Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: NGUYỄN ĐỨC xx 2. Tuổi: 19 3. Giới tính: nam 4. Nghề nghệp: Sinh viên 5. Đại chỉ: xx huyện Từ Sơn tỉnh Bắc Ninh 6. Liên lạc người nhà: Mẹ Nguyễn Thị x, số diện thoại x 7. Ngày vào viện: 692018 II. HỎI BỆNH 1. Lí do vào viện: Mệt mỏi 2. Bệnh sử: Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi chán ăn tăng dần, kèm đau âm ỉ vùng bụng thượng vị trái, củng mạc và da hơi vàng, không nôn không sốt, đại tiểu tiện không theo dõi, đi khám tại bệnh viện đa khoa Từ Sơn, Bắc Ninh được làm xét nghiệm men gan ASTALT: 260486, chẩn đoán đợt cấp viêm gan B và chuyển lên bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều Vàng da, vàng củng mạc nhẹ Đau tức bụng thượng vị âm ỉ 3. Tiền sử Viêm gan B cách 8 năm, cách 2 năm được điều trị đợt cấp tại bệnh viện Bạch Mai, sau khi ra viện, bệnh nhân bỏ thuốc Bố mắc viêm gan B III. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng bình thường Da vàng, niêm mạc hồng Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 77lp Nhiệt độ: 37oC HA: 12070mmHg nhịp thở: 20lp Hệ thống lông tóc móng bình thường Không xuất huyết dưới da Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy 2. Khám bộ phận: 2.1. Tiêu hóa Bụng mềm, cân đối di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u, cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ Phản ứng thành bụng () Cảm ứng phúc mạc () Morphy (), Rung gan( ) Gan sờ không thấy, gõ gan 12cm theo đường trung đòn trái Lách sờ không thấy Thăm trực tràng: trực tràng rỗng sạch, không có u cục bất thường 2.2. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ bất thường Mỏm tim nằm khoang liên sườn V giao đường trung đòn trái, không rung miu, không ổ đập bất thường T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt đều, rõ 2 bên 2.3. Hô hấp Rung thanh rõ, đều 2 bên Phổi thông khí đều 2 bên, không tiếng rales 2.4. Thận Tiết nệu Hố lưng không sưng nóng đỏ đau Chạm thận () Bập bềnh thận () Các điểm đau niệu quản trên, giữa ấn không đau 2.5. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 19 tuổi, tiền sử bản thân viêm gan B, tiền sử gia đình: bố viêm gan B, vào viện vì mệt mỏi nhiều, qua hỏi bệnh và khám bệnh phát hiện 1 số triệu chứng hội, chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều Hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng hoàng đảm (+) Morphy () Phản ứng thành bụng () Cảm ứng phúc mạc () V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Đợt cấp viêm gan virus B mạn VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Sỏi đường mật U đường mật U đầu tụy Ung thư gan VII. CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Sinh hóa máu Đông máu cơ bản Hồng cầu 5.63 GL GOT 1520.2UL PT(s) 12.5 Htc 0.48 LL GPT 1358,9 uL PT(%) 86.9 HST 161gl Albumin 40.2 gL PTINR 1.08 Tiểu cầu 187 Bilirubin tp 50.4 UL APTT(s) 29.4 Bilirubin tt 33,9 Ul APTT(bc) 1.17 Creatinin 63umollL Định lượng Fib 3.739 Ure Bình thường Định lượng AFP 29,64ngml Siêu âm ổ bụng Hình ảnh dày khoảng cửa, dày thành túi mật theo dõi trong bệnh cảnh viêm gan Yêu cầu xét nghiệm thêm: HbeAg, định lượng HBVDNA, test anti Hbc IgM, test HIV VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đợt cấp viêm gan virus B mạn IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Điều trị hỗ trợ: Nghỉ ngơi tuyệt đối, hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa gan Dùng các thuốc bổ trợ gan: Morihepamin 200ml truyền tĩnh mạch Reamberin 1.5% 400ml truyền tĩnh mạch Laevolac 15ml đường uống Levelamy 500mg đường uống Theo dõi diễn biến bệnh, có thể cân nhắc sử dụng thuốc kháng virus đường uống
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I II HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN ĐỨC xx Tuổi: 19 Giới tính: nam Nghề nghệp: Sinh viên Đại chỉ: xx huyện Từ Sơn- tỉnh Bắc Ninh Liên lạc người nhà: Mẹ Nguyễn Thị x, số diện thoại x Ngày vào viện: 6/9/2018 HỎI BỆNH Lí vào viện: Mệt mỏi Bệnh sử: Cách vào viện tuần bệnh nhân xuất mệt mỏi chán ăn tăng dần, kèm đau âm ỉ vùng bụng thượng vị trái, củng mạc da vàng, không nôn không sốt, đại tiểu tiện không theo dõi, khám bệnh viện đa khoa Từ Sơn, Bắc Ninh làm xét nghiệm men gan AST/ALT: 260/486, chẩn đoán đợt cấp viêm gan B chuyển lên bệnh viện Bạch Mai tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều Vàng da, vàng củng mạc nhẹ Đau tức bụng thượng vị âm ỉ Tiền sử Viêm gan B cách năm, cách năm điều trị đợt cấp bệnh viện Bạch Mai, sau viện, bệnh nhân bỏ thuốc - Bố mắc viêm gan B III KHÁM BỆNH Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng bình thường - Da vàng, niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 77l/p Nhiệt độ: 37oC HA: 120/70mmHg nhịp thở: 20l/p - Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Khơng xuất huyết da - Không phù - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy Khám phận: 2.1 Tiêu hóa - Bụng mềm, cân đối di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u, cục bất thường, khơng tuần hồn bàng hệ - Phản ứng thành bụng (-) - Cảm ứng phúc mạc (-) - Morphy (-), Rung gan( -) - Gan sờ không thấy, gõ gan 12cm theo đường trung đòn trái - Lách sờ không thấy - Thăm trực tràng: trực tràng rỗng sạch, khơng có u cục bất thường 2.2 Tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ bất thường - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V giao đường trung đòn trái, khơng rung miu, không ổ đập bất thường - T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý - Mạch ngoại vi bắt đều, rõ bên 2.3 Hô hấp - Rung rõ, bên - Phổi thơng khí bên, không tiếng rales 2.4 Thận- Tiết nệu - Hố lưng khơng sưng nóng đỏ đau - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) - Các điểm đau niệu quản trên, ấn không đau 2.5 Các quan phận khác: chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 19 tuổi, tiền sử thân viêm gan B, tiền sử gia đình: bố viêm gan B, vào viện mệt mỏi nhiều, qua hỏi bệnh khám bệnh phát số triệu chứng hội, chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng hoàng đảm (+) Morphy (-) Phản ứng thành bụng (-) Cảm ứng phúc mạc (-) V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Đợt cấp viêm gan virus B mạn VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Sỏi đường mật U đường mật U đầu tụy Ung thư gan VII CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu Sinh hóa máu Đông máu Hồng cầu 5.63 G/L GOT 1520.2U/L PT(s) 12.5 Htc 0.48 L/L GPT 1358,9 u/L PT(%) 86.9 HST 161g/l Albumin 40.2 g/L PT-INR 1.08 Bilirubi n 50.4 U/L APTT(s) 29.4 APTT(b/c) 1.17 Tiểu cầu 187 Bilirubin 33,9 U/l tt Creatinin 63umoll/L Ure Định lượng Fib 3.739 Bình thường Định lượng AFP 29,64ng/ml Siêu âm ổ bụng Hình ảnh dày khoảng cửa, dày thành túi mật theo dõi bệnh cảnh viêm gan Yêu cầu xét nghiệm thêm: HbeAg, định lượng HBV-DNA, test anti Hbc IgM, test HIV VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đợt cấp viêm gan virus B mạn IX HƯỚNG ĐIỀU TRỊ - Điều trị hỗ trợ: Nghỉ ngơi tuyệt đối, hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng thuốc chuyển hóa gan Dùng thuốc bổ trợ gan: Morihepamin 200ml truyền tĩnh mạch Reamberin 1.5% 400ml truyền tĩnh mạch Laevolac 15ml đường uống Levelamy 500mg đường uống - Theo dõi diễn biến bệnh, cân nhắc sử dụng thuốc kháng virus đường uống ... phận khác: chưa phát b t thường IV TÓM TẮT B NH ÁN B nh nhân nam, 19 tuổi, tiền sử thân viêm gan B, tiền sử gia đình: b viêm gan B, vào viện mệt mỏi nhiều, qua hỏi b nh khám b nh phát số triệu... - B nh nhân tỉnh, mệt nhiều Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng hoàng đảm (+) Morphy (-) Phản ứng thành b ng (-) Cảm ứng phúc mạc (-) V CHẨN ĐOÁN SƠ B Đợt cấp viêm gan virus B mạn VI CHẨN ĐOÁN... ổ b ng Hình ảnh dày khoảng cửa, dày thành túi mật theo dõi b nh cảnh viêm gan Yêu cầu xét nghiệm thêm: HbeAg, định lượng HBV-DNA, test anti Hbc IgM, test HIV VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đợt cấp viêm