đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hoại tử ruột do tắc ruột sau mổ tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột sau mổ là một cấp cứu bụng ngoại khoa hay gặp và là hình thái tắc ruột chiếm tỷ lệ cao nhất của tắc ruột cơ học nói chung. [3], [24], [34] Tắc ruột sau mổ là loại tắc ruột cơ học xảy ra sau mổ và trực tiếp do cuộc mổ gây nên. Nguyên nhân của tắc ruột sau mổ có thể do dính ruột, xoắn ruột, dây chằng, xơ hẹp ruột…….vv. Bệnh có thể xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc sau đó nhiều năm. Tỷ lệ tắc ruột sau mổ xảy ra trên 10% trong số những trường hợp cấp cứu bụng ngoại khoa và có xu hướng giảm đi trong những năm gần đây do sự phát triển vế kỹ thuật cũng như sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung [14]. Trước đây tỷ lệ tử vong do tắc ruột sau mổ là 3-10% [9]. Trong những trường hợp tắc ruột do nghẹt tỷ lệ này có thể lên đến 20-30% mà nguyên nhân chủ yếu là phẫu thuật muộn khi ruột đã hoại tử gây ra tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc.[9], [24], [34]. Cho đến nay mặc dù đã có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng được áp dụng nhưng việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ, xác định đoạn ruột bị nghẹt và hoại tử vẫn là một khó khăn. Tỷ lệ hoại tử ruột do nghẹt ruột sau mổ vẫn còn cao. Do đó trong tắc ruột sau mổ việc phát hiện sớm các dấu hiệu nghẹt ruột, việc đưa ra quyết định bảo tồn khi nào và điều trị phẫu thuật khi nào một cách hợp lý nhằm giảm biến chứng và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân là hết sức quan trọng. 2 Đối với những bệnh nhân đến muộn các biểu hiện lâm sàng nặng nề, sốc, truỵ mạch, nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước điện giải nghiêm trọng, thiểu niệu, vô niệu. Việc chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật không khó nhưng tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao. Do vậy một yêu cầu đặt ra với các thầy thuốc là phải chẩn đoán và xử lý sớm được tắc ruột sau mổ. Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài” Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hoại tử ruột do tắc ruột sau mổ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” từ tháng 1 năm 2011 tới tháng 6 năm 2013 nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của hoại tử ruột do tắc ruột sau mổ. 2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giai phẫu và sinh lý của phúc mạc và ruột non.[15] 1.1.1. Phúc mạc Phúc mạc là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt trong tất cả các thành bụng, và lộn vào trong để bọc lấy tất cả các tạng thuộc ống tiêu hoá và một vài tạng khác ở trong ổ bụng. Như vậy phúc mạc đã tạo thành một màng túi kín ở trong ổ bụng. Đây là một khoang ảo vì tạng nọ áp sát vào tạng kia. Mọi can thiệp vào các cơ quan trong ổ bụng có thể làm tổn thương phúc mạc và có thể gây ra tắc ruột sau mổ. Các thành phần của phúc mạc có liên quan đến sự dính của ruột sau mổ: Ổ phúc mạc có hai phần: một phần chính là “ ổ phúc mạc lớn” hay “túi lớn” và một nghách phụ nằm trong ổ lớn gọi là “túi mạc nối” hay “túi nhỏ”. Mạc nối lớn: Hai lá phúc mạc tách ra bao lấy dạ dày, chập lại với nhau tại bờ cong lớn dạ dày rồi vòng thành một quai đi xuống, rồi đi lên bám vào suốt chiều dài đại tràng ngang tạo thành mạc nối lớn. Mạc treo đại tràng ngang: lớp phúc mạc bao lấy đại tràng ngang chạy lên trên ra sau tới thành bụng để bám dọc theo mặt trước của tuỵ tạo thành mạc treo đại tràng ngang. Mạc treo ruột non: tại rễ mạc treo đại tràng ngang hai lá phúc mạc tách xa nhau, lá trên chạy lên thành bụng sau để lật lên gan, lá dưới chạy xuống dưới trên phần dưới thành bụng sau phủ lên các tạng chậu hông để tiếp nối 4 với phúc mạc của thành bụng trước, lá phúc mạc phủ phần dưới thành bụng sau bị gián đoạn do gấp nếp lại dọc một đường chếch từ góc tá hổng tràng tới góc hồi manh tràng tạo nên mạc treo ruột non. Phúc mạc thành dễ bóc vì còn ngăn cách với mạc ngang của thành bụng bởi một khoang ngoài phúc mạc chứa đầy mô liên kết lỏng lẻo gọi là mô liên kết ngoài phúc mạc. Mô liên kết ngoài phúc mạc ít nhiều thay đổi, tuỳ từng vùng, về lượng mô xơ và mỡ chứa đựng bên trong. Mô dày đặc hơn ở dưới cơ hoành và ở sau đường trắng giữa nên phúc mạc thành cũng dính chặt hơn ở các vùng đó. Song mô lại đặc biệt lỏng lẻo ở những nơi cần thích nghi với sự thay đổi kích thước của tạng ví dụ ở phần trước dưới thành bụng và phần trước chậu hông. 1.1.2. Sự dính của phúc mạc khi bị tổn thương. Về mặt cấu tạo phúc mạc được cấu tạo từ hai lớp: Lớp thanh mạc là một lớp tế bào biểu mô lát đơn luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc giúp cho chúng trơn trượt lên nhau một cách dễ dàng trong ổ bụng. Lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy quá trình tạo sợi và dính trong bụng nhất là khi phúc mạc bị tổn thương. Phúc mạc được cấp huyết bởi các mạch máu nhỏ, xuất phát từ những nguồn khác nhau: phúc mạc thành được cấp máu bởi các mạch máu của thành bụng còn phúc mạc tạng được cấp huyết bởi các mạch máu của các tạng. Thần kinh của phúc mạc tương đối ít. Thần kinh cảm giác thường gặp nhiều hơn ở phúc mạc thành, phúc mạc tạng không có cảm giác với đau đớn, xúc giác, nóng lạnh. 5 Hình1.1. Thiết đồ đứng dọc giữa ổ bụng. Nguồn: Frank H Nette, atlat giải phẫu người.NXB Y Học (2001), tr 356 6 1.1.3. Hỗng hồi tràng: 1.1.3.1. Giới hạn và vị trí: Hỗng tràng, hồi tràng là hai đoạn liên tiếp của tiểu tràng, đi từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi manh tràng. Cả hai đoạn cùng uốn khúc thành những quai ruột và cũng được treo vào thành bụng sau bởi một mạc treo chung: mạc treo tiểu tràng. Kích thước: Chiều dài: hỗng - hồi tràng dài trung bình khoảng 6.5m. Hỗng tràng dài khoảng 5.8m, hồi tràng khoảng 0.7m. Chiều rộng: các khúc đầu của hỗng tràng rộng tới 3cm, các khúc cuối của hồi tràng bé dần lại khoảng 2cm. 1.1.3.2. Hình thể ngoài: Hỗng - hồi tràng được bọc trong phúc mạc, trừ chỗ bám của mạc treo tiểu tràng, nên mỗi khúc ruột có thể phân biệt được hai bờ: bờ mạc treo và bờ tự do. Trong ổ phúc mạc hỗng - hồi tràng uốn cuộn thành độ 14 -16 quai ruột hình chữ U, mỗi quai dài độ 20-25cm (đôi khi 30-40cm) xếp theo chiều hướng khác nhau tuỳ vị trí. Phần trên thì nằm ngang, khúc nọ chồng lên khúc kia ở giữa và ở bên trái ổ bụng. Phần dưới thì nằm dọc, khúc nọ ở cạnh khúc kia, ở phần trung tâm ổ bụng trong chậu hông và hố chậu phải đến 10 – 15cm cuối cùng thì lại chạy ngang để đổ thẳng góc vào manh tràng. 7 Đoạn cuối cùng của hồi tràng rất ít mạch nuôi dưỡng nên được gọi là vùng vô mạch Trèves, nên khi cắt nối đoạn ruột thì nên cắt xa góc hồi manh tràng ít nhất là 30 cm. Hình 1.2. Niêm mạc và cơ ruột non Nguồn: Frank H Nette, atlat giải phẫu người.NXB Y Học (2001), tr 285. 8 1.2. Nguyên nhân và cơ chế phát sinh tắc ruột sau mổ. 1.2.1. Cơ chế hình thành dính ruột: Bất cứ can thiệp nào vào ổ phúc mạc cũng có thể gây tổn thương phúc mạc ( chấn thương, nhiễm trùng, phản ứng viêm do dị vật… ) và gây ra dính, dây chằng trong ổ bụng. Các tổn thương phúc mạc tiến triển theo hai hướng: Hoặc tái tạo lại phúc mạc nhờ sự phát triển của các tế bào biểu mô che phủ phần phúc mạc bị tổn thương. Nguồn gốc của các tế bào biểu mô này đang được tranh luận, trước kia người ta cho rằng các tế bào này có nguồn gốc từ những tế bào đa năng dưới biểu mô[35][40]. Nhưng những nghiên cứu sau này đã chứng minh được vai trò quan trọng của các tế bào xung quanh nơi tổn thương kể cả những tế bào có trong dịch phúc mạc[40]. Hoặc tiến triển theo hướng bệnh lý: các tế bào xơ và các mạch máu tân tạo phát triển tạo nên các dây chằng và dính[32]. Quá trình này diễn ra trong khoảng 6 -8 ngày nhưng khó có thể xác định chính xác thời gian hình thành vĩnh viễn dính và dây chằng. 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ Tình trạng nhiễm trùng của ổ bụng: ổ bụng trong lần mổ trước càng bẩn bao nhiêu thì khả năng tắc ruột sau mổ càng nhiều bấy nhiêu . Khi trong ổ bụng có nhiều mủ , nhiều giả mạc mà lau rửa không hết thì nhiều nhả năng gây tắc ruột , ví dụ mổ viêm ruột thừa sung huyết rất ít thấy tắc ruột , ngược lại ruột thừa vỡ mủ khả năng tắc ruột tăng lên gấp bội .[52] Tính chất của phẫu thuật lần trước : phẫu thuật hữu trùng nhiều nguy cơ tắc ruột hơn phẫu thuật vô trùng như mổ ruột thừa tỉ lệ tắc ruột sau mổ nhiều hơn mổ chửa ngoài tử cung vỡ …[22] 9 Phẫu thuật có mở đường tiêu hóa dễ gây tắc ruột hơn không mở đường tiêu hóa vì dịch tiêu hóa chảy vào ổ bụng làm nhiễm khuẩn ổ bụng . Phẫu thuật ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang ít gây tắc ruột hơn tầng dưới mạc treo đại tràng ngang vì ruột nằm ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. Phẫu thuật gỡ dính trong lần mổ trước làm trầy rách thanh mạc dễ dính ruột về sau . Mổ nhiều lần , dễ gây dính ruột , thành bụng nhiều vết mổ càng dễ dính ruột . Động tác thô bạo, đụng chạm nhiều, lôi kéo nhiều gây tổn thương thanh mạc ruột dễ gây dính tắc ruột. Để ruột ra khỏi ổ bụng làm thanh mạc ruột khô mất trơn láng. Khâu lộn mép phúc mạc vào trong ổ bụng (ổ phúc mạc ) gây dính ruột. Máu đọng lại trong ổ bụng tạo thành những cục những sợi máu đông sẽ thành các dây dính sau này. Không lau rửa sạch ổ bụng: mủ, giả mạc, dịch mật, dịch tiêu hóa ứ đọng dễ gây tắc ruột . Các dị vật bỏ sót trong xoang phúc mạc : đầu sợi chỉ, gạc là nguyên nhân gây dính tắc ruột [23]. 1.2.3. Các nguyên nhân tắc ruột sau mổ : 1.2.3.1. Dính ruột. Bình thường ruột non từ góc tá - hỗng tràng đến góc hồi - manh tràng di động, trượt lên nhau dễ dàng. Khi thanh mạc mất trơn láng do bị tổn thương, các quai ruột nằm sát cạnh nhau sẽ dính lại với nhau. Sự hình thành dính sau mổ có thể gặp từ 50-95% trường hợp và gần như không thể tránh được[44]. Nhưng không phải hễ có dính là có tắc. Chỉ khi nào dính làm gập góc đột ngột thì mới gây tắc. Ước chừng chỉ có 30% trường hợp dính gây tắc[10], [19]. Do đó trong khi mổ tắc ruột phải nhận định đúng chỗ nào gây tắc, chỗ nào không để xử lý đúng thương tổn. Dính có khi ở một diện hẹp, có thể ở một khúc 10 ruột, có khi gần toàn bộ hay toàn bộ ruột non bắt đầu từ góc tá - hỗng tràng cho đến góc hồi - manh tràng. Dính có thể mỏng yếu, có thể dầy chắc, có thể lỏng lẻo, gỡ dễ dàng, có khi rất chắc như hàn lại với nhau rất khó gỡ và dễ bị thủng ruột. Dính ruột có khi không gây tắc nhưng làm hẹp lòng ruột, lưu thông ruột khó khăn[22][23] [10]. 1.2.3.2. Dây chằng Dây chằng bao giờ cũng tiếp theo sau sự hình thành các tổ chức dính. Dây chằng được tạo nên do máu cục, do mủ, do giả mạc đi từ thành bụng tới ruột hay tới mạc treo, đi từ quai ruột nọ tới quai ruột kia. Những dây chằng rất chắc và ngắn có thể chèn một khúc ruột tạo nên tắc ruột do bít hay chẹn cả mạc treo của nhiều quai ruột gây nên tắc ruột do thắt, xoắn. Xử lý tắc ruột do dây chằng thường rất đơn giản nhưng nhiều khi cũng rất phức tạp vì quai ruột sớm bị hoại tử do bị thắt, bị xoắn bởi dây chằng[22]. 1.2.3.3. Xoắn ruột. Yếu tố thuận lợi cho xoắn ruột là quai ruột nặng do bã thức ăn, do búi giun. Xoắn thường xảy ra do dây chằng hoặc do dính hai đầu của một quai ruột với nhau tạo nên điểm quay, khi gặp điều kiện thuận lợi, quai ruột sẽ bị xoắn tại điểm đó nếu để muộn sẽ gây hoại tử ruột[20]. 1.2.3.4. Thoát vị nghẹt trong ổ bụng. Thoát vị nghẹt trong ổ bụng (thoát vị nội nghẹt) sau mổ rất ít gặp, thường xảy ra do sai sót kỹ thuật của lần mổ trước như không đóng kín lỗ mạc treo làm ruột chui vào và mắc kẹt tại đó. 1.2.3.5. Lồng ruột. Đặc điểm của lồng ruột là một đoạn ruột cùng mạc treo chui vào trong một đoạn ruột khác nằm phía dưới, đầu lồng tiến triển dần theo chiều nhu [...]... và được chẩn đoán sau mổ là tắc ruột sau mổ có hoại tử ruột Dự kiến thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/01/2011 –30/06/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột sau mổ có hoại tử ruột và được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức Có kết quả giải phẫu bệnh là hoại tử ruột hoặc biên bản phẫu thuật có xác nhận là hoại tử ruột của phẫu thuật viên Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng hồ sơ lưu... đến khi kết thúc ca mổ 2.3.10 Kết quả điều trị phẫu thuật 2.3.10.1 biến chứng sớm sau phẫu thuật - Nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ cách quãng, tách vết mổ sớm dùng kháng sinh kèm theo - Suy kiệt sau mổ do cắt rộng rãi ruột non dẫn đến tình trạng giảm hấp thu và ỉa chảy sau mổ ( hội chứng ruột ngắn ) 35 - Rò tiêu hóa sau mổ: có thể rò dịch tiêu hóa ra vết mổ hay rò ổ bụng gây viêm phúc mạc sau mổ - Bục... loại trừ Những bệnh nhân không có đủ tiêu chẩn trên Những bệnh nhân được mổ tắc ruột hoại tử tại tuyến trước được chuyển đến điều trị tiếp tại bệnh viện Việt Đức 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu mô tả - Thời gian nghiên cứu từ ngày 01/01/2011 đến ngày 30/06/2013 - Địa điểm nghiên cứu: Số liêu nghiên cứu thu thập tại Bệnh viện Việt Đức tại các khoa + Khoa khám bệnh + Khoa phẫu thuật cấp cứu... vào viện và thời gian bị bệnh của bệnh nhân 2.3.3 Triệu chứng lâm sàng: - Phân nhóm bệnh nhân: 40 bệnh nhân bị hoại tử ruột được phân làm 2 nhóm: nhóm được chỉ định phẫu thuật ngay và nhóm theo dõi điều trị bảo tồn không có kết quả mới được phẫu thuật + Nhóm phẫu thuật ngay là những trường hợp bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng bệnh nhân có chỉ định mổ ngay khi vào viện : gồm 24 bệnh nhân + Nhóm theo dõi - điều. .. nghiêm trọng, thiểu niệu, vô niệu Việc chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật không khó nhưng tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao Do vậy một yêu cầu đặt ra với các thầy thuốc là phải chẩn đoán và xử lý sớm được tắc ruột sau mổ Trong điều trị tắc ruột sau mổ việc xác định chính xác tắc ruột do nghẹt (phải phẫu thuật ngay) hay tắc ruột do nghẽn ( có thể điều trị bảo tồn) là một 19 việc khó khăn, nhiều trường hợp các... được khẳng định khi phẫu thuật lại - Áp xe tồn dư sau mổ: được khẳng định hay theo dõi bằng siêu âm - Nặng xin về hay tử vong sau mổ ( nặng xin về cũng coi như tử vong sau mổ) - ổn định: hậu phẫu diễn biến bình thường, cắt chỉ ra viện đúng ngày ( thường 7 ngày) - Số ngày nằm viện được tính từ khi bệnh nhân được phẫu thuật đến khi ra viện 2.3.10.2 Đánh giá kết quả sớm sau mổ - Tốt: ra viện không có biến... phúc mạc sau mổ Viêm phúc mạc sau mổ là một biến chứng nặng thường xảy ra vào ngày thứ 4 đến 6 sau mổ Các yếu tố nguy cơ gây viêm phúc mạc sau mổ là khoang bụng bẩn, thành ruột bị nuôi dưỡng kém, miệng nối bị căng hoặc gần góc hồi manh tràng, bệnh nhân cao tuổi điều trị tắc ruột lâu ngày và có kèm theo bệnh phối hợp 1.8.5 Suy kiệt sau mổ Suy kiệt sau mổ là một biến chứng nặng trong tắc ruột sau mổ các... những trường hợp 1.7.6 Phẫu thuật nội soi Điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi là phương pháp đem lại nhiều lợi ích trong trường hợp tắc ruột do dây chằng, dính ruột một phần hay không có vùng thiếu máu cục bộ Sự mở rộng của phẫu thuật nội soi với tắc ruột sau mổ nói chung có vai trò quan trọng trong việc lập lại lưu thông sau mổ sớm, giảm thời gian nằm viện Tuy nhiên phẫu thuật nội soi còn có nhiều... đoạn ruột quá nhiều hay rò tiêu hoá sau mổ trên nền bệnh nhân cao tuổi hoặc sức đề kháng kém dẫn đến tình trạng mất nước điện giải nặng, quá trình nuôi dưỡng bệnh nhân sau mổ qua đường tĩnh mạch chưa đảm bảo nhu cầu năng lượng của người bệnh 26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân tắc ruột sau mổ được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức. .. định tắc ruột sớm sau mổ nhiều khi gặp nhiều khó khăn nhất là với những trường hợp tắc ruột sảy ra trong những ngày đầu sau mổ vì dễ nhầm với những trường hợp liệt ruột cơ năng sau mổ Mặt khác tắc ruột có thể là hậu quả của những biến chứng sau mổ như viêm phúc mạc, áp xe tồn dư vv Theo Nguyễn Đức Ninh để phân biệt giữa tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng cần dựa vào một trong số bốn triệu chứng sau. [19] . do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài” Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hoại tử ruột do tắc ruột sau mổ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1 năm 2011 tới tháng 6 năm 2013 nhằm. nhưng việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ, xác định đoạn ruột bị nghẹt và hoại tử vẫn là một khó khăn. Tỷ lệ hoại tử ruột do nghẹt ruột sau mổ vẫn còn cao. Do đó trong tắc ruột sau mổ việc phát hiện. cận lâm sàng và nguyên nhân của hoại tử ruột do tắc ruột sau mổ. 2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giai phẫu và sinh lý của phúc mạc và ruột non.[15] 1.1.1. Phúc mạc Phúc