Nghiên cứu kết quả sớm điều trị tắc ruột sau mổ tại bệnh viện việt đức từ tháng 1-2000 đến 12-2002

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ Trường đại học y Hà Nội  TRẦN NHẬT HÙNG nghiên cứu kết quả sớm điều trị tắc ruột sau mổ tại bệnh viện việt đức từ tháng 1 - 2000 đến 12 - 2002 Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cương Mã số : 3.01.21 Luận văn thạc sỹ y học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THANH LONG Hà Nội - 2004 Các chữ viết tắt BN : Bệnh nhân ĐTBT : Điều trị bảo tồn ĐTPT : Điều trị phẫu thuật MNH : Mức nước hơi TR : Tắc ruột TRSM : Tắc ruột sau mổ 1 đặt vấn đề Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa phổ biến. Trong số các bệnh lý cấp cứu ổ bụng, tắc ruột chiếm khoảng 5% và đứng hàng thứ hai sau bệnh viêm ruột thừa, trong số đó TRSM chiếm khoảng 70% trường hợp [3], [23], [33]. TRSM là những trường hợp TR cơ học phát sinh từ hậu quả của lần mổ ổ bụng trước (dính, xoắn, dây chằng, xơ hẹp ruột ). Bệnh có thể xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc ngược lại sau lần mổ trước một thời gian dài, có thể hàng chục năm sau. Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do TR nói chung và TRSM nói riêng còn ở mức cao từ 3-10%, [9] [23] [33]. Trong những trường hợp TR do nghẹt tỷ lệ này có thể lên tới 20- 30% [49] mà nguyên nhân chủ yếu là phẫu thuật muộn khi ruột đã bị hoại tử gây ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Khác với những trường hợp TR cơ giới khác, phẫu thuật là biện pháp điều trị duy nhất để giải quyết tình trạng TR thì trong một số trường hợp TRSM, việc điều trị bảo tồn bằng hút dịch dạ dày, kháng sinh, bồi phụ nước và điện giải có thể giúp cho bệnh nhân qua khái giai đoạn TR và tránh được cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên cho đến nay mặc dù có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng việc xác định chính xác tình trạng TR do nghẽn hay do nghẹt, khi nào phẫu thuật ngay, khi nào điều trị bảo tồn vẫn còn gặp nhiều khó khăn và là một thách thức thực sự đối với các phẫu thuật viên. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu những trường hợp TRSM đã điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2000 đến tháng 12/2002. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm giải quyết những vấn đề sau: 1. Nghiên cứu chỉ định điều trị tắc ruột sau mổ tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật tắc ruột sau mổ. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu sinh lý của phúc mạc và ruột non 1.1.1. Phúc mạc Phúc mạc là một màng mỏng liên tiếp gồm 2 lá, lá thành che phủ mặt trong thành bụng và lá tạng bao bọc các cơ quan trong ổ bụng. Đây là một khoang ảo vì tạng nọ áp vào tạng kia. Mọi can thiệp vào các cơ quan trong ổ bụng đều có thể làm tổn thương phúc mạc và có thể gây ra TRSM. Phúc mạc không có mạch máu nuôi riêng rẽ mà được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu từ các nhánh mạch mà nó bao bọc, máu tĩnh mạch cũng được đổ vào các tĩnh mạch tương ứng. Thần kinh chi phối phúc mạc: lá phúc mạc thành được chi phối bởi nhánh thần kinh của tủy sống, lá tạng được chi phối bởi các nhánh của thần kinh giao cảm chi phối cho các tạng tương ứng. Trong khoang phúc mạc có lớp dịch mỏng giúp cho 2 lá phúc mạc trượt lên nhau dễ dàng, khi phúc mạc bị tổn thương chúng sẽ dính với nhau làm cho các đoạn của ống tiêu hoá dính với nhau hoặc dính vào thành bụng gây hạn chế nhu động, đồng thời có thể gây ra TR [13] [36]. Về tổ chức học, phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp: Lớp thanh mạc là một lớp tế bào biểu mô lát đơn, luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc, giúp cho chúng trơn trượt lên nhau một cách dễ dàng trong ổ bụng. Lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy quá trình tạo sợi và dính trong bụng nhất là khi phúc mạc bị tổn thương [1]. 3 1.1.2. Các phân khu ổ bụng Mạc treo đại tràng ngang chia ổ bụng làm hai tầng: Tầng trên và tầng dưới. Hai tầng này có thành phần và tính chất bệnh lý khác nhau. Ở tầng trên các tạng đều quây quanh hậu cung mạc nối, ở tầng dưới có mạc treo ruột non chạy từ trên xuống dưới, từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng chia ổ bụng dưới ra làm hai khu: khu phải và khu trái [13]. Những phẫu thuật ở tầng trên mặt treo đại tràng ngang rất Ýt khi gây ra TRSM trái lại những phẫu thuật ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang (nơi tập trung các quai ruột non) thường gây ra dính và TRSM. 1.1.3. Ruột non: Gồm ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng. - Tá tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz nằm ở tầng trên và một phần sau của đại tràng ngang. - Hỗng tràng và hồi tràng không có giới hạn rõ rệt và được treo vào thành bụng sau bởi một mạc treo chung liên tục. Về phương diện giải phẫu và bệnh lý, hai đoạn không khác nhau cơ bản và đều được gọi là ruột non [2]. Hỗng tràng dài 5,5 - 9 m (trung bình 6,5 m), hồi tràng dài 0,7 - 1m, các khúc đầu rộng 3cm, các khúc cuối nhỏ 2cm, các quai ruột xếp lại thành 14-16 quai, chiều dài mỗi quai 20-25cm, có quai dài tới 30-40 cm. Từ khúc 1 đến 7 quai ruột nằm ngang phía trái ổ bụng, từ quai thứ 8 trở đi các quai ruột nằm dọc, đến khi còn 10 - 15 cm nó chạy ngang nối tiếp với góc hồi manh tràng [13], [56]. - Cấu tạo ruột non có 4 lớp xếp từ ngoài vào trong: Thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Lớp niêm mạc đảm bảo toàn bộ quá trình hấp thu ở ruột, bề mặt lớp niêm mạc có nhiều van tràng, chiếm 1/2 - 2/3 chu vi ruột non, cao khoảng 6 - 8mm, dày 3cm, cách nhau 6 - 8 mm, có khoảng 800 - 900 nếp, 4 van tràng có nhiều ở hỗng tràng, càng về phía hồi tràng các nếp van tràng càng nhỏ dần và biến mất. - Mạch máu và thần kinh: Ruột non được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên động mạch này phân nhánh tạo thành một mạng hình vòng cung và tiếp tục đi vào các lớp của thành ruột bằng nhiều nhánh nhỏ cho tới tận đỉnh các nhung mao. Hệ thống tĩnh mạch của ruột non bắt nguồn từ đỉnh các nhung mao. Các hệ thống tĩnh mạch này họp dần với nhau, tạo thành hệ thống tĩnh mạch đi theo các động mạch tương ứng và cuối cùng đổ vào các tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm trong mạc treo ruột. Do các mạch máu nằm trong thành ruột, nên khi TR ruột giãn quá to gây cản trở tuần hoàn và thiếu máu ruột [53]. Sinh lý hấp thu và bài tiết của ruột: Ruột có 4 hoạt động để tăng cường hấp thu đó là: co nghẹt, cử động quả lắc, nhu động, phản nhu động. Các hoạt động này được thực hiện tự động dưới sự điều khiển của đám rối Auerbach. Những kích thích tại chỗ cũng nh- trên dây X đều làm tăng hoạt động nhu động của ruột. Dịch tiêu hóa bài tiết trung bình khoảng 5 - 10 lít/24 giờ, chỉ có dịch dạ dày có pH < 1,5 có tính acid, còn lại các dịch khác đều có tính kiềm [14]. Trong lòng ruột có nhiều loại vi khuẩn, càng xuống phía cuối hồi tràng, càng có nhiều vi khuẩn trong đó có các vi khuẩn lên men thối gần giống nh- của đại tràng. Trong điều kiện bình thuờng vi khuẩn phát triển trong lòng ruột mà không gây ra bệnh. 5 1.2. Nguyờn nhõn v c ch phỏt sinh dớnh v dõy chng sau m bng Bt c can thip no vo phỳc mc cng cú th gõy tn thng phỳc mc (chn thng, nhim trựng, phn ng viờm do d vt ) v gõy ra dớnh, dõy chng trong bng. Cỏc tn thng phỳc mc tin trin theo 2 hng: * Hoc tỏi to li phỳc mc bỡnh thung nh s phỏt trin ca cỏc t bo biu mụ che ph phn phỳc mc b tn thng. Ngun gc ca cỏc t bo biu mụ ny cũn ang c tranh lun, trc kia ngi ta cho rng cỏc t bo ny cú ngun gc t nhng t bo a nng di biu mụ [30] [47]. Nhng nhng nghiờn cu mi õy ó chng minh c vai trũ quan trng ca cỏc t bo xung quanh ni tn thng k c nhng t bo cú trong dch phỳc mc [47]. * Hoc tin trin theo hng bnh lý: Cỏc t bo x v cỏc mch mỏu tõn to phỏt trin to nờn cỏc dõy chng v dớnh [61]. Quỏ trỡnh din bin ny din ra khỏ nhanh trong khong 6-8 ngy nhng khú cú th xỏc nh chớnh xỏc thi gian hỡnh thnh vnh vin dớnh v dõy chng. Sinh lý bnh ca quỏ trỡnh hỡnh thnh dõy chng v dớnh khi phỳc mc b tn thng c trỡnh by theo s sau: Tổn th-ơng phúc mạc Tăng tính thấm thành mạch và tiết dịch viêm Lắng đọng Fibrine Phân huỷ Fibrine Bình th-ờng Không bình th-ờng Plasminogen Plasmine 6 1.3. Sinh lý bệnh của TRSM Khi tắc ruột gây ra các rối loạn toàn thân và tại chỗ. 1.3.1. Tại chỗ - Tăng nhu động: Trong giai đoạn đầu của bệnh, nhu động của ruột tăng về tần số và cường độ, cố gắng đẩy các chất trong lòng ruột qua chỗ tắc làm cho áp lực trong lòng ruột tăng, sau đó nhu động giảm xuống và dừng lại, sau một thời gian yên lặng, nhu động ruột lại tăng trở lại. Hiện tượng nhu động ruột tương ứng với những cơn đau bụng của bệnh nhân [54]. Đây là triệu chứng cơ bản để phân biệt TR cơ năng và TR cơ giới. Trong giai đoạn muộn, khi quai ruột ở phía trên chỗ tắc giãn căng, nhu động sẽ thưa dần sau đó mất, nhất là trong trường hợp TR do nghẹt [56]. - Chướng ruột: Bình thường trong lòng ruột chứa hơi và dịch, hơi có từ hai nguồn: 80% do nuốt vào và 20% do hiện tượng lên men trong lòng ruột. Trong TR, hơi ứ đọng ở đoạn ruột trên chỗ tắc từ nuốt không khí và một phần từ sự trung hòa Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong lòng ruột, vì khi Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột nên hậu quả là ruột ứ đọng nhiều ở đoạn ruột trên chỗ tắc. Hơi này có từ nuốt không khí và một phần từ sự trung hoà khí Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong lòng ruột và vì khí Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột. Hậu quả là 70% khí Nitrogene ứ đọng trong lòng ruột [38], [62]. - Vi khuẩn phát triển: Trong TR, các quai ruột ở trên chỗ tắc bị giãn do ứ trệ dịch và hơi, vi khuẩn tại đó phát triển mạnh đồng thời ruột giãn làm cho 7 niêm mạc ruột bị tổn thương do ứ trệ tuần hoàn và thiếu máu, vi khuẩn và các độc tố của vi khuẩn xâm nhập dễ dàng vào máu và qua thành ruột vào ổ bụng gây ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc do vậy trong điều trị TR cần dùng kháng sinh toàn thân sớm [26] [27]. - Rối loạn tuần hoàn ruột: áp lực ruột bình thường từ 2 - 4mmHg: Khi ruột bị tắc đoạn ruột phía trên giãn căng do ứ trệ hơi và dịch tiêu hoá làm cho áp lực trong lòng ruột tăng cao, có khi tăng cao gấp 10 lần bình thường, tuy nhiên người ta chỉ đo được áp lực từ 4-14 mmHg nhờ khả năng tự giảm áp lực bằng cách trào ngược dịch và hơi lên dạ dày [69]. Sự ứ đọng và ứ trệ tuần hoàn do tăng áp lực trong lòng ruột phối hợp với hiện tượng co thắt tiểu động mạch làm cho ruột thiếu máu, phù nề và dẫn đến hoại tử. Trong trường hợp TR do nghẹt ruột, ruột và mạc treo bị nghẹt gây thiếu máu ruột dẫn đến hoại tử nhanh chóng. 1.3.2. Toàn thân Các rối loạn toàn thân là hậu quả của rối loạn tại chỗ. - Mất nước, điện giải và rối loạn thăng bằng toan kiềm do: + Nôn do phản xạ: do trào ngược đẩy lượng dịch ứ đọng trên chỗ tắc ra ngoài làm giảm áp lòng ruột. + Giảm hấp thu ruột và tăng tính thấm thành mạch ruột làm mất nước từ lòng mạch vào ruột. - Nhiễm trùng, nhiễm độc: Do độc tố của vi khuẩn, và các vi khuẩn xâm nhập vào máu và ổ phúc mạc. Tình trạng này còn xuất hiện muộn nhất là khi ruột thiếu máu hoại tử. 8 Rối loạn toàn thân gây nên hàng loạt các biểu hiện trên lâm sàng nh-: mất nước điện giải, cô đặc máu, Hematocrit tăng, hồng cầu, bạch cầu tăng, sốt, suy thận, sốc 1.4. Những nguyên nhân gây TRSM 1.4.1. Dính Bất cứ phẫu thuật nào trong ổ bụng cũng có thể gây dính ruột [63]. Mức độ dính sau mổ phụ thuộc vào mức độ tổn thương phúc mạc, tình trạng nhiễm bẩn ổ bụng của lần mổ trước và cơ địa của từng bệnh nhân. Ruột có thể dính ở nhiều mức độ khác nhau, có khi toàn bộ các quai ruột dính với nhau và dính với thành bụng làm cho việc mổ ổ bụng và gỡ dính gặp nhiều khó khăn. Dính có thể lỏng lẻo dễ gỡ, nhưng có khi rất chặt khó phân định ranh giới giữa các tạng, nên gỡ dính rất dễ gây rách thanh mạc và thủng ruột. Không phải cứ có dính ruột là có TR, tắc ruột thường phát sinh khi có các yếu tố thuận lợi nh- ruột viêm nhiễm, phù nề, gập góc đột ngột mới gây tắc (khoảng 30% trường hợp ) [12] [64]. Dính là một trong những nguyên nhân chính gây ra TRSM do vậy có tác giả dùng thuật ngữ "tắc ruột do dính sau mổ" [9]. 1.4.2. Xoắn ruột Ruột có thể bị xoắn do mét quai ruột dính vào thành bụng hay một tạng lân cận hoặc do dây chằng gây ra tắc ruột đột ngột. Ruột bị hoại tử nhanh chóng giống nh- nghẹt ruột do dây chằng Thương tổn này đòi hỏi phải được phẫu thuật ngay nếu không sẽ hoại tử ruột nhanh chóng. [...]... 6,38 64 14 ,7 47 10 ,3 65 14 ,3 11 2 24,6 41 - 50 25 5,5 62 13 ,6 87 19 ,1 51 - 60 31 6,82 32 7,05 63 13 ,8 61 - 70 10 2,2 37 8,2 47 10 ,3 > 70 3 0,7 16 3,6 19 4,3 Tng số 18 1 39,8 273 60,2 454 n % n % 10 6 1, 31 9 11 - 20 21 4,62 21 - 30 38 31 - 40 31 Số bệnh nhân 65 70 60 62 Không phẫu thuật Điều trị phẫu thuật 47 50 38 40 29 30 37 31 32 25 21 23 16 20 10 9 10 6 3 0 5 ln 1 0,22 4 0,88 5 1, 1 33 Tng số 273 60 18 1 40 454 10 0 43,3% 56,7% 1 lần Nhiều lần Biu 3.3 S ln phu thut trc ú T l bnh nhõn m bng 1 ln chim hn... cu T thỏng 1/ 2000 n thỏng 12 /2002 chỳng tụi ó tp hp c 454 bnh ỏn TRSM ỏp ng y tiờu chun nghiờn cu trong ú cú 295 trng hp iu tr bo tn (cú 11 4 trng hp phi phu thut v 18 1 trng hp TBT thnh cụng) v 15 9 trng hp phi phu thut sm Kt qu nh- sau: 3 .1 Mt s yu t vi iu tr 3 .1. 1 Tui ca bnh nhõn 454 bnh nhõn, tui t 1, 5 n 80 tui, tui trung bỡnh 39,3 16 Bng 3 .1 Tui Tui Khụng phu thut iu tr phu thut n % 2 15 3,32 23... trỡnh tng iu tr phu thut Bng 3.4 S ln ó phu thut TRSM S ln ó m TRSM iu tr phu thut Khụng phu thut n 1 ln 47 31 78 2 ln 14 13 27 > 2 ln 7 9 16 Tng số 68 53 12 1 34 35,6% 64,4% 1 lần 2 lần trở lên Biu 3.4 S ó phu thut TRSM 12 1 bnh nhõn cú TRSM ln 2 tr i chim (26,6%) 78 /12 1 bnh nhõn cú tin s ó m TRSM 1 ln Cú 1 bnh nhõn ó m TRSM nhiu nht 6 ln S nhng bnh nhõn ny phõn b trong 2 nhúm khụng phu thut v iu tr phu... Tuổi Biu 3 .1 Phõn b tui ca bnh nhõn - Mc bnh cao nht gp la tui 30-50 tui (43 ,1% ) - Trờn 60 tui, bnh nhõn iu tr phu thut cao hn nhúm khụng phu thut (p < 0,05) 3 .1. 2 Gii v iu tr Bng 3.2 Gii v iu tr Khụng phu thut iu tr phu thut Gii n % n % n % Nam 18 4 67,3 11 8 65 ,1 302 66,5 N 89 32,7 63 14 ,9 15 2 33,5 32 Tỷ lệ % 40,5 45 Điều trị phẫu thuật 40 Không phẫu thuật 35 25,9 30 19 ,4 25 13 ,8 20 15 10 5 Giới 0... cu t thỏng 1/ 2000 n 12 /2002 - Tp hp tt c cỏc s liu phự hp vi tiờu chun la chn theo mt mu thng nht - S liu thu c t bnh ỏn ca phũng Lu tr h s Bnh vin Vit c - Phõn nhúm bnh nhõn: 454 bnh nhõn c chn oỏn l TRSM v c iu tr ti Bnh vin Vit c t thỏng 1/ 2000 n thỏng 12 /2002 c chia lm hai nhúm TBT v nhúm TPT: 24 Nhúm iu tr bo tn thnh cụng 18 1 bnh nhõn Nhúm iu tr bo tn khụng kt qu (phi iu tr phu thut 11 4 bnh nhõn)... ca nú trong iu tr TRSM  21 Hỡnh 1 Hỡnh 2 Phu thut ni soi hỡnh nh dớnh n thun c ci thin sau phu thut nhng bnh nhõn tc rut mt phn v tc rut khụng cú bin chng 1. 9 Bin chng sau m TRSM - Viờm phỳc mc sau m - p xe tn d sau m - Nhim trựng vt m - Suy thn - Viờm phi - Suy kit - TR sm sau m - Rũ tiờu hoỏ sau m - T vong sau m - Chy mỏu sau m 22 23 Chng 2 i tng v phng phỏp nghiờn cu 2 .1 i tng nghiờn cu Bao gm... thnh bng thng do nght rut Cỏc du hiu viờm phỳc mc thy khi rut ó b hoi t c bit trong TR sm sau m l bnh cnh rt khú chn oỏn, khi bnh nhõn cha cú trung tin Thy thuc thng b qua hoc nhm vi cú nhu ng tr li hoc cho rng cũn lit rut sau m Theo mt s tỏc gi TR sm sau m trong vũng 30 ngy u sau m c gi l TR sm sau m [12 ], [ 21] 1. 5.2 Chn oỏn hỡnh thỏi TRSM Mc dự rt khú chn oỏn c trc m nhng vỡ tớnh nguy him v khn cp... chn oỏn l TRSM v iu tr ti Bnh vin Vit c t thỏng 1/ 2000 n 12 /2002 2 .1. 1 Tiờu chun la chn - Cú y h s bnh ỏn ti phũng h s lu tr, bao gm cỏc phn: hnh chớnh, lõm sng, cn lõm sng, cỏch thc m (nhng bnh nhõn cú phu thut ), quỏ trỡnh iu tr hu phu 2 .1. 2 Tiờu chun loi tr - Nhng bnh nhõn chn oỏn l TRSM nhng khụng cú h s y - Nhng bnh nhõn c m vỡ TRSM bnh vin khỏc sau ú mi chuyn n iu tr ti bnh vin Vit c - Nhng... nh khi m li - p xe tn d sau m: c khng nh hay theo dừi bng siờu õm -Rũ tiờu húa sau m: cú th rũ ra vt m hay rũ bng gõy viờm phỳc mc sau m - Suy kit: suy gim chc nng sng - Tc rut sm sau m: cú nhng triu chng sm ca TRSM trong nhng ngy u iu tr phu thut, c iu tr bo tn hay phu thut - Suy thn tng ure v creatinin mỏu sau m - Nng xin v hay t vong sau m (nng xin v cng coi nh- t vong sau m) - S ngy nm vin ca . HÙNG nghiên cứu kết quả sớm điều trị tắc ruột sau mổ tại bệnh viện việt đức từ tháng 1 - 2000 đến 12 - 2002 Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cương Mã số : 3. 01. 21 Luận văn. những vấn đề sau: 1. Nghiên cứu chỉ định điều trị tắc ruột sau mổ tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật tắc ruột sau mổ. 2 Chương 1 Tổng quan 1. 1. Giải phẫu. viên. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu những trường hợp TRSM đã điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/ 2000 đến tháng 12 /2002. Nghiên cứu của chúng tôi