: 104 HA: 12070 Hiện tại 1h sau khi BN nhập viện và được truyền paracetamol: BN tỉnh, mệt, còn nhức đầu, không nôn không buồn nôn. Sốt 38,8oC Huyết động ổn định. 3. Tiền sử 2.1. Tiền sử bản thân BN sống trong vùng đang có sốt xuất huyết lưu hành, trước đó BN chưa đi lại du lịch ở nơi khác. BN đã hết kinh nguyệt 3 ngày trước. Chưa mắc bệnh lý gì trước đây. 2.2. Tiền sử gia đình BN có chồng sốt lên cao cùng thời điểm. Trong gia đình chưa ghi nhận ai bị sốt trước đó. III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình BMI 22,6 Sốt 38,8oC. Không xuất huyết dưới da. Da sung huyết toàn thân, niêm mạc hồng, lưỡi bẩn, môi không khô. Không phù. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Tuyến giáp không to. Mạch: 120 lầnp HA: 12070 mmHg To: 38,8oC Nhịp thở: 22 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám hô hấp Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở, không đau tức ngực, không ho khạc đờm. Rung thanh rõ, đều hai bên. Gõ trong toàn bộ trường phổi. Không có tiếng cọ màng phổi. RRPN rõ, không rale. Khám thận – tiết niệu Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường. Catheter màng bụng qua da vị trí cách rốn 5cm bên trái, không sưng, không chảy dịch bất thường. Không có cầu bàng quang Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng () Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau Không có tiếng thổi động mạch thận. 2.2. Khám tim mạch Lồng ngực 2 bên cân đối. Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2. T1, T2 rõ, đều, tần số 120 lầnp. Dấu hiệu Hartzer () Chạm dội Bard () Rung miu () Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên. 2.3. Khám bụng Bụng mềm, không chướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ, không có sao mạch, di động theo nhịp thở. Gan lách không sờ thấy. Không có điểm đau khu trú. Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (). Murphy() Mc.Burnley () 2.4. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ Không có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người. Gáy mềm Kegnig () Vạch màng não () 2.5. Khám thận – tiết niệu BN tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng sậm, không rõ số lượng. Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường. Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng () Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau Không có tiếng thổi động mạch thận. 2.6. Khám cơ xươngkhớp Không yếu liệt vận động. Cơ lực tứ chi 55. 2.8. Các cơ quan khác. Không chảy máu chân răng hay chảy máu cam. Họng sạch, amydale bình thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 1 ngày nay. Tiền sử: BN đang sống trong vùng có lưu hành sốt xuất huyết, có chồng bị sốt cao cùng thời điểm. Hiện tại sau vào viện 1h, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. HC nhiễm trùng (+) HC màng não () HC xuất huyết () V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi Sốt virus VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT • Cúm. • Viêm màng não. VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ 992018: TPT tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu 4,19 TL Hb 119 gL Hct 0,36 Bạch cầu 5,8 GL Tiểu cầu 213 GL Sinh hóa máu: Ure 3,5 mmolL Creatinin 59,9 µmolL SGPT 14,2 IUL SGOT 17,0 IUL Na+ 132 mEqL K+ 3,1 mEqL Cl+ 106 mEqL Test Dengue: NS1Ag (+) IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ nhất. X. ĐIỀU TRỊ. Nguyên tắc điều trị: Điều trị triệu chứng là chính, phát hiện các dấu hiệu cảnh báo đề phòng biến chứng. Khi có sốt trên 38,5 hạ sốt với paracetamol. Bổ sung nước đường uống, tốt nhất là với oresol. Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá nhân sạch sẽ. Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày 2 lần. XI. TIÊN LƯỢNG. Dè dặt, cần theo dõi tiếp trong 57 ngày tới.
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I HÀNH CHÍNH NGUYỀN HỒNG xxx Giới: Nữ Tuổi: 30 Địa chỉ: Tổ 26 Dịch Vọng Hậu – Cầu Giấy – Hà Nội Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Liên hệ người nhà: Chị gái:Nguyễn Thị xxx SĐT: 0168379xxxx Ngày vào viện: 9/9/2018 Ngày làm bệnh án: 9/9/2018 II CHUN MƠN Lí vào viện Sốt cao Bệnh sử Cách vào viện 9h, bệnh nhân xuất sốt cao đột ngột, sốt lên nhanh, liên tục, nhiệt độ cao 39oC, khơng gai rét, đáp ứng với thuốc hạ sốt Bệnh nhân nhức đầu, chóng mặt, buồn nơn khơng nơn, mệt, đau mỏi tồn thân, khơng tức ngực khó thở, khơng ho, khơng đau bụng, đại tiểu tiện bình thường BN khám nhập viện tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt Gáy mềm Da niêm mạc hồng Tim o Sốt cao 39,1 C Phổi không rale Mạch: 104 HA: 120/70 Hiện 1h sau BN nhập viện truyền paracetamol: BN tỉnh, mệt, nhức đầu, khơng nơn khơng buồn nôn Sốt 38,8oC Huyết động ổn định Tiền sử 2.1 Tiền sử thân BN sống vùng có sốt xuất huyết lưu hành, trước BN chưa lại du lịch nơi khác BN hết kinh nguyệt ngày trước Chưa mắc bệnh lý trước 2.2 Tiền sử gia đình BN có chồng sốt lên cao thời điểm Trong gia đình chưa ghi nhận bị sốt trước III KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình BMI 22,6 - Sốt 38,8oC - Không xuất huyết da - Da sung huyết toàn thân, niêm mạc hồng, lưỡi bẩn, môi không khô - Không phù - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to Mạch: 120 lần/p HA: 120/70 mmHg To: 38,8 C Nhịp thở: 22 lần/p o Khám phận 2.1 Khám hô hấp - Bệnh nhân tự thở, không co kéo hơ hấp, khơng khó thở, khơng đau tức ngực, khơng ho khạc đờm - Rung rõ, hai bên - Gõ tồn trường phổi - Khơng có tiếng cọ màng phổi - RRPN rõ, không rale Khám thận – tiết niệu - Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, khơng có u cục bất thường - Catheter màng bụng qua da vị trí cách rốn 5cm bên trái, không sưng, không chảy dịch bất thường - Không có cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bện khơng đau - Khơng có tiếng thổi động mạch thận 2.2 Khám tim mạch - Lồng ngực bên cân đối - Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường đòn T, diện đập 1,5cm - T1, T2 rõ, đều, tần số 120 lần/p - Dấu hiệu Hartzer (-) - Chạm dội Bard (-) Rung miu (-) - Mạch ngoại vi rõ bên 2.3 Khám bụng - Bụng mềm, không chướng, khơng có u cục bất thường, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có mạch, di động theo nhịp thở - Gan lách khơng sờ thấy - Khơng có điểm đau khu trú - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Murphy(-) Mc.Burnley (-) 2.4 Khám thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ - Khơng có rối loạn cảm giác, khơng yếu liệt nửa người - Gáy mềm Kegnig (-) - Vạch màng não (-) 2.5 Khám thận – tiết niệu - BN tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng sậm, khơng rõ số lượng - Hố thắt lưng khơng sưng nóng đỏ, khơng có u cục bất thường - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bện không đau - Khơng có tiếng thổi động mạch thận 2.6 Khám cơ- xương-khớp - Không yếu liệt vận động - Cơ lực tứ chi 5/5 2.8 Các quan khác - Không chảy máu chân hay chảy máu cam - Họng sạch, amydale bình thường IV TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, vào viện sốt cao, bệnh diễn biến ngày Tiền sử: BN sống vùng có lưu hành sốt xuất huyết, có chồng bị sốt cao thời điểm Hiện sau vào viện 1h, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HC nhiễm trùng (+) HC màng não (-) HC xuất huyết (-) V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi Sốt virus VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cúm Viêm màng não VII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ 9/9/2018: TPT tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu 4,19 T/L Bạch cầu 5,8 G/L Hb 119 g/L Tiểu cầu 213 G/L Hct 0,36 Sinh hóa máu: Ure 3,5 mmol/L Creatinin 59,9 µmol/L SGPT 14,2 IU/L SGOT 17,0 IU/L Na 132 mEq/L K 3,1 mEq/L Cl 106 mEq/L + + + Test Dengue: NS1Ag (+) IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ X ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Điều trị triệu chứng chính, phát dấu hiệu cảnh báo đề phòng biến chứng Khi có sốt 38,5 hạ sốt với paracetamol Bổ sung nước đường uống, tốt với oresol Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá nhân Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày lần XI TIÊN LƯỢNG Dè dặt, cần theo dõi tiếp 5-7 ngày tới ... TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, vào viện sốt cao, bệnh diễn biến ngày Tiền sử: BN sống vùng có lưu hành sốt xuất huyết, có chồng bị sốt cao thời điểm Hiện sau vào viện 1h, qua hỏi bệnh thăm... phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HC nhiễm trùng (+) HC màng não (-) HC xuất huyết (-) V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi Sốt virus VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cúm Viêm màng...BN có chồng sốt lên cao thời điểm Trong gia đình chưa ghi nhận bị sốt trước III KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình BMI 22,6 - Sốt 38,8oC -