bệnh án truyền nhiễm

1. Lý do vào viện: Sưng đau đùi T 2. Bệnh sử: Cách vào viện 20 ngày, bệnh nhân bị mụn nhọt ở cẳng tay T, không đau, không ngứa, tự nặn ra dịch trong, đắp thuốc không rõ loại. 4 ngày nay bệnh nhân xuất hiện nhiều phỏng nước ở mặt trong đùi T, sưng nóng đỏ vùng cơ xung quanh, ấn đau, chảy ít dịch trong. Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, sốt nóng từng cơn, không rét run, nhiệt độ cao nhất 38°C, không buồn nôn, không nôn, bụng chướng, 2 chân nặng dần, thường xuyên tiểu rắt, đại tiện bình thường → khám tại BV Hưng Hòa được CĐ: Xơ gan mất bù – ĐTĐ nhọt cẳng chân T, xét nghiệm có HBsAg(+), chưa điều trị gì → vào BV Bạch Mai.

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I Hành Họ tên: HỒNG THỊ xxx Tuổi: 69 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: xã - huyện - tỉnh Hưng Yên Ngày vào viện: 22h15 ngày 3/9/2018 Ngày làm BA: 22h ngày 6/9/2018 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Sưng đau đùi T Bệnh sử: Cách vào viện 20 ngày, bệnh nhân bị mụn nhọt cẳng tay T, không đau, không ngứa, tự nặn dịch trong, đắp thuốc không rõ loại ngày bệnh nhân xuất nhiều nước mặt đùi T, sưng nóng đỏ vùng xung quanh, ấn đau, chảy dịch Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, sốt nóng cơn, khơng rét run, nhiệt độ cao 38°C, không buồn nôn, không nôn, bụng chướng, chân nặng dần, thường xuyên tiểu rắt, đại tiện bình thường → khám BV Hưng Hòa CĐ: Xơ gan bù – ĐTĐ - nhọt cẳng chân T, xét nghiệm có HBsAg(+), chưa điều trị → vào BV Bạch Mai II Hỏi bệnh Bệnh sử: Bệnh nhân vào viện với tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, t°38°C Sưng nóng đỏ đau mặt sau đùi T, nhiều nước Tim đều, HA 120/80 mmHg Phổi thơng khí đều, khơng rale Bụng cổ chướng vừa, gan lách khó xác định Phù nhiều chân Hiện ngày điều trị thứ II Hỏi bệnh Tiền sử: a) Bản thân: - Đau dây thần kinh tọa năm, thường xuyên tiêm vào mông (không rõ thuốc) Tăng men gan nhiều năm không điều trị Đái rắt tháng điều trị kháng sinh khơng rõ loại Khơng có tiền sử dị ứng b) Gia đình: - Có trai bị viêm gan B III Khám bệnh Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da vàng nhẹ, củng mạc mắt không vàng - Không XHDD - HCNT (+) - Eschar (-) - Phù mềm, ấn lõm chân - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 90 lần/phút t° 37,5°C HA 120/80 mmHg NT 18 lần/phút III Khám bệnh Tuần hoàn: - Mỏm tim KLS V đường đòn T - Khơng sẹo mổ cũ, khơng ổ đập bất thường - Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 90 lần/phút - Khơng có tiếng thổi bệnh lý III Khám bệnh Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí được, khơng rale Tiêu hóa: - Đau tức vùng bụng rốn - Bụng cổ chướng căng, gõ đục toàn bụng - PƯTB (-), CƯPM (-) - Khơng tuần hồn bàng hệ - Gan lách khó xác định - Đại tiện bình thường III Khám bệnh Thận - Tiết niệu: - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Nước tiểu vàng trong, số lượng ~ lít/24h - Tiểu rắt thường xun, khơng tiểu buốt Thần kinh: - HCMN (-) - Khơng có dấu hiệu thầần kinh khu trú III Khám bệnh Cơ – Xương - Khớp: - Hạn chế vận động chân T - Sưng nóng đỏ đau mặt sau đùi cẳng chân T - Vết thương mụn mủ, nhiều nước, chảy dịch trong, mủi khẳm vùng đùi cẳng chân T - Không sưng đau, biến dạng khớp Các quan khác: - Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, tiền sử đau dây TK tọa năm thường xuyên tiêm vào mông không rõ thuốc, tăng men gan nhiều năm khơng điều trị, vào viện sưng đau đùi T Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám thấy: - HCNT (+) - Da vàng nhẹ, không XHDD - Eschar (-) - Phù mềm, ấn lõm chân - Sưng nóng đỏ đau mặt sau đùi cẳng chân T, mụn mủ chảy dịch, nhiều nước, mùi khẳm - Bụng chướng căng, gõ đục toàn bụng, đau tức vùng rốn - Tiểu rắt thường xun, khơng tiểu buốt V Chẩn đốn sơ TD nhiễm khuẩn huyết/ ĐTĐ týp - Xơ gan – Viêm gan B VI Chẩn đoán phân biệt - Viêm gan B cấp - Ung thư biểu mô tế bào gan - Tắc mật giới VI Cận lâm sàng Các XN có: a) Cơng thức máu: RBC 3,37T/L PLT 102G/L HGB 112g/L WBC 15,86G/L HCT 0,33L/L %Neu 84% %Lym 8,1% PT % 58% PT(s) 15,8s VI Cận lâm sàng Các XN có: b) Sinh hóa máu: Urê 6,3 mmol/L Protein TP 59 g/L Creatinin 80 µmol/L Albumin 24,6 g/L Glucose 26,7 mmol/L Bil TP 35,1 µmol/L GOT 68 U/L Amoniac 38,4 µmol/L GPT 70 U/L VI Cận lâm sàng Các XN có: c) Miễn dịch: - Pro calcitonin: 0,593 ng/ml AFP: 3,81 ng/ml HBsAg (+), HBeAg (-) HIV (-) d) Vi sinh: - Cấy mủ tìm VK: S aureus VI Cận lâm sàng Các XN có: e) Siêu âm vùng đùi, cẳng chân T: - Hình ảnh viêm tấy lan tỏa, phù nề tổ chức da f) Siêu âm, CT ổ bụng: - Theo dõi nốt tân tạo/ Xơ gan - Dịch tự ổ bụng ~ 58mm - Nang thận T kt 20x11mm VII Chẩn đoán xác định Nhiễm khuẩn huyết tụ cầu/ ĐTĐ type – Xơ gan – Viêm gan B VIII Điều trị - Kháng sinh: Vancomycin + Tienam + Metronidazol - Điều trị phù: furosemide - Chống tăng đường huyết: Lantus (insulin gargine) 1000 UI/10ml (đơn vị) x đơn vị Humulin R (inulin người) 1000UI / 10ml (đơn vị) x đơn vị  ... 6/9/2018 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Sưng đau đùi T Bệnh sử: Cách vào viện 20 ngày, bệnh nhân bị mụn nhọt cẳng tay T, không đau, không ngứa, tự nặn dịch trong, đắp thuốc không rõ loại ngày bệnh nhân xuất... chân T, xét nghiệm có HBsAg(+), chưa điều trị → vào BV Bạch Mai II Hỏi bệnh Bệnh sử: Bệnh nhân vào viện với tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, t°38°C Sưng nóng đỏ đau mặt sau đùi T, nhiều nước Tim... thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, tiền sử đau dây TK tọa năm thường xuyên tiêm vào mông không rõ thuốc, tăng men gan nhiều năm không điều trị, vào viện sưng đau đùi T Bệnh diễn biến