Dính phúc mạc thể hiện thách thức y khoa trong phẫu thuật vùng bụng nói chung. Dính phúc mạc là hậu quả của việc phúc mạc bị kích thích bởi vi khuẩn, chấn thương do phẫu thuật. Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng tắc ruột sau mổ; Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột sau mổ.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 TỔNG KẾT TÌNH HÌNH TẮC RUỘT SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG Đặng Minh Triết, Nguyễn Hữu Tuấn Nguyễn Thanh Cao, Huỳnh Hữu Phúc ĐẶT VẤN ĐỀ Dính phúc mạc thể thách thức y khoa phẫu thuật vùng bụng nói chung Dính phúc mạc hậu việc phúc mạc bị kích thích vi khuẩn, chấn thương phẫu thuật Đó nguyên gây dính, gây nhiều biến chứng mà biểu vài năm sau lần mổ Tắc ruột dính (TRDD) Thomas Bryant mơ tả lần đầu vào năm 1872 Cho đến dính ruột sau mổ nguyên nhân hàng đầu tắc ruột Chiếm 10% số trường hợp đau bụng cấp, đứng hàng thứ hai sau mổ viêm ruột thừa cấp Tắc ruột non chiếm ¾ số trường hợp tắc ruột dính chim ắ Tc i trng chim ẳ cỏc trng hp tắc ruột u chiếm ¾.Phẫu thuật bụng dưới, vùng chậu dễ gây TRDD nhất[4] Nguy cơ:1-10% sau mổ cắt ruột thừa, 6,4% sau mổ mở cắt túi mật, 10-25% sau phẫu thuật ruột, 17-25% sau cắt tồn đại trực tràng,tử vong nói chung 10% tử vong tắc ruột thắt nghẹt gấp lần tắc ruột đơn thuần[6] Ở Mỹ hàng năm 300.000 bệnh nhân phải phẫu thuật để điều trị dính ruột Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhập viện tắc ruột dính 18% sau 10 năm, tăng 29% sau 30 năm, tái phát 81% bệnh nhân từ lần mổ tắc ruột dính[6] Vì vậy, tăng cường chiến lược phịng ngừa dính ruột giảm chi phí điều trị dính ruột giảm tỉ lệ bệnh biến chứng Tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh hàng năm có khoảng ……/ bao gồm mổ lần đầu ca phải mổ lại dính.Để hiểu rõ tầm quan trọng dính ruột sau mổ,chúng tơi nghiên cứu : tồng kết tình hình tắc ruột sau mổ bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng tắc ruột sau mổ Đánh giá kết điều trị tắc ruột sau mổ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu: tất bệnh nhân chẩn đốn dính ruột sau mổ điều trị khoa ngoại BV ĐKKV tỉnh Phƣơng pháp nghiên cứu:tiến cứu mô tả Tiêu chuẩn chọn bệnh:tất bệnh nhân chẩn đốn dính ruột sau mổ Tiêu chuẩn loại trừ: tắc ruột lần đầu u, lồng ruột, thoát vị… KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung: -Số bệnh nhân:tổng 33 TH, nam 23 TH(69,7%), nữ 10 TH(30,3%), tuổi trung bình 66 2,6 (18-90 tuổi) - Tỉ lệ nam mắc bệnh gấp đôi nữ thường gặp người cao tuổi.Thấp 18 tuổi cao 90 tuổi điều cho thấy tắc ruột gặp lứa tuổi Nghiên cứu Dương Trọng Hiền tuổi trung bình 35,72,7 (10-69) Đặc điểm lâm sàng: -Số lần phẫu thuật trƣớc đó: Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 143 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Số lần phẫu thuật Một lần Hai lần Ba lần Số ca 30 TH(90,9%) TH(6,1 %) TH(3%) Nhật xét: Phần lớn gặp người trải qua phẫu thuật lần đầu, khoảng 10% gặp lần sau.Phẫu thuật gỡ dính lần đầu làm trầy rách mạc dễ gây dính sau, ổ nhiều lần dễ gây dính ruột, thành bụng nhiều vết mổ dễ gây dính ruột[1] - Lý vào viện: Lý vào viện Tỉ lệ % Đau bụng 31 TH(93,9%) Nơn ói 0% Bí trung đại tiện TH(6,1%) Trướng bụng 0% Nhật xét: Bệnh nhân vào viện đau bụng,khơng có trường hợp nơn ói bí trung đại tiện Thời gian đau bụng đến nhập viện: nhỏ 12 giờ,cao 168 giờ, trung bình 36 5 Tiền sử mổ: mổ cấp cứu 25 TH(75,8%), mổ chương trình TH(24,2%) - Triệu chứng cận lâm sàng: Trung bình Nhỏ Lớn Bạch cầu máu 6.000 20.000 11.0004.100 Thời gian trung tiện 12 24 25 7 Thời gian nằm viện ngày 17 ngày 7,33,4 ngày Nhật xét: -Cơng thức bạch cầu trung bình 11.0004.100 -Thời gian trung tiệnbình 25 7 -Thời gian nằm viện trung bình 7,33,4 ngày - Số lƣợng mực nƣớc hơi: Mực nƣớc Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Không mực nước 15 45,5 % mực nước 11 33,3% mực nước 6,1 % mực nước 6,1 % mực nước 3% Nhận xét: Phần lớn trường hợp vào viện chụp khơng thấy rõ mực nước - Đƣờng kính mực nƣớc hơi: Đƣờng kính mực nƣớc Số trƣờng hợp Tỉ lệ % 1-2cm 15 45,5%), >2cm – 3cm 24,2%), >3cm – 4cm 24,2%), > 4cm 6,1%) Nhận xét: Đường kính mực nước thường: 1-2cm chiếm 45,5% Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 144 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 - Vị trí vết mổ cũ: Vị trí vết mổ cũ Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Đường rốn 12 36,4% Đường rốn 11 33,3% Đường rốn 12,1% Vị trí khác (đường Mcburney,đường 24,2% Pfannensteil) Tổng cộng Nhận xét; Phần lớn trường hợp vết mổ cũ có nguy tắc ruột vết mổ đường 81,8% - Cơ quan phẫu thuật lần trƣớc: Cơ quan phẫu thuật lần trƣớc Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Dạ dày 18,2% Đại tràng 18,2% Đường mật 12,1% Ruột thừa 24,2% Sản phụ khoa 12,1% Khác(tụy,lách) 15,2% Nhận xét: Phẫu thuật đường ống tiêu hóa gây nguy tắc ruột sau cao quan khác 60,6% - Phƣơng pháp phẫu thuật lần trƣớc: Phƣơng pháp phẫu thuật lần Số trƣờng hợp Tỉ lệ % trƣớc mổ mỡ 31 93,9% mổ nội soi 6,1% Tổng cộng 100% Nhận xét; Phần lớn phẫu thuật lần trước phẫu thuật mở 93,9% (do số lượng bệnh nhân nghiên cứu thấp nên để kết luận rõ cần có số lượng bệnh nhân lớn nữa) - Thời gian phẫu thuật gần đây: Thời gian phẫu thuật gần Số trƣờng hợp Tỉ lệ % 5-10 năm 9,1% >10 năm 15,2% Nhận xét: Phần lớn trường hợp xuất tắc ruột sau 1-5 năm với tỉ lệ 66,7% - Phƣơng pháp điều trị: Phương pháp điều trị Số trƣờng hợp Tỉ lệ % nội khoa 30 90,9% điều trị phẫu thuật 9,1% Tổng cộng 33 100% Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 145 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Nhận xét: Các trường hợp tắc ruột nhiên cứu phần lớn đáp ứng tốt với điều trị nội khoa với tỉ lệ lên đến 90,9% - So sánh mối tƣơng quan thời gian từ lúc đau đến nhập viện với phƣơng pháp điều trị: Phƣơng pháp điều trị Điều trị nội Điều trị phẫu Giá trị p khoa thuật Thời gian TB đau đến 37,97 17,67 nhập viện 0,116 Độ lệch chuẩn 34,46,2 6,63,8 Nhận xét: Kết cho thấy thời gian nhập viện dài khả phẫu thuật thấp - So sánh mối tƣơng quan tiền sử mỗ: Tiền sử mổ Điều trị nội Điều trị phẫu Giá trị p khoa thuật Cấp cứu 23 0,47 Chương trình Nhận xét: Tất trường hợp điểu trị phẫu thuật nằm nhóm mổ cấp cứu - So sánh mối tƣơng quan triệu chứng năng: Triệu chứng Điều trị nội Điều trị phẫu Giá trị p khoa thuật Đầy đủ dấu hiệu tắc 0,00 ruột(đau,nơ,bí,trướng) Khơng đầy đủ dấu 30 hiệu tắc ruột Nhận xét: Khi đầy đủ dấu chứng tắc ruột khả điều trị phẫu thuật 100% Tuy nhiên số liệu cịn nên khơng loại trừ khả phẫu thuật nhóm khơng đầy đủ dấu hiệu tắc ruột - So sánh mối tƣơng quan triệu chứng thực thể: Triệu chứng thực thể Điều trị nội Điều trị phẫu Giá trị p khoa thuật Đau vết mổ cũ 0,6 Không Có 25 Quai ruột 0,00 Khơng 30 Có Dấu rắn bị 0,004 Khơng 27 Có 3 Bóng trực tràng rỗng 0,022 Khơng 23 có Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 146 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Nhận xét: Theo kết dấu hiệu quai ruột có giá trị cao,trong đau vết mổ cũ giá trị với p=0,6 - So sánh mối tƣơng quan cận lâm sàng: Cận lâm sàng Điều trị nội Điều trị Giá trị p khoa phẫu thuật Hình ảnh mực nƣớc 0,15 Khơng 15 có 15 30 0,42 Số lƣơng mực nƣớc Giá trị trung bình 0,81 2,331,5 0,23 Đƣờng kính mực nƣớc Đk 1-4cm 0,03 Dấu hiệu máy giặt siêu 28 âm Khơng 2 có 0,25 Quai ruột dãn siêu âm Khơng Có 21 0,5 Cơng thức bạch cầu Giá trị trung bình 10.6664.037 16.0002.645 0,28 Ctscan bụng Khơng tắc Có tắc Khơng thực 25 Nhật xét: Trong xét nghiệm cận lâm sàng ta thấy dấu hiệu máy giặt siêu âm cho kết tương đối cao với p=0,03, khả điều trị phẫu thuật xquang có hình ảnh mực nước hơi, số lượng mực nước >2, đường kính mực nước >2, cơng thức bạch cầu lớn 11.000.Theo Lê Quang Nghĩa xét nghiệm xquang bụng đứng chủ yếu chẩn đoán tắc ruột, siêu âm giá trị Ngồi Xquang cổ điển CT-scan phát tắc ruột non 90-95%,tỉ lệ CTscan phát nguyên nhân tắc 47-73%[2] - So sánh mối tƣơng quan vị trí vết mổ cũ: Vị trí vết mổ cũ Điều trị nội Điều trị Giá trị p khoa phẫu thuật Đường rốn 10 0,6 Đường rốn 10 Trên rốn Vị trí khác(McBurney,mổ NS ) Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 147 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 -So sánh mối tƣơng quan phƣơng pháp phẫu thuật lần trƣớc: Điều trị nội khoa Điều trị phẫu thuật Giá trị p 0,8 Phƣơng pháp phẫu thuật 28 trƣớc Mổ mở Mổ nội soi 0,3 Số lần nhập viện tắc ruột Lần 15 Lần 12 Lần Lần 0,8 Số lần phẫu thuật trƣớc lần 27 lần lần Nhận xét: Điều trị phẫu thuật nằm nhóm mổ mở vị trí thường gặp trên, rốn Các quan thường gặp đường mật ruột thừa phẫu thuật thường gặp bệnh viện Mổ mở có xác xuất bị tắc ruột nhiều mổ nội soi KẾT LUẬN Tắc ruột dính cấp cứu nội ngoại khoa, cần thăm khám kỹ dựa vào cận lâm sàng chủ yếu xquang.Điều quan trọng tắc ruột cần can thiệp kịp thời trước ruột bị hoại tử Mổ nội soi ngày mang lại hiệu cao gây dính sau mổ Các yếu tố tiên lượng thành cơng điều trị nội khoa cần nghiên cứu với số lượng lớn KIẾN NGHỊ Cần phổ biến kiến thức cho bệnh nhân nguyên nhân, hậu quả, tác hại, phòng tránh tắc ruột dính sau mổ Điều trị nội khoa chủ yếu, phẫu thuật điều trị nội khoa thất bại Nên áp dụng mổ nội soi nhiều điều trị Cần áp dụng rộng rãi Ct-scan chẩn đốn, tìm ngun nhân, hậu để tiên lượng thái độ xử trí thích hợp Cần rút ngắn thời gian điều trị nội khoa Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhập viện nhiều lần điều trị tắc ruột dính Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1] Nhã N T (2010), "Đánh giá kết điều trị tắc ruột dính sau mổ bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ đa khoa thành phố Cần Thơ" 2] Nghĩa L Q (2007), Điều trị tắc ruột, Trong giảng điều trị học ngoại khoa 3] Federico Coccolini et al (2013), "Peritoneal adhesion index (PAI); proposal of a score for the "ignored iceberg" of medicine and surgery ", World J Surg (6) 4] Rudy Leon De Wilde et al (2012), "Prevention of adhesions in gynaecological surgery: the 2012 European field guideline", Gynecol Surg,pp.9: 365-368 5] Svanes Fevang et al (2004), "Long-term Prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction", Ann Surg(240),pp.193-201 6] Willy Arung et al (2011), "Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions", World J Gastroenterology 17 (41),pp.4545-4553 Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 149 ... hợp Cần rút ngắn thời gian điều trị nội khoa Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhập viện nhiều lần điều trị tắc ruột dính Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017... có Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 146 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Nhận xét: Theo kết dấu hiệu quai ruột có giá trị cao,trong đau vết mổ cũ giá trị với p=0,6 - So sánh mối tƣơng quan... gặp bệnh viện Mổ mở có xác xuất bị tắc ruột nhiều mổ nội soi KẾT LUẬN Tắc ruột dính cấp cứu nội ngoại khoa, cần thăm khám kỹ dựa vào cận lâm sàng chủ yếu xquang.Điều quan trọng tắc ruột cần can