Bệnh án truyền nhiễm I. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Văn xxx 2. Giới tính: Nam 3. Tuổi: 28 4. Nghề nghiệp: nhân viên ngân hàng 5. Địa chỉ: TX Từ Sơn – Tỉnh Bắc Ninh 6. Liên hệ: ……………………………………………… 7. Thời gian vào viện: 14092018 8. Thời gian làm bệnh án: 17092018 II. Chuyên môn 1. Hỏi bệnh a. Lý do vào viện: Sốt, mỏi cơ b. Bệnh sử Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân đột ngột xuất hiện cảm giác đau mỏi cơ toàn thân, sau đó 2 ngày bệnh nhân xuất hiện đau họng và đi khám tại phòng khám tư không rõ chẩn đoán và được kê đơn thuốc Antiffix 200 mg kèm 1 số loại thuốc không rõ nhãn về uống, Sau khi uống thuốc 2,5 ngày các triệu chứng không đỡ, bệnh nhân xuất hiện ho khan, và sốt 38°C, bệnh nhân ra hiệu thuốc mua thuốc do dược sĩ bán thuốc kê gồm: Telfast(Fexofenadine HCl 180 mg)x 1v ngày, Fharcoter( Teroin hydrat 100 mg) x 4v ngày, alpha Choay 2vngày, sau 1 ngày dùng thuốc trên bệnh nhân thấy người xuất hiện các chấm ban ở sau tai và cổ, ban sẩn không ngứa, kèm sốt 38,539°C, bệnh nhân được chuyển vào A9 Bạch Mai và chuyển Trung tâm Dị ứng với chẩn đoán: TD sock phản vệ thuốc, sau đó 1 ngày ban mọc trên cơ thể bệnh nhân lan dần xuống thân mình và bụng bệnh nhân.Sau khi hội chẩn với khoa Truyền Nhiễm Bạch Mai đã nhận bệnh nhân với chẩn đoán : TD Sốt virus. Khám bệnh nhân lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da mặt xung huyết, ban trên da vùng đầu, cổ và thân mình. Không phù, xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy. Eschar () Bụng mềm, gan lách không sờ thấy. Tim đều, phổi không rales. c. Tiền sử: Bản thân: Chẩn đoán viêm gan siêu vi do thức ăn năm 9 tuổi, đã điều trị tại BV Nhi TW. 2. Khám bệnh a. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Chiều cao: 1m74 , Cân nặng: 68kg, BMI:21.45 kgm2 Không phù, không xuất huyết dưới da Lông, tóc, móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Họng sạch, không thấy hạt Koplik. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 84 lầnphút Huyết áp 12080mmHg Nhiệt độ 37oC Nhịp thở 16 lầnphút b. Bộ phận • Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường. Rung thanh đều hai bên RRPN đều hai bên, không rale. • Tim mạch: Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên. • Tiêu hoá Bụng mềm, không chướng. Không có phản ứng thành bụng Không có cảm ứng phúc mạc Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính. Điểm đau túi mật ấn không đau • Thận – tiết niệu: Chạm thận () Bập bềnh thận () Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau. Không có cầu bàng quang Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt tiểu dắt. • Thần kinh: Glasgow 15 điểm Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Không có hội chứng màng não • Cơ xương khớp: Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp. Cơ lực bình thường 55 3. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 28 tuổi vào viện vì sốt, mỏi cơ, sau đó xuất hiện ban trên da, bệnh diễn biến 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: HCNT (+) Sốt Ho khan Da mặt xung huyết, nổi ban trên da vùng: đầu, cổ, thân mình, Không thấy xuất hiện hạt Koplik 4. Chẩn đoán sơ bộ: TD Sởi 5. Chẩn đoán phân biệt: Rubella Nhiễm enterovirus Bệnh kawasaki Phát ban do các virus khác 6. Xét nghiệm đã có: Ngày 1509: Công thức tế bào máu ngoại vi: RBC 5.21 TL; Hemoglobin 153 gL; Hematocrit 0,44 LL; MCV 84.5 fL; MCH 29.4 pg; MCHC 348 gL PLT 180 GL; WBC 6.34 GL; NEUT% 67 % LYM% 17.8 %; EO% 0.2 MONO% 13.6 Sinh hóa máu: Ure: 4.2 ; Creatinin: 90 ; Glucose:7.2 AST: 32 UL; ALT: 20 UL; ProCalcitonin:0.290 7. Đề xuất xét nghiệm: 8. Chẩn đoán xác định: 9. Hướng điều trị: 9.1. Nguyên tắc điều trị: Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ Người bệnh mắc sởi cần được cách ly. Phát hiện và điều trị sớm biến chứng. Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi. 9.2. Điều trị hỗ trợ: Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng các chế phẩm có corticoid. Tăng cường dinh dưỡng. Hạ sốt: + Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát. + Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao. Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch duy trì khi người bệnh nôn nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải.
Trang 1Bệnh án truyền nhiễm
I Hành chính
1 Họ và tên: Nguyễn Văn xxx
2 Giới tính: Nam
3 Tuổi: 28
4 Nghề nghiệp: nhân viên ngân hàng
5 Địa chỉ: TX Từ Sơn – Tỉnh Bắc Ninh
6 Liên hệ: ………
7 Thời gian vào viện: 14/09/2018
8 Thời gian làm bệnh án: 17/09/2018
II Chuyên môn
1 Hỏi bệnh
a Lý do vào viện: Sốt, mỏi cơ
b Bệnh sử
Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân đột ngột xuất hiện cảm giác đau mỏi cơ toàn thân, sau đó 2 ngày bệnh nhân xuất hiện đau họng và đi khám tại phòng khám tư không rõ chẩn đoán và được kê đơn thuốc Antiffix 200 mg kèm 1 số loại thuốc không rõ nhãn về uống, Sau khi uống thuốc 2,5 ngày các triệu chứng không đỡ, bệnh nhân xuất hiện ho khan, và sốt 38°C, bệnh nhân ra hiệu thuốc mua thuốc do dược sĩ bán thuốc kê gồm: Telfast(Fexofenadine HCl 180 mg)x 1v/ ngày, Fharcoter( Teroin hydrat 100 mg) x 4v/ ngày, alpha Choay 2v/ngày, sau 1 ngày dùng thuốc trên bệnh nhân thấy người xuất hiện các chấm ban ở sau tai và cổ, ban sẩn không ngứa, kèm sốt 38,5-39°C, bệnh nhân được chuyển vào A9 Bạch Mai và chuyển Trung tâm Dị ứng với chẩn đoán: TD sock phản vệ thuốc, sau đó 1 ngày ban mọc trên cơ thể bệnh nhân lan dần xuống thân mình và bụng bệnh nhân.Sau khi hội chẩn với khoa Truyền Nhiễm Bạch Mai đã nhận bệnh nhân với chẩn đoán : TD Sốt virus
Khám bệnh nhân lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da mặt xung huyết, ban trên da vùng đầu, cổ và thân mình
- Không phù, xuất huyết dưới da
Trang 2- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Eschar (-)
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Tim đều, phổi không rales
c Tiền sử:
Bản thân: Chẩn đoán viêm gan siêu vi do thức ăn năm 9 tuổi, đã điều trị tại BV Nhi TW
2 Khám bệnh
a Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình Chiều cao: 1m74 , Cân nặng: 68kg, BMI:21.45 kg/m2
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông, tóc, móng bình thường
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Họng sạch, không thấy hạt Koplik
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 84 lần/phút
Huyết áp 120/80mmHg
Nhiệt độ 37oC
Nhịp thở 16 lần/phút
b Bộ phận
Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
- Rung thanh đều hai bên
- RRPN đều hai bên, không rale
Tim mạch:
- Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu
Trang 3- Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên
Tiêu hoá
- Bụng mềm, không chướng
- Không có phản ứng thành bụng
- Không có cảm ứng phúc mạc
- Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính
- Điểm đau túi mật ấn không đau
Thận – tiết niệu:
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau
- Không có cầu bàng quang
- Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt tiểu dắt
Thần kinh:
- Glasgow 15 điểm
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Không có hội chứng màng não
Cơ xương khớp:
- Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp
- Cơ lực bình thường 5/5
3 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 28 tuổi vào viện vì sốt, mỏi cơ, sau đó xuất hiện ban trên da, bệnh diễn biến 10 ngày Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
-HCNT (+/-)
- Sốt
- Ho khan
- Da mặt xung huyết, nổi ban trên da vùng: đầu, cổ, thân mình,
- Không thấy xuất hiện hạt Koplik
-
Trang 44 Chẩn đoán sơ bộ: TD Sởi
5 Chẩn đoán phân biệt:
- Rubella
- Nhiễm enterovirus
- Bệnh kawasaki
- Phát ban do các virus khác
6 Xét nghiệm đã có:
Ngày 15/09:
Công thức tế bào máu ngoại vi:
RBC 5.21 T/L; Hemoglobin 153 g/L; Hematocrit 0,44 L/L; MCV 84.5 fL; MCH 29.4 pg; MCHC 348 g/L
PLT 180 G/L; WBC 6.34 G/L; NEUT% 67 %
LYM% 17.8 %; EO% 0.2 MONO% 13.6
Sinh hóa máu:
Ure: 4.2 ; Creatinin: 90 ; Glucose:7.2
AST: 32 U/L; ALT: 20 U/L; Pro-Calcitonin:0.290
7 Đề xuất xét nghiệm:
8 Chẩn đoán xác định:
9 Hướng điều trị:
9.1 Nguyên tắc điều trị:
- Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ
- Người bệnh mắc sởi cần được cách ly
- Phát hiện và điều trị sớm biến chứng
Trang 5- Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi.
9.2 Điều trị hỗ trợ:
- Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng các chế phẩm có corticoid
- Tăng cường dinh dưỡng
- Hạ sốt:
+ Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát + Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao
- Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống Chỉ truyền dịch duy trì khi người bệnh nôn nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải