BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa: Cơ – Xương – Khớp I. Hành chính. Họ và tên: Đào Đình xxx Tuổi: 70 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Đi lính – đã nghỉ hưu Địa chỉ: Phường Cự Khối, quận Long Biên, tp Hà Nội Địa chỉ liên lạc: Đào Trường xx, xxx Ngày vào viện: 2122017 Ngày làm bệnh án: 2222017 II. Hỏi bệnh. 1. Lý do vào viện: Sưng, đau khớp gối chân (P). 2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân đau và sưng nhiều khớp: 2 khớp bàn tay 2 bên, khuỷu và bàn tay (P), 2 khớp gối, 2 khớp cổ chân. Bệnh nhân khám tại viện Đức Giang chẩn đoán đợt cấp Gout mạn, sử dụng Colchicin có đáp ứng, hết thuốc vẫn đau khớp gối 2 bên, mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn và nôn, tự điều trị tại nhà. Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân sưng, đau khớp gối (P), có đau đầu gối và bàn chân (T), 2 bả vai, khuỷu tay và cổ tay (P), sốt 38,6 độ vào viện. Hiện tại khớp gối bệnh nhân sưng, đau, VAS = 7, cử động khớp gối (P) hạn chế, đau tăng về đêm, đau khi trời lạnh, không cứng khớp buổi sáng, đau bàn chân (T) và bả vai 2 bên, khuỷu tay và bàn tay (P). 3. Tiền sử. a. Bản thân. Cách đây 25 năm, chẩn đoán viêm đa khớp, bệnh nhân đi khám và điều trị thuốc theo đơn tại nhiều viện (354, 108, 103). Cách đây 10 năm, chẩn đoán Gout, có nhiều đợt sưng, nóng, đỏ, đau tập trung 2 khớp gối, đi khám và điều trị tại nhiều viện, có sử dụng thuốc nhưng không đều. Tại viện 304, bệnh nhân mổ hạt tophy ở 10 ngón bàn chân, có sử dụng thuốc sau mổ 1 tuần. Cách đây 6 tháng, phát hiện suy tuyến thượng thận và men gan cao, không điều trị gì. Phát hiện sỏi bang quang, đã tán sỏi ngược dòng, có uống thuốc 1 tuần. Không có tiền sử sử dụng rượu bia, hút thuốc. b. Gia đình. Anh trai ruột mất vì suy tụy. Chưa phát tiền sử Gout trong gia đình. III. Khám bệnh. 1. Khám toàn thân. BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G = 15 điểm. Thể trạng gầy, BMI = 17,6. Không sốt, không buồn nôn, nôn. Không phù, không xuất huyết dưới da. Hệ thống lông, tóc, móng: lông, tóc bình thường. Móng tay, chân 2 bên mất bóng. Da khô, bong tróc ở cổ chân 2 bên, niêm mạc nhợt nhạt. Lưỡi không bẩn. Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Sút 20kg trong 6 tháng nay. Đại, tiểu tiện bình thường. Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 nhịpphút HA: 10060 mmHg Nhịp thở: 16 nhịpphút Nhiệt độ: 36,8 độ 2. Khám bộ phận. a. Cơ xương khớp. Số khớp sưng: 1: khớp gối (P). Số khớp đau: 10: khớp vai 2 bên, khuỷu và bàn tay (P), đầu gối, cổ chân và bàn chân 2 bên. Nóng, đỏ khớp gối (P). Có hạt tophy, kích thước nhỏ (0,5 – 1cm), số lượng nhiều, tập trung ở ngón tay 4 (P), cổ chân 2 bên, hạt tròn, cứng, ấn không đau, không chảy mủ, không nóng đỏ, có làm giảm vận động các khớp. Bập bềnh xương bánh chè (), bào gỗ (). Cơ lực 2 chân: 35. Trương lực cơ: giảm. Độ ve vẩy: 2 bàn tay, 2 bàn chân: giảm. Độ co doãi: 2 bàn tay, 2 bàn chân: giảm. Nghiệm pháp: Lassegue (). Valleix (). b. Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không THBH, không sao mạch. Mỏm tim ở KLS V, đường giữa xương đòn trái, diện đập khoảng 1 – 1,5 cm. Dấu hiệu Hartzer (), rung miu (), chạm dội bard (). Nhịp tim đều, T1, T2 rõ. c. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ. Rung thanh rõ. RRPN rõ, phổi không rales. d. Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ, không THBH. Gan lách không sờ thấy. Cảm ứng phúc mạc (), phản ứng thành bụng () Không có điểm đau khu trú. e. Thận, tiết niệu Hố lưng không đầy. Chạm thận (), bập bềnh thận (), rung thận (). Không có điểm đau niệu quản trên, giữa f. Thần kinh, các bộ phận khác: Chưa phát hiện ra bất thường. 2. Tóm tắt bệnh án. Bệnh nhân nam, 70 tuổi, có tiền sử viêm đa khớp, Gout mạn hơn 10 năm, sỏi bàng quang, men gan cao và suy tuyến thượng thận, vào viện vì sưng, đau khớp gối (P), bệnh diễn biến 10 ngày qua. Qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện một số triệu chứng, hội chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng thiếu máu (+) Sưng nóng đỏ đau khớp gối (P), đầu gối và cổ chân (T), đau 2 bả vai, khuỷu và cổ tay (P). Có nhiều hạt tophy ở ngón 4 tay (P), cổ chân 2 bên. IV. Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp gout mạnsuy tuyến thượng thận – men gan cao. V. Các xét nghiệm CLS: Công thức máu ngoại vi, Sinh hóa máu, máu lắng. Xét nghiệm nước tiểu. Siêu âm đầu gối, ổ bụng (dạ dày, thận).
BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa: Cơ – Xương – Khớp I Hành Họ tên: Đào Đình xxx Tuổi: 70 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Đi lính – nghỉ hưu Địa chỉ: Phường Cự Khối, quận Long Biên, Hà Nội Địa liên lạc: Đào Trường xx, xxx Ngày vào viện: 21/2/2017 Ngày làm bệnh án: 22/2/2017 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Sưng, đau khớp gối chân (P) Bệnh sử: Cách vào viện tháng, bệnh nhân đau sưng nhiều khớp: kh ớp bàn tay bên, khu ỷu bàn tay (P), khớp gối, khớp cổ chân Bệnh nhân khám t ại vi ện Đ ức Giang ch ẩn đoán đ ợt cấp Gout mạn, sử d ung Colchicin có đáp ứng, hêt thuốc vân đau khớp gối bên, mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn nôn, tự ều trị t ại nhà Cách vào viện tu ần, b ệnh nhân s ưng, đau khớp gối (P), có đau đầu gối bàn chân (T), bả vai, khu ỷu tay c ổ tay (P), s ốt 38,6 đ ộ vào viện Hiện khớp gối bệnh nhân sưng, đau, VAS = 7, cử động kh ớp g ối (P) h ạn ch ê, đau tăng đêm, đau tr ời lạnh, không cứng khớp buổi sáng, đau bàn chân (T) b ả vai bên, khuỷu tay bàn tay (P) Tiền sử a Bản thân Cách 25 năm, chẩn đoán viêm đa khớp, bệnh nhân khám điều trị thu ốc theo đơn nhiều viện (354, 108, 103) Cách 10 năm, chẩn đốn Gout, có nhiều đợt sưng, nóng, đỏ, đau t ập trung kh ớp gối, khám điều trị nhiều viện, có s dung thu ốc nh ưng không đ ều Tại vi ện 304, b ệnh nhân mổ hạt tophy 10 ngón bàn chân, có sử dung thuốc sau mổ tuần Cách tháng, phát suy tuyên thượng thận men gan cao, khơng ều tr ị Phát sỏi bang quang, tán sỏi ngược dòng, có uống thu ốc tuần Khơng có tiền sử sử dung rượu bia, hut thuốc b Gia đình Anh trai ruột suy Chưa phát tiền sử Gout gia đình III Khám bệnh Khám tồn thân BN tỉnh, tiêp xuc tốt, G = 15 điểm Thể trạng gầy, BMI = 17,6 Không sốt, không buồn nôn, nôn Không phù, không xuất huyêt da Hệ thống lơng, tóc, móng: lơng, tóc bình thường Móng tay, chân bên m ất bóng Da khơ, bong tróc cổ chân bên, niêm mạc nhợt nhạt Lươi không bẩn Tuyên giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Sut 20kg tháng Đại, tiểu tiện bình thường Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 nhịp/phut HA: 100/60 mmHg Nhịp thơ: 16 nhịp/phut Nhiệt độ: 36,8 độ Khám phận a Cơ xương khớp Số khớp sưng: 1: khớp gối (P) Số khớp đau: 10: khớp vai bên, khuỷu bàn tay (P), đầu gối, cổ chân bàn chân bên Nóng, đỏ khớp gối (P) Có hạt tophy, kích thước nhỏ (0,5 – 1cm), s ố lượng nhi ều, t ập trung ngón tay (P), c ổ chân bên, hạt tròn, cứng, ấn khơng đau, khơng chảy m ủ, khơng nóng đ ỏ, có làm gi ảm v ận động khớp Bập bềnh xương bánh chè (-), bào gỗ (-) Cơ lực chân: 3/5 Trương lực cơ: giảm Độ ve vẩy: bàn tay, bàn chân: giảm Độ co doãi: bàn tay, bàn chân: giảm Nghiệm pháp: Lassegue (-) Valleix (-) b Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thơ, không THBH, không mạch Mỏm tim KLS V, đường xương đòn trái, diện đập khoảng – 1,5 cm Dấu hiệu Hartzer (-), rung miu (-), chạm dội bard (-) Nhịp tim đều, T1, T2 rõ c Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thơ, không co kéo hô hấp phu Rung rõ RRPN rõ, phổi khơng rales d Tiêu hóa: Bung mềm, không chướng, không sẹo mổ, không THBH Gan lách không sờ thấy Cảm ứng phuc mạc (-), phản ứng thành bung (-) Khơng có điểm đau khu tru e Thận, tiêt niệu Hố lưng không đầy Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) Khơng có điểm đau niệu quản trên, f Thần kinh, phận khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 70 tuổi, có tiền sử viêm đa khớp, Gout mạn h ơn 10 năm, s ỏi bàng quang, men gan cao suy tuyên thượng thận, vào viện s ưng, đau kh ớp g ối (P), b ệnh diễn biên 10 ngày qua Qua thăm khám hỏi bệnh, phát m ột số triệu ch ứng, h ội chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiêu máu (+) Sưng nóng đỏ đau khớp gối (P), đầu gối cổ chân (T), đau bả vai, khu ỷu c ổ tay (P) Có nhiều hạt tophy ngón tay (P), cổ chân bên IV V Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp gout mạn/suy tuyên thượng thận – men gan cao Các xét nghiệm CLS: Công thức máu ngoại vi, Sinh hóa máu, máu lắng Xét nghiệm nước tiểu Siêu âm đầu gối, ổ bung (dạ dày, thận) ... quản trên, f Thần kinh, phận khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 70 tuổi, có tiền sử viêm đa khớp, Gout mạn h ơn 10 năm, s ỏi bàng quang, men gan cao suy tuyên thượng thận,... bả vai, khu ỷu c ổ tay (P) Có nhiều hạt tophy ngón tay (P), cổ chân bên IV V Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp gout mạn/ suy tuyên thượng thận – men gan cao Các xét nghiệm CLS: Cơng thức máu ngoại vi,... có tiền sử sử dung rượu bia, hut thuốc b Gia đình Anh trai ruột suy Chưa phát tiền sử Gout gia đình III Khám bệnh Khám toàn thân BN tỉnh, tiêp xuc tốt, G = 15 điểm Thể trạng gầy, BMI = 17,6 Không