BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM IPHẦN HÀNH CHÍNH: 1)Họ tên: ĐỖ THỊ xxx Tuổi:24 Giới:Nữ 2)Nghề nghiệp:Nhân viên khách sạn 3)Địa chỉ:Thôn 11,Tân Hòa,Buôn Đôn,Đaklak 4)Đc khi cần báo tin:mẹ Lê Thị A cùng đc trên 5)Ngày giờ vào viện:19h59 ngày 13072010 Vào khoa Nhiễm :21h15 .................... IIPHẦN CHUYÊN MÔN: 1)Lý do vào viện: Sốt cao,nôn ói. 2)Bệnh sử: Cách nhập viện 6 ngày,bệnh khởi phát với sốt cao đột ngột 39C kèm theo mặt đỏ,đau đầu,ớn lạnh,vã mồ hôi.Sốt cơn kéo dài khoảng 23 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối.Bệnh nhân thấy mệt,nhức mỏi toàn thân,đau bụng,buồn nôn và nôn,ăn uống kém.Ngày thứ ba của bệnh,bệnh nhân sốt cao liên tục nên đi khám bác sĩ tư và điều trị thuốc không rỏ loại. Sau 3 ngày điều trị,Bn không đỡ,vẫn còn mệt,đau vùng thượng vị,nôn ói nhiều kèm theo chảy máu chân răng,gia đình lo lắng nên ngày 1307 nhập bv sa đéc đt tiếp. Bệnh nhân vào khoa tỉnh,tiếp xúc được,tổng trạng trung bình,sốt vừa +DHST: M :65 lp ,T:38C ,HA:10060mmHg ,Nt:20lp +Da niêm mạc hồng,không có nốt xuất huyết tự nhiên dưới da. +Lacet (+) +Chảy máu chân răng +Tuyến giáp không lớn. +Nhịp tim đều T1,T2 rõ,ko nghe tiếng thổi bệnh lý. +Phổi trong,rì rào phế nang,rung thanh đều hai bên,không âm bất thường. +Bụng mềm,đau bụng nhiều vùng thượng vị,buồn nôn,táo bón. +Không dấu tk khu trú Đã được bs cđoán :Td.Sốt XH ngày thứ 6 ,và đã xử trí: ORS:1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày. Phosphalugel :1 gói (uống:21h45) Ngày 1407:Bn ko sốt,ăn uống được,còn đau đầu,đau bụng,thuốc dùng: ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày. B.Complex x 2v uống 8h_ 16h Diangesic x 2v uống 8h_ 16h Hiện tại ngày 1507 là ngày thứ 7 của bệnh,bn tỉnh táo,hết sốt nhưng vẫn còn nốt xuất huyết dưới da,đau mỏi người,đau bụng vùng thượng vị,buồn nôn và nôn nhẹ. 3)Tiền sử: a)Bản thân: Khỏe mạnh. b)Gia đình: Khỏe mạnh. c)Dịch tễ: Bn là nv khách sạn tiếp xúc với nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau. Hiện đang có dịch sxh Xung quanh chưa phát hiện ai bị sxh. 4)Thăm khám hiện tại: a)Toàn thân: Tổng trạng tb,tỉnh,tx được,người mệt mỏi. DHST: M :72 lp ,T:37C ,HA:13070mmHg ,Nt:20lp Da niêm hồng,ko phù,nốt xh tự nhiên dưới da nhiều ở 2 tay,ngứa da vùng xh b)Các cơ quan khác: Tuần hoàn; +Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 đg trung đòn trái. +Nhịp tim đều rõ,tần số 72 c.kp,trùng nhịp mạch, +Không ổ đập bất thường,ko âm thổi bệnh lý +Mạch tứ chi mềm mại,nãy đều,rõ. +Không có tuần hoàn bàng hệ. +Huyết áp bt:13070mmhg Hệ tiêu hóa: +Bn ăn uống kém(chỉ ăn cháo),buồn nôn và nôn nhẹ,chưa đi cầu,bị táo bón. +Bụng thon đều 2 bên,ko chướng,di động theo nhịp thở,ko u,ko sẹo mổ cũ. +Bụng mềm,gõ trong,đau vùng thượng vị. +Gan lách không sờ đụng. Hệ thần kinh: +kham sơ bộ ko có dấu tk khu trú. Đầu,mặt cổ: +Vẻ mặt mệt mỏi,ko có vẻ mặt nhiễm trùng,nhiễm độc. +Đau đầu,nhức hai bên thái dương. +Mắt ko lồi,kết mạc mắt ko vàng,ko xh,ko phù. +Tuyến giáp ko lớn,hạch góc hàm sưng. +Chảy máu chân răng. +Cổ mềm,ko cứng. +Phản hồi gantm cổ () Hệ hô hấp: +Lồng ngực cân đối,ko gù ,ko biến dạng ,ko u sẹo,khoang ls ko giãn,ko co kéo cơ hh phụ. +Ko ho,ko khó thở,bn thở đều. +Ko điểm đau ngực +Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,ko nghe âm bệnh lý,gõ trong 2 phế trường. Tiết niệu: +Tiểu tự chủ,tiểu ít,màu vàng sẫm,ko đau buốt,tiểu khoảng 700mlngày. +Ko cầu bàng quang,ko điểm đau niệu quản. +Rung thận (),chạm thận() Hệ cơ xương khớp: +Ko yếu liệt chi +Đau mỏi cơ khớp,ngại vận động. Bẹn ,sinh dục: +Ko khối thoát vị +Hạch bẹn ko sưng. Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường. 5Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ,24t,vv với lý do sốt cao liên tục,nôn ói,bệnh ngày thứ sáu.Qua thăm khám ghi nhận được các triệu chứng,hội chứng sau: a)Hc nhiễm trùng lâm sàng: Sốt cao đột ngột,liên tục 39C,kèm mặt đỏ,ớn lạnh ,vã mồ hôi,sốt cơn kéo dài 23 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối. Mệt mỏi,chán ăn. Đau bụng vùng thượng vị,buồn nôn và nôn. b)Hc thần kinh: Đau người,mỏi cơ. Đau đầu,nhức hai bên thái dương. c)Hc xuất huyết: Xh tự nhiên dạng chấm nhiều ở hai tay. Chảy máu chân răng. d)Các tc khác: Táo bón. Tiểu ít,màu vàng sẫm,khoảng 700mlngày e)Dịch tễ: Bn ở môi trường có nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau Hiện đang có dịch sxh 6Chẩn đoán sơ bộ: Sốt xuất huyết 7Cận lâm sàng đã làm: a)XN máu : CTM : WBC: 2,9 Kul ↓ GRAN:62% ↑ RBC: 4,31 Mul HGB: 10,9 gdl ↓ HCT: 36,6% PLT: 50 Kul ↓ Kí sinh trùng SR () Độ tập trung tiểu cầu giảm b)Ion đồ: Na+ :132 mmoll K+ :3,2 mmoll Ca2+:1,04 mmoll c)Siêu âm: Tràn dịch đa màng lượng ít. Dày phù nề vách túi mật. 8Biện luận lâm sàng + cận lâm sàng: Bệnh nhân có các hội chứng,triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng của sốt XH: Hc nhiễm trùng lâm sàng. Hc thần kinh. Hc xuất huyêt tiểu ít,táo bón... CLS: +WBC :giảm +Tiểu cầu giảm mạnh. +Ion đồ:Na+ ,K+ ,Ca2+ giảm nhẹ do mất nước,mất điện giải. +Siêu âm :Tràn dịch đa màng lượng ít . Dày phù nề vách túi mật. =>Chẩn đoán xác định:Sốt XH độ II 9Chẩn đoán phân biệt: a)Nhiễm trùng não mô cầu: Chủ yếu dựa vào biểu hiện nhiễm trùng rõ:môi khô,lưỡi khô và các ban xh đặc trưng của của não mô cầu như ba dạng tử bào:màu đen,có hình sao,nhiều kích thước to nhỏ khác nhau. CTM:bạch cầu thường tăng cao,chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính,HCT bình thường. b)Sốt rét: Dựa vào cơn sốt rét run điển hình qua 3 giai đoạn:gđoạn rét run,gđ sốt nóng,gđ vã mồ hôi,sau mỗi cơn,h.cầu giảm mạnh dẫn đến thiếu máu. XN máu thấy KSTSR hoặc paracheck (+) c)Sốt phát ban: Sốt liên tục và phát ban,ấn vào dấu phát ban mất. d)Sốt Dengue: Sốt kéo dài 27 ngày. Đau nhức toàn thân. Lacet (+) Bạch cầu giảm,tiểu cầu và HCT bình thường. 10Điều trị: a)Nguyên tắc: Chuẩn đoán bệnh sớm để bồi phụ ngay lượng dịch đã mất bằng dd có điện giải:ORS,Ringerlactat,Natriclorua.Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước ORS hoặc nước trái cây(nước dừa,cam ,chanh...)hoặc cháo loãng với muối Điều trị triệu chứng: +Nếu sốt cao >= 39C cho thuốc hạ nhiệt,nới lỏng quần áo và lau người bằng nước ấm.Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là Paracetamol đơn chất,cấm dùng Aspirin,Analgin,Ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết,toan máu. +Bệnh nhân nôn thì cho thuốc chống nôn tiêm tm. Điều trị cơ chế: +Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000mm3 và có biểu hiện xuất huyết tăng lên để tránh khả năng xuất huyết não. b)Điều trị cụ thể: ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày. B.Complex x 2v uống 8h_ 16h Diangesic x 2v uống 8h_ 16h Primperan 10mg x 1ố tiêm TM 8h 11Tiên lượng: Bệnh diễn biến tốt,đáp ứng điều trị,đã hết sốt,chỉ cần nâng cao thể trạng,giảm đau,hết nôn ói là được. Cần phải theo dõi liên tục phòng xh nặng hơn,đau bụng,nôn ói nhiều
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I/PHẦN HÀNH CHÍNH: 1)Họ tên: ĐỖ THỊ xxx Tuổi:24 Giới:Nữ 2)Nghề nghiệp:Nhân viên khách sạn 3)Địa chỉ:Thơn 11,Tân Hòa,Bn Đơn,Đaklak 4)Đc khi cần báo tin:mẹ Lê Thị A cùng đc trên 5)Ngày giờ vào viện:19h59' ngày 13/07/2010 Vào khoa Nhiễm :21h15' II/PHẦN CHUN MƠN: 1)Lý do vào viện: Sốt cao,nơn ói 2)Bệnh sử: Cách nhập viện 6 ngày,bệnh khởi phát với sốt cao đột ngột 39'C kèm theo mặt đỏ,đau đầu,ớn lạnh,vã mồ hơi.Sốt cơn kéo dài khoảng 23 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối.Bệnh nhân thấy mệt,nhức mỏi tồn thân,đau bụng,buồn nơn và nơn,ăn uống kém.Ngày thứ ba của bệnh,bệnh nhân sốt cao liên tục nên đi khám bác sĩ tư và điều trị thuốc khơng rỏ loại Sau 3 ngày điều trị,Bn khơng đỡ,vẫn còn mệt,đau vùng thượng vị,nơn ói nhiều kèm theo chảy máu chân răng,gia đình lo lắng nên ngày 13/07 nhập bv sa đéc đt tiếp Bệnh nhân vào khoa tỉnh,tiếp xúc được,tổng trạng trung bình,sốt vừa +DHST: M :65 l/p ,T:38'C ,HA:100/60mmHg ,Nt:20l/p +Da niêm mạc hồng,khơng có nốt xuất huyết tự nhiên dưới da +Lacet (+) +Chảy máu chân răng +Tuyến giáp khơng lớn +Nhịp tim đều T1,T2 rõ,ko nghe tiếng thổi bệnh lý +Phổi trong,rì rào phế nang,rung thanh đều hai bên,khơng âm bất thường +Bụng mềm,đau bụng nhiều vùng thượng vị,buồn nơn,táo bón +Khơng dấu tk khu trú Đã được bs cđốn :Td.Sốt XH ngày thứ 6 ,và đã xử trí: *ORS:1 gói pha trong 1000ml nước sơi nguội uống trong ngày *Phosphalugel :1 gói (uống:21h45') Ngày 14/07:Bn ko sốt,ăn uống được,còn đau đầu,đau bụng,thuốc dùng: *ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sơi nguội uống trong ngày *B.Complex x 2v uống 8h_ 16h *Diangesic x 2v uống 8h_ 16h Hiện tại ngày 15/07 là ngày thứ 7 của bệnh,bn tỉnh táo,hết sốt nhưng vẫn còn nốt xuất huyết dưới da,đau mỏi người,đau bụng vùng thượng vị,buồn nơn và nơn nhẹ 3)Tiền sử: a)Bản thân: Khỏe mạnh b)Gia đình: Khỏe mạnh c)Dịch tễ: Bn là nv khách sạn tiếp xúc với nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau Hiện đang có dịch sxh Xung quanh chưa phát hiện ai bị sxh 4)Thăm khám hiện tại: a)Tồn thân: Tổng trạng tb,tỉnh,tx được,người mệt mỏi DHST: M :72 l/p ,T:37'C ,HA:130/70mmHg ,Nt:20l/p Da niêm hồng,ko phù,nốt xh tự nhiên dưới da nhiều ở 2 tay,ngứa da vùng xh b)Các cơ quan khác: Tuần hồn; +Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 đg trung đòn trái +Nhịp tim đều rõ,tần số 72 c.k/p,trùng nhịp mạch, +Khơng ổ đập bất thường,ko âm thổi bệnh lý +Mạch tứ chi mềm mại,nãy đều,rõ +Khơng có tuần hồn bàng hệ +Huyết áp bt:130/70mmhg Hệ tiêu hóa: +Bn ăn uống kém(chỉ ăn cháo),buồn nơn và nơn nhẹ,chưa đi cầu,bị táo bón +Bụng thon đều 2 bên,ko chướng,di động theo nhịp thở,ko u,ko sẹo mổ cũ +Bụng mềm,gõ trong,đau vùng thượng vị +Gan lách khơng sờ đụng Hệ thần kinh: +kham sơ bộ ko có dấu tk khu trú Đầu,mặt cổ: +Vẻ mặt mệt mỏi,ko có vẻ mặt nhiễm trùng,nhiễm độc +Đau đầu,nhức hai bên thái dương +Mắt ko lồi,kết mạc mắt ko vàng,ko xh,ko phù +Tuyến giáp ko lớn,hạch góc hàm sưng +Chảy máu chân răng +Cổ mềm,ko cứng +Phản hồi gantm cổ () Hệ hơ hấp: +Lồng ngực cân đối,ko gù ,ko biến dạng ,ko u sẹo,khoang ls ko giãn,ko co kéo cơ hh phụ +Ko ho,ko khó thở,bn thở đều +Ko điểm đau ngực +Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,ko nghe âm bệnh lý,gõ trong 2 phế trường Tiết niệu: +Tiểu tự chủ,tiểu ít,màu vàng sẫm,ko đau buốt,tiểu khoảng 700ml/ngày +Ko cầu bàng quang,ko điểm đau niệu quản +Rung thận (),chạm thận() Hệ cơ xương khớp: +Ko yếu liệt chi +Đau mỏi cơ khớp,ngại vận động Bẹn ,sinh dục: +Ko khối thốt vị +Hạch bẹn ko sưng Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường 5/Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ,24t,vv với lý do sốt cao liên tục,nơn ói,bệnh ngày thứ sáu.Qua thăm khám ghi nhận được các triệu chứng,hội chứng sau: a)Hc nhiễm trùng lâm sàng: Sốt cao đột ngột,liên tục 39'C,kèm mặt đỏ,ớn lạnh ,vã mồ hơi,sốt cơn kéo dài 23 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối Mệt mỏi,chán ăn Đau bụng vùng thượng vị,buồn nơn và nơn b)Hc thần kinh: Đau người,mỏi cơ Đau đầu,nhức hai bên thái dương c)Hc xuất huyết: Xh tự nhiên dạng chấm nhiều ở hai tay Chảy máu chân răng d)Các tc khác: Táo bón Tiểu ít,màu vàng sẫm,khoảng 700ml/ngày e)Dịch tễ: Bn ở mơi trường có nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau Hiện đang có dịch sxh 6/Chẩn đốn sơ bộ: Sốt xuất huyết 7/Cận lâm sàng đã làm: a)XN máu : CTM : WBC: 2,9 K/ul ↓ GRAN:62% ↑ RBC: 4,31 M/ul HGB: 10,9 g/dl ↓ HCT: 36,6% PLT: 50 K/ul ↓ Kí sinh trùng SR () Độ tập trung tiểu cầu giảm b)Ion đồ: Na+ :132 mmol/l K+ ,2 mmol/l Ca2+:1,04 mmol/l :3 c)Siêu âm: Tràn dịch đa màng lượng ít Dày phù nề vách túi mật 8/Biện luận lâm sàng + cận lâm sàng: Bệnh nhân có các hội chứng,triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng của sốt XH: Hc nhiễm trùng lâm sàng Hc thần kinh Hc xuất hut tiểu ít,táo bón CLS: +WBC :giảm +Tiểu cầu giảm mạnh +Ion đồ:Na+ ,K+ ,Ca2+ giảm nhẹ do mất nước,mất điện giải +Siêu âm :Tràn dịch đa màng lượng ít . Dày phù nề vách túi mật =>Chẩn đốn xác định:Sốt XH độ II 9/Chẩn đốn phân biệt: a)Nhiễm trùng não mơ cầu: Chủ yếu dựa vào biểu hiện nhiễm trùng rõ:mơi khơ,lưỡi khơ và các ban xh đặc trưng của của não mơ cầu như ba dạng tử bào:màu đen,có hình sao,nhiều kích thước to nhỏ khác nhau CTM:bạch cầu thường tăng cao,chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính,HCT bình thường b)Sốt rét: Dựa vào cơn sốt rét run điển hình qua 3 giai đoạn:gđoạn rét run,gđ sốt nóng,gđ vã mồ hơi,sau mỗi cơn,h.cầu giảm mạnh dẫn đến thiếu máu XN máu thấy KSTSR hoặc paracheck (+) c)Sốt phát ban: Sốt liên tục và phát ban,ấn vào dấu phát ban mất d)Sốt Dengue: Sốt kéo dài 27 ngày Đau nhức tồn thân Lacet (+) Bạch cầu giảm,tiểu cầu và HCT bình thường 10/Điều trị: a)Ngun tắc: Chuẩn đốn bệnh sớm để bồi phụ ngay lượng dịch đã mất bằng dd có điện giải:ORS,Ringerlactat,Natriclorua.Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước ORS hoặc nước trái cây(nước dừa,cam ,chanh )hoặc cháo lỗng với muối Điều trị triệu chứng: +Nếu sốt cao >= 39'C cho thuốc hạ nhiệt,nới lỏng quần áo và lau người bằng nước ấm.Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là Paracetamol đơn chất,cấm dùng Aspirin,Analgin,Ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết,toan máu +Bệnh nhân nơn thì cho thuốc chống nơn tiêm tm Điều trị cơ chế: +Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 và có biểu hiện xuất huyết tăng lên để tránh khả năng xuất huyết não b)Điều trị cụ thể: *ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sơi nguội uống trong ngày *B.Complex x 2v uống 8h_ 16h *Diangesic x 2v uống 8h_ 16h *Primperan 10mg x 1ố tiêm TM 8h 11/Tiên lượng: Bệnh diễn biến tốt,đáp ứng điều trị,đã hết sốt,chỉ cần nâng cao thể trạng,giảm đau,hết nơn ói là Cần phải theo dõi liên tục phòng xh nặng hơn,đau bụng,nơn ói nhiều ... Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường 5/Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ,24t,vv với lý do sốt cao liên tục,nơn ói ,bệnh ngày thứ sáu.Qua thăm khám ghi nhận được các triệu chứng,hội chứng sau: a)Hc nhiễm trùng lâm sàng:... thể gây xuất huyết,toan máu +Bệnh nhân nơn thì cho thuốc chống nơn tiêm tm Điều trị cơ chế: +Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 và có biểu hiện xuất huyết tăng lên để tránh khả năng xuất huyết não... Sốt cao đột ngột,liên tục 39'C,kèm mặt đỏ,ớn lạnh ,vã mồ hơi,sốt cơn kéo dài 23 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối Mệt mỏi,chán ăn Đau bụng vùng thượng vị,buồn nơn và nơn b)Hc thần kinh: Đau người,mỏi cơ