BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I. Phần hành chính 1. Họ và tên: Phạm Văn xxx Tuổi: 68 tuổi Giới: nam. 2. Nghề nghiệp: hưu trí. 3. Địa chỉ: xxx Thái Bình, tỉnh Thái Bình. 4. Địa chỉ liên lạc: Phạm Văn xxx, số điện thoại: xxx. 5. Ngày vào viện: 6122017. 6. Ngày làm bệnh án: 10122017. II. Phần hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau bụng HSP 2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân thấy xuất hiện đau bụng đột ngột ở HSP, đau thành cơn, thỉnh thoảng có cơn đau quặn trội lên, đau lan ra khắp vùng bụng, đồng thời bệnh nhân có bí trung đại tiện, bệnh nhân không sốt, không nôn, không buồn nôn. Bệnh nhân vào bênh viện tỉnh Thái Bình sau chuyển lên bệnh viện Việt Đức trong tình trạng : bụng chướng hơi nhẹ, ấn tức HSP Phản ứng thành bụng không rõ Gas () Bệnh nhân vào viện nằm theo dõi 1 ngày thấy các triệu chứng đau giảm đi, trung đại tiện được Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh Không sốt Hết đau bụng Đã trung đại tiện được 3. Tiền sử: Bản thân: mổ cắt thân đuôi tụy,cắt lách, khâu dạ dày tá tràng tại bệnh viện Việt Đức ngày 4112017 sau CTBK do tai nạn giao thông Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. III. Phần khám bệnh 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo Thể trạng trung bình: chiều cao: 160cm, cân nặng: 50kg , BMI:19,5 Da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 80 lầnphút huyết áp: 11070 mmHg Nhiệt độ: 36,8 nhịp thở: 16 lầnphút. 2. Khám bụng: Nhìn: bụng di động theo nhịp thở Đường mổ cũ đường trắng giữa trên dưới rốn dài 20cm khô không thấm dịch Không thấy u cục bất thường, không có tuần hoàn bàng hệ Sờ: bụng mềm, không chướng Phản ứng thành bụng âm tính Cảm ứng phúc mạc âm tính Không có quai ruột nổi Không có dấu hiệu rắn bò Gan lách không sờ thấy Gõ: gõ trong , không thấy đục vùng thấp Nghe: nhu động ruột bình thường 3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối ,không sẹo mổ cũ , không u cục bất thường Sờ không thấy ổ đập bất thường Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái Nhịp tim đều, chu kì 80 nhịpphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. 4. Hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở,không có co kéo cơ hô hấp phụ Nhịp thở đều, chu kì 16 nhịpphút Rung thanh đều, rõ 2 bên Rì rào phế nang đều 2 bên 5. Thận – tiết niệu: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Sờ không thấy cầu bang quang Dấu hiệu chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính 6. Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh táo, không có dấu hiệu thần kinh khu trú 7. Cơ – xương – khớp: Bệnh nhân không hạn chế vận động Cơ lực đều 2 bên 55 8. Các cơ quan khác: Hiện chưa phát hiện gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 68 tuổi, tiến sử mổ cắt lách, cắt thân đuôi tụy, khâu nối dạ dày tá tràng sau tai nạn giao thông ngày 4112017, bệnh nhân vào viện vì đau bụng HSP ngày thứ 2. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân có các triệu chứng và hội chứng sau: Hội chứng koenig: đau bụng HSP thành cơn, bí trung đại tiện, nhưng sau 1 ngày các triệu chứng này giảm đi. Hội chứng nhiễm trùng âm tính Hội chứng thiếu máu âm tính V. Chẩn đoán sơ bộ: TD tắc ruột sau mổ ngày thứ 36 VI. Chẩn đoán phân biệt: Cơn đau quặn thận Cơn đau quan gan Viêm tụy cấp Nhồi máu mạc treo ruột VII. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu: HC 4,18 Hb 127 Hematocrit 0,397 BC 10,8 BCTT 8,85 %BCTT 81,9 TC 157 Điện giải đồ: Na 138 K 3,7 Clo 101 Glucose 7.0 Chức năng gan: GOT 22 GPT 17 Chức năng thận: ure 4.0 Creatinin 107 X – quang bụng không chuẩn bị: thấy hình ảnh mức nước hơi chân rộng vòng thấp quanh rốn. Siêu âm ổ bụng: thấy hình ảnh một số quai ruột non giãn , đường kính ngang lớn nhất khoảng 2930 mm , thành mỏng, lòng chứa bả thức ăn, tăng nhu động và có nhu động đảo chiều. Ít dịch ổ bụng giữa các quai ruột khoảng 10mm. Các cơ quan khác bình thường. Chụp CLVT ổ bụng: các quai ruột non giãn, quai lớn đượng kính 37mm, thành không dày, còn ngấm thuốc sau tiêm, trong lòng nhiều dịch có mức nước hơi điển hình, vị trí chuyển tiếp tại thành bụng trước ngang mức cạnh rốn phải. Các cơ quan khác bình thường. VIII. Chẩn đoán xác định: Tắc ruột sau mổ CTBK ngày thứ 36 theo dõi do dây chằng IX. Hướng điệu trị: Điều trị nội khoa : truyền dịch bù nước và điện giải Tryền kháng sinh dự phòng Điều trị chống stress bệnh viện: PPI Tình trạng bệnh nhân ổn định cho ra viện nhưng phải dặn bệnh nhân ở nhà theo dõi Nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi sẽ phải chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I II Phần hành Họ tên: Phạm Văn xxx Tuổi: 68 tuổi Nghề nghiệp: hưu trí Địa chỉ: xxx Thái Bình, tỉnh Thái Bình Địa liên lạc: Phạm Văn xxx, số điện thoại: xxx Ngày vào viện: 6/12/2017 Ngày làm bệnh án: 10/12/2017 Giới: nam Phần hỏi bệnh Lý vào viện: Đau bụng HSP Bệnh sử: Cách vào viện ngày bệnh nhân thấy xuất đau bụng đột ngột HSP, đau thành cơn, có đau quặn trội lên, đau lan khắp vùng bụng, đồng thời bệnh nhân có bí trung đại tiện, bệnh nhân khơng sốt, khơng nơn, không buồn nôn Bệnh nhân vào bênh viện tỉnh Thái Bình sau chuyển lên bệnh viện Việt Đức tình trạng : bụng chướng nhẹ, ấn tức HSP Phản ứng thành bụng không rõ Gas (-) Bệnh nhân vào viện nằm theo dõi ngày thấy triệu chứng đau giảm đi, trung đại tiện Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh Không sốt Hết đau bụng Đã trung đại tiện Tiền sử: Bản thân: mổ cắt thân đuôi tụy,cắt lách, khâu dày tá tràng bệnh viện Việt Đức ngày 4/11/2017 sau CTBK tai nạn giao thơng Gia đình: chưa phát bất thường III Phần khám bệnh Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo Thể trạng trung bình: chiều cao: 160cm, cân nặng: 50kg , BMI:19,5 Da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 80 lần/phút huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 36,8 nhịp thở: 16 lần/phút Khám bụng: Nhìn: bụng di động theo nhịp thở Đường mổ cũ đường trắng rốn dài 20cm khô không thấm dịch Không thấy u cục bất thường, khơng có tuần hồn bàng hệ Sờ: bụng mềm, khơng chướng Phản ứng thành bụng âm tính Cảm ứng phúc mạc âm tính Khơng có quai ruột Khơng có dấu hiệu rắn bò Gan lách khơng sờ thấy Gõ: gõ , không thấy đục vùng thấp Nghe: nhu động ruột bình thường Tuần hồn: Lồng ngực cân đối ,không sẹo mổ cũ , không u cục bất thường Sờ không thấy ổ đập bất thường Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn trái Nhịp tim đều, chu kì 80 nhịp/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ, bên Hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở,khơng có co kéo hơ hấp phụ Nhịp thở đều, chu kì 16 nhịp/phút Rung đều, rõ bên Rì rào phế nang bên Thận – tiết niệu: Hố lưng khơng đầy, khơng nóng đỏ Sờ khơng thấy cầu bang quang Dấu hiệu chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh táo, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Cơ – xương – khớp: Bệnh nhân không hạn chế vận động Cơ lực bên 5/5 Các quan khác: Hiện chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 68 tuổi, tiến sử mổ cắt lách, cắt thân đuôi tụy, khâu nối dày tá tràng sau tai nạn giao thông ngày 4/11/2017, bệnh nhân vào viện đau bụng HSP ngày thứ Qua hỏi bệnh thăm khám thấy bệnh nhân có triệu chứng hội chứng sau: Hội chứng koenig: đau bụng HSP thành cơn, bí trung đại tiện, sau ngày triệu chứng giảm Hội chứng nhiễm trùng âm tính Hội chứng thiếu máu âm tính V Chẩn đốn sơ bộ: TD tắc ruột sau mổ ngày thứ 36 VI Chẩn đoán phân biệt: Cơn đau quặn thận Cơn đau quan gan Viêm tụy cấp Nhồi máu mạc treo ruột VII Các xét nghiệm cận lâm sàng: - Công thức máu: HC 4,18 Hb 127 Hematocrit 0,397 BC 10,8 BCTT 8,85 %BCTT 81,9 TC 157 - Điện giải đồ: Na 138 K 3,7 Clo 101 Glucose 7.0 - Chức gan: GOT 22 GPT 17 - Chức thận: ure 4.0 Creatinin 107 - X – quang bụng khơng chuẩn bị: thấy hình ảnh mức nước chân rộng vòng thấp quanh rốn - Siêu âm ổ bụng: thấy hình ảnh số quai ruột non giãn , đường kính ngang lớn khoảng 29-30 mm , thành mỏng, lòng chứa bả thức ăn, tăng nhu động có nhu động đảo chiều Ít dịch ổ bụng quai ruột khoảng 10mm Các quan khác bình thường - Chụp CLVT ổ bụng: quai ruột non giãn, quai lớn đượng kính 37mm, thành khơng dày, ngấm thuốc sau tiêm, lòng nhiều dịch có mức nước điển hình, vị trí chuyển tiếp thành bụng trước ngang mức cạnh rốn phải Các quan khác bình thường VIII Chẩn đốn xác định: Tắc ruột sau mổ CTBK ngày thứ 36 theo dõi dây chằng IX Hướng điệu trị: Điều trị nội khoa : truyền dịch bù nước điện giải Tryền kháng sinh dự phòng Điều trị chống stress bệnh viện: PPI Tình trạng bệnh nhân ổn định cho viện phải dặn bệnh nhân nhà theo dõi Nếu tình trạng lâm sàng bệnh nhân xấu phải định phẫu thuật cho bệnh nhân ... chứng sau: Hội chứng koenig: đau bụng HSP thành cơn, bí trung đại tiện, sau ngày triệu chứng giảm Hội chứng nhiễm trùng âm tính Hội chứng thiếu máu âm tính V Chẩn đốn sơ bộ: TD tắc ruột sau mổ ngày... đốn xác định: Tắc ruột sau mổ CTBK ngày thứ 36 theo dõi dây chằng IX Hướng điệu trị: Điều trị nội khoa : truyền dịch bù nước điện giải Tryền kháng sinh dự phòng Điều trị chống stress bệnh viện:... kinh: Bệnh nhân tỉnh táo, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Cơ – xương – khớp: Bệnh nhân không hạn chế vận động Cơ lực bên 5/5 Các quan khác: Hiện chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án: Bệnh