Bệnh án I. Hành chính. Họ tên: Nguyễn Đình Giới: Nam Tuổi:74 Địa chỉ: xxx Hương Khê Hà Tĩnh Nghề nghiệp: Nông dân Người liên hệ: con trai Nguyễn Văn xxx Sdt: xx Ngày vào viện: 6122017 Ngày làm bán: 7122017 I. Chuyên môn 1. Lí do vào viện: đau, tê bì bàn chân 2 bên. 2. Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện sung đâu mu bàn chân (p), đau âm ỉ, liên tục, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, kèm tê bì bàn chân 2 bên. Bệnh nhân mệt nhiều, không khó thở, không đau tức ngực, không sốt vào viện tình khám phát hiện: đái tháo đường type 2, COPD. Bệnh được điều trị tại viện tỉnh 1 tuần không đỡ (không rõ thuốc điều trị) chuyển bv Bạch Mai được chẩn đoán tắc ĐM khoe (P) và tắc ĐM chày sau (T). Một tuần nay bệnh nhân xuất hiên bong tróc da vùng cẳng chân 2 bên, mu bàn chân (P) bắt đầu sung nề tím , kèm teo cơ bụng chân tăng dần, vẫn đau tê bì bàn chân 2 bên. Ngày qua bệnh nhân mất cử động các ngón chân (P) → chuyển bệnh viên Việt Đức trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Không sốt, huyết động ổn. Da niêm mạc nhợt nhẹ. Giảm 5kg1 tháng. Đau nhiều bàn chân (P), kèm tê bì bàn chân 2 bên. Khám: bàn chân (P): sưng nề tím, đầu chi ấm, mạch chày sau và mu chân khó bắt, mạch khoeo bắt yếu. Bàn chân (T): không sưng nề, đầu chi nhợt, ấm, mạch mu chân bắt yếu, mạch chày sau khó bắt, mạch khoeo bắt rõ. 3. Tiền sử Mổ cắt lách 2013 tại viện tỉnh Hà Tĩnh. Hút thuốc lào 30 năm. ĐTĐ type 2, COPD 1 tháng trước. II. Khám bệnh. 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ. Không phù, không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to. Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ: 37,1oC Huyết áp: 13570 mmHg Mạch: 75 lp Nhịp thở: 17lp BMI: 17,2 2. Khám bộ phận 2.1. Tim mạch: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, chạm dội bard (), Harzer (). Nghe: nhịp tim đều, T1 T2 rõ không có tiếng thổi. Mạch chi trên bắt rõ 2 bênh. Mạch chi dưới: P: mạch bẹn bắt rõ, mạch khoeo bắt yếu, mạch mu chân và mạch chày sau không bắt được. T: mạch bẹn, mạch khoeo bắt rõ, mạch mu chân và mạch chày sau không bắt được. 2.2. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Rung thanh 2 bên phổi rõ. Gõ phổi trong 2 bên. Nghe: RRPN 2 bên rõ, phổi T không rales, có rales rít phổi P 2.3. Cơ xuong khớp. Tứ chi không biến dạng. Không sưng đau các khớp. Chân (P): Bong tróc vùng da từ cẳng chân đến bàn chân Bàn chân: không sưng nề, da vùng mu và ngón chân khô mất sự đàn hổi, màu tím nhạt. Đầu chi ấm, thời gian vận mạch kém. Mất vận động gấp duỗi ngón chân. Không cứng khớp cổ chân và các ngón chân. Cảm giác nông sâu vùng cẳng bàn chân bình thường. Không nghe thấy tiếng thổi trên đường đi ĐM Chân (T): Bong tróc vùng da từ cẳng chân tới bàn chân. Đầu chi ấm, nhợt nhẹ. Vận động cổ chân và các ngón bình thường. Cảm giác nông sâu vùng cẳng bàn chân bình thường. Không nghe thấy tiếng thổi trên đường đi ĐM. 2.4. Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, không sờ thấy u cục bất thường. Không có điểm đau khu trú. Gõ : không có diện đục bất thường. 2.5. Thận tiết niệu Chạm thắt lưng (), Bập bềnh thận (). Các điểm Niệu quản trên, giữa ấn không đau. Cầu bang quang (). 2.6. Thần kinh Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Không yếu liệt tứ chi. III. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 74 tuổi vào viện do đau bàn chân (P), tê bì bàn chân 2 bên, bệnh diễn biến 1 tháng nay. Tiền sử: Cắt lách, Hút thuốc lào 30 năm, ĐTĐ type 2. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: HCTM (+) HCNT () Đau bàn chân (P), tê bì bàn chân 2 bên. Chân (P) : Da bong tróc vùng cẳng bàn chân, bàn ngón chân tím, da khô mất sự đàn hồi. Đầu chi ấm, thời gian vận mạch kém Mất vận động gấp duỗi các ngón. Cảm giác nông sâu bình thường. Mạch khoeo bắt yếu, mạch mu chân và chày sau không bắt được. Chân (T): Da bong tróc vùng cẳng bàn chân. Đầu chi ấm, nhợt nhạt. Vận động các khớp bình thường, càm giác nông sâu bình thường. Mạch khoeo bắt rõ, mạch mu chân, mạch chày sau không bắt được. IV. Chần đoán sơ bộ. Thiếu máu mạn tính 2 chi dưới do huyết khối ĐTĐ type 2 , COPD V. Các xét nghiệm đã làm CTM, SHM (ngày 612) SLHC 3,58 TL SLBC 10.2 GL Hematocrit 0.323 LL SLTC 68,3 GL PT 26,5 s PT inr 1 Fibrinogen 6.77 gL Glucose 10,1 mmoll MSCT: Chân P: Tắc hoàn toàn ĐM khoeo, mạch chày sau 13 trên tắc, 23 dưới có tuần hoàn bàng hệ đổ vào, Đm chày trước đoạn 3cm ở đầu còn tốc độ dòng chảy, mạch mu chân tắc hoàn toàn. Chân T: ĐM khoeo, chày sau, chày trước đoạn 45 trên xơ vữa lan tỏa, ko hẹp tắc. Tắc hoàn toàn động mạch chày trước đoạn cổ chân 4mm tới mạch mu chân. Hẹp 70% ĐM đùi nông T, 50% ĐM đùi nông P. VI. Chần đoán xác định Thiếu máu mạn tính chân (P) giai đoạn 3 do tắc hoàn toàn động mạch khoeo, chày sau, mạch mu chân. Thiếu máu mạn tính chân (T) giai đoạn 2 do tắc hoàn toàn động mạch chày trước đoạn cổ chân. Trên nên bệnh nhân ĐTĐ type 2, COPD VII. Đề xuất xét nghiệm Công thức máu Sinh hóa máu: chức năng gan thận, CK, glucose. Điện giải đồ: Kali Đông máu cơ bản.
Bệnh án I Hành Họ tên: Nguyễn Đình Giới: Nam Tuổi:74 Địa chỉ: xxx Hương Khê Hà Tĩnh Nghề nghiệp: Nông dân Người liên hệ: trai Nguyễn Văn xxx Sdt: xx Ngày vào viện: 6/12/2017 Ngày làm b/án: 7/12/2017 I Chun mơn Lí vào viện: đau, tê bì bàn chân bên Bệnh sử: Cách vào viện tháng bệnh nhân xuất sung đâu mu bàn chân (p), đau âm ỉ, liên tục, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, kèm tê bì bàn chân bên Bệnh nhân mệt nhiều, khơng khó thở, khơng đau tức ngực, khơng sốt vào viện tình khám phát hiện: đái tháo đường type 2, COPD Bệnh điều trị viện tỉnh tuần không đỡ (không rõ thuốc điều trị) chuyển b/v Bạch Mai chẩn đoán tắc ĐM khoe (P) tắc ĐM chày sau (T) Một tuần bệnh nhân xuất hiên bong tróc da vùng cẳng chân bên, mu bàn chân (P) bắt đầu sung nề tím , kèm teo bụng chân tăng dần, đau tê bì bàn chân bên Ngày qua bệnh nhân cử động ngón chân (P) → chuyển bệnh viên Việt Đức tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng sốt, huyết động ổn Da niêm mạc nhợt nhẹ Giảm 5kg/1 tháng Đau nhiều bàn chân (P), kèm tê bì bàn chân bên Khám: bàn chân (P): sưng nề tím, đầu chi ấm, mạch chày sau mu chân khó bắt, mạch khoeo bắt yếu Bàn chân (T): khơng sưng nề, đầu chi nhợt, ấm, mạch mu chân bắt yếu, mạch chày sau khó bắt, mạch khoeo bắt rõ Tiền sử Mổ cắt lách 2013 viện tỉnh Hà Tĩnh Hút thuốc lào 30 năm ĐTĐ type 2, COPD tháng trước II Khám bệnh Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ: 37,1oC Huyết áp: 135/70 mmHg Mạch: 75 l/p Nhịp thở: 17l/p BMI: 17,2 Khám phận 2.1 Tim mạch: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái Khơng có rung miu, khơng có ổ đập bất thường, chạm dội bard (-), Harzer (-) Nghe: nhịp tim đều, T1 T2 rõ tiếng thổi Mạch chi bắt rõ bênh Mạch chi dưới: P: mạch bẹn bắt rõ, mạch khoeo bắt yếu, mạch mu chân mạch chày sau không bắt T: mạch bẹn, mạch khoeo bắt rõ, mạch mu chân mạch chày sau không bắt 2.2 Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên phổi rõ Gõ phổi bên Nghe: RRPN bên rõ, phổi T không rales, có rales rít phổi P 2.3 Cơ xuong khớp Tứ chi không biến dạng Không sưng đau khớp Chân (P): Bong tróc vùng da từ cẳng chân đến bàn chân Bàn chân: không sưng nề, da vùng mu ngón chân khơ đàn hổi, màu tím nhạt Đầu chi ấm, thời gian vận mạch Mất vận động gấp duỗi ngón chân Khơng cứng khớp cổ chân ngón chân Cảm giác nơng sâu vùng cẳng bàn chân bình thường Khơng nghe thấy tiếng thổi đường ĐM Chân (T): Bong tróc vùng da từ cẳng chân tới bàn chân Đầu chi ấm, nhợt nhẹ Vận động cổ chân ngón bình thường Cảm giác nơng sâu vùng cẳng bàn chân bình thường Không nghe thấy tiếng thổi đường ĐM 2.4 Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không sờ thấy u cục bất thường Không có điểm đau khu trú Gõ : khơng có diện đục bất thường 2.5 Thận tiết niệu Chạm thắt lưng (-), Bập bềnh thận (-) Các điểm Niệu quản trên, ấn không đau Cầu bang quang (-) 2.6 Thần kinh Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng yếu liệt tứ chi III Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 74 tuổi vào viện đau bàn chân (P), tê bì bàn chân bên, bệnh diễn biến tháng Tiền sử: Cắt lách, Hút thuốc lào 30 năm, ĐTĐ type Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: HCTM (+) HCNT (-) Đau bàn chân (P), tê bì bàn chân bên Chân (P) : Da bong tróc vùng cẳng bàn chân, bàn ngón chân tím, da khơ đàn hồi Đầu chi ấm, thời gian vận mạch Mất vận động gấp duỗi ngón Cảm giác nơng sâu bình thường Mạch khoeo bắt yếu, mạch mu chân chày sau không bắt Chân (T): Da bong tróc vùng cẳng bàn chân Đầu chi ấm, nhợt nhạt Vận động khớp bình thường, càm giác nơng sâu bình thường Mạch khoeo bắt rõ, mạch mu chân, mạch chày sau khơng bắt IV Chần đốn sơ Thiếu máu mạn tính chi huyết khối/ ĐTĐ type , COPD V Các xét nghiệm làm CTM, SHM (ngày 6/12) SLHC 3,58 T/L SLBC 10.2 G/L Hematocrit 0.323 L/L SLTC 68,3 G/L PT 26,5 s PT inr Fibrinogen 6.77 g/L Glucose 10,1 mmol/l MSCT: Chân P: Tắc hoàn toàn ĐM khoeo, mạch chày sau 1/3 tắc, 2/3 có tuần hồn bàng hệ đổ vào, Đm chày trước đoạn 3cm đầu tốc độ dòng chảy, mạch mu chân tắc hoàn toàn Chân T: ĐM khoeo, chày sau, chày trước đoạn 4/5 xơ vữa lan tỏa, ko hẹp tắc Tắc hoàn toàn động mạch chày trước đoạn cổ chân 4mm tới mạch mu chân Hẹp 70% ĐM đùi nông T, 50% ĐM đùi nơng P VI Chần đốn xác định Thiếu máu mạn tính chân (P) giai đoạn tắc hoàn toàn động mạch khoeo, chày sau, mạch mu chân Thiếu máu mạn tính chân (T) giai đoạn tắc hoàn toàn động mạch chày trước đoạn cổ chân Trên nên bệnh nhân ĐTĐ type 2, COPD VII Đề xuất xét nghiệm Cơng thức máu Sinh hóa máu: chức gan thận, CK, glucose Điện giải đồ: Kali Đông máu ... định Thiếu máu mạn tính chân (P) giai đoạn tắc hoàn toàn động mạch khoeo, chày sau, mạch mu chân Thiếu máu mạn tính chân (T) giai đoạn tắc hoàn toàn động mạch chày trước đoạn cổ chân Trên nên bệnh. .. tứ chi III Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 74 tuổi vào viện đau bàn chân (P), tê bì bàn chân bên, bệnh diễn biến tháng Tiền sử: Cắt lách, Hút thuốc lào 30 năm, ĐTĐ type Qua hỏi bệnh thăm khám phát... sâu bình thường Mạch khoeo bắt rõ, mạch mu chân, mạch chày sau khơng bắt IV Chần đốn sơ Thiếu máu mạn tính chi huyết khối/ ĐTĐ type , COPD V Các xét nghiệm làm CTM, SHM (ngày 6/12) SLHC 3,58