đánh giá tình trạng đau sau mổ dẫn lưu màng phổi ở bệnh nhân chấn thương ngực tại bệnh viện việt đức

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CNT : Chấn thương ngựcl DLMP : Dẫn lưu màng phổi ĐTB : Điểm trung bình KMP : Khoang màng phổi PT : Phẫu thuật VAS : Visual Analogue Scale 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau là lý do phổ biến nhất cho việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Ước tính có khoảng 80% bệnh nhân (BN) đến khám liên quan đến một thành phần đau [42]. Ở các nước có nền y học tiên tiến như Anh, Đức, Thụy Điển cũng chỉ có 32-70% các bệnh viện có trung tâm chống đau và 31-39% BN vẫn còn chịu mức độ đau nhiều và rất đau sau mổ [20]. Một cuộc điều tra quốc gia về đau sau phẫu thuật ở Mỹ cho thấy khoảng 80% BN trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật; trong số những bệnh nhân này 86% có đau vừa và đau nặng [28]. Tại nước ta nghiên cứu mới đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% BN ở tuần đầu tiên sau mổ, 22% ở tuần thứ hai, và 7% ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [20]. Đau nói chung và đau sau mổ nói riêng gây cảm giác khó chịu, thậm chí sợ hãi đối với các dịch vụ y tế, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm sinh lý và sự phục hồi của người bệnh. Công tác giảm đau sau mổ ngày càng được quan tâm vì nó không những xoa dịu về thể chất mà còn nâng đỡ cả tinh thần, hạn chế được những phản ứng xấu của cơ thể giúp BN nhanh chóng lấy lại được cân bằng tâm lý và sinh lý sau biến động lớn của cuộc mổ. Chấn thương ngực (CTN) là một cấp cứu thường gặp hiện nay; thường nặng do ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn, và được điều trị bằng dẫn lưu màng phổi (DLMP). CTN gây đau nhiều thêm vào đó thủ thuật DLMP cũng được đánh giá mức độ đau 9-10 điểm với thang điểm đau 10 ở 50% BN [8]. Mặt khác BN thường được tiến hành DLMP trong tình trạng cấp cứu mà không được chuẩn bị về mặt tâm lý và thể chất như các phẫu thuật khác và còn phải chịu đựng đau do các tác động sau mổ như là vuốt dẫn lưu, vỗ rung, lý liệu pháp hô hấp…Do đó việc chăm sóc, đánh giá và kiểm soát đau sau mổ 2 CTN đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục của BN, ảnh hưởng đến thành công của quá trình điều trị. Đặc biệt tại bệnh viện Việt Đức, khi mà tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu CTN vẫn chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương [22] thì việc quản lý cơn đau tốt cho bệnh nhân CTN sau mổ sẽ góp phần giảm thời gian và chi phí nằm viện. Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng đau sau mổ DLMP ở bệnh nhân CTN tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau mổ DLMP ở bệnh nhân CTN. 2. Mô tả tình trạng đau sau mổ DLMP ở bệnh nhân chấn thương ngực. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sinh lý cảm giác đau sau mổ 1.1.1 Các khái niệm * Định ngĩa: Hội nghiên cứu đau quốc tế ( International Association for Study of Pain- IASP) định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và cảm xúc do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tang ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [3]. * Ngưỡng đau [4], [7]: - Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau [4], [7]. - Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới có cảm giác đau (nhiều giây) [7]. - Giữa các cá thể ngưỡng đau có rất ít khác biệt (kể cả tuổi, giới, chủng tộc) nhưng phản ứng với đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc, phụ thuộc vào nhiều yếu tố. * Bộ phận nhận cảm giác đau (thụ cảm thể) - Thụ cảm thể là nơi tiếp xúc với các tác nhân gây đau (tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân cơ học) [4]. - Thu cảm thể có nhiều ở bề mặt da, tổ chức liên kết dưới da, thành động mạch, trong các tạng có ít thụ cảm thể . - Có ba loại thụ cảm thể chính: bộ phận nhận cảm với kích thích cơ học, bộ phận nhận cảm với kích thích nhiệt, bộ phận nhận cảm hóa học . - Thụ cảm thể đau không có hiện tượng thích nghi với các kích thích đau, ngược lại khi bị kích thích kiên tục thì bộ phận nhận cảm giác này càng bị 4 hoạt hóa, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm gây hiện tượng “tăng cảm giác đau” (hyperalgesia). 1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau * Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống Khi yếu tố gây đau kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau sẽ xuất hiện một xung động đau được truyền từ ngoại vi vào tủy sống theo sợi thần kinh hướng tâm của nơ- ron thứ nhất nằm ở hạch gai (rễ sau tủy sống). Các sơi thần kinh hướng tâm này dẫn truyền với tốc độ khác nhau [4], [7]: + Sợi A alpha và A beta có bao myelin, kích thước to dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc cảm) . + Sợi A delta có bao myelin mỏng dẫn truyền với tốc độ 6- 30m/ giây gây cảm giác đau chói goi là sợi cảm giác đau nhanh. + Sợi C không có bao myelin dẫn truyền với tốc độ 0,5- 2m/ giây gây cảm giác đau rát, đau âm ỉ gọi là sợi cảm giác đau chậm. * Sự dẫn truyền từ tủy sống lên não [4], [7], [11] - Các sợi thần kinh A alpha và A beta đến chất trắng của tủy tạo thành cột sau tủy đồng thời tách ra một số nhánh nối với nơ- ron liên hợp đi đến sừng sau tủy và tận cùng ở nhiều lớp. - Các sợi A delta và C đi đến chất xám sừng sau tủy sống. Tại đó sợi trục của nơ- ron thứ nhất tiếp xúc với nơ- ron thứ hai tại nhiều lớp [4]: + Các sợi A delta tiếp nối xy- náp đầu tiên trong lớp I (còn gọi là viền Waldayer) và lớp V. Tại lớp V có các nơ- ron đau không đặc hiệu gọi là nơ- ron hội tụ vì tại đó hội tụ cảm giác đau từ da, nội tạng, cơ xương làm cho não khi tiếp nhận thông tin không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây đau là ở đâu. + Các sợi C tiếp nối xy- náp trong lớp II (gọi là chất keo Rolando). 5 - Sợi trục của nơ- ron thứ hai này bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo nhiều đường [12]: + Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước bên đi lên và tận cùng ở phức hợp bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị. + Bó gai dưới: đi lên và tận cùng tại tổ chức lưới ở hành não, cầu não, não giữa ở cả hai bên. + Bó gai cổ đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não. * Trung tâm nhận cảm giác đau [4], [7] Xung động đau được truyền đến trung tâm nhận cảm giác đau ở ccaaus tạo lưới, đồi thị, các trung tâm khác dưới vỏ và vỏ não. Cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ có vai trò nhận biết cảm giác đau. Tại đó có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, các tế bào này cho các sợi thần kinh đi tới vỏ não. Vỏ não là nơi phân tích, đánh giá cảm giác đau để tạo ra các đáp ứng, thích ứng với cảm giác đau. Tại não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất. 1.1.3 Cơ chế kiểm soát đau * Kiểm soát đau ở tủy và thuyết kiểm soát cổng (Gate control theory)[3], [42],[43]. Thuyết kiểm soát cổng do Melzack và Wall (1965) đưa ra dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc của các sợi thần kinh ở mức tủy sống. Trước khi tiếp xúc với nơ- ron thứ hai ở sừng sau tủy sống, các sợi A delta và C cho ra một nhánh tiếp xúc với nơ- ron liên hợp. Nơ- ron liên hợp đóng vai trò như một kẻ gác cổng, khi hưng phấn thì gây ức chế dẫn truyền trước xy- náp của sợi A delta và C (đóng cổng). Nhưng lúc này xung động từ sợi A delta và C gây ức chế nơ- ron liên hợp nên không gây ra ức chế trước 6 xy- náp sợi A delta và C (cổng mở) do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và vỏ não cho ta cảm giác đau. Các sợi A alpha và A beta cũng cho nhánh tiếp xúc với nơ- ron liên hợp nên các xung động từ các sợi này gây hưng phấn nơ- ron liên hợp, do đó gây ức chế dẫn truyền trước xy- náp sợi A delta và C làm đóng cổng, khi đó xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với nơ- ron thứ hai làm mất cảm giác đau. * Kiểm soát đau trên tủy: đường đáp ứng đau đi xuống Tín hiệu đau truyền đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ khác, đến não gây ra một số phản ứng đáp ứng với kích thích gây đau như phản ứng vận động, phản ứng tâm lý và kích hoạt hệ thống giảm đau của cơ thể [7]. Hệ thống giảm đau bao gồm các cấu trúc thần kinh và các chất sinh học [7]: - Các cấu trúc thần kinh tham gia hệ thống giảm đau: vùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe của thân não và bó não trước giữa. Đáp ứng đau được hình thành ở võ não theo đường ly tâm xuống tủy sống đến lớp I, II, III sừng sau tủy sống là nơi đến của sợi A delta và C. Tín hiệu này kích thích các nơ- ron ở lớp II và III bài tiết enkephalin có tác dụng giảm đau giống morphin gọi là các morphin nội sinh (endorphine). Chất này ức chế bài tiết chất P và gây ức chế trước xy- náp do đó chặn đường dẫn truyền cảm giác đau qua sợi A delta và C, - Các chất sinh học tham gia hệ thống giảm đau bao gồm morphin và các opiate [7]: Morphin là chất giảm đau mạnh gây ức chế hô hấp, gây ngủ và gây nghiện. Các opiate quan trọng nhất tham gia hệ thống giảm đau là: β- endorphin, met- enkephalin, leu- enkephalin, dynorphin, serotonin. 7 1.1.4 Các phương pháp điều trị đau Có nhiều nguyên nhân gây đau, nhiều cách phân loại đau và cũng nhiều phương pháp để điều trị đau nên chẩn đoán và điều trị đau hiệu quả phụ thuộc nhiều yếu tố như kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như đánh giá của bệnh nhân về cảm giác đau. * Thuốc giảm đau: bao gồm thuốc giảm đau trung ương và ngoại biên - Thuốc giảm đau trung ương có tác dụng giảm đau và ức chế thần kinh trung ương do đó gây ức chế hô hấp, gây ngủ và gây nghiện. Các thuốc giảm đau này chỉ ức chế cảm giác đau trong khi các trung tâm khác của vỏ não vẫn hoạt động, bao gồm các alkaloid tự nhiên của thuốc phiện (morphin và các dẫn xuất của morphin như thebain, dionin, ) và các opiate tổng hợp [7]. - Thuốc giảm đau ngoại biên: gồm các dẫn xuất của salicylat, pyrazolon, analin, indol và một số thuốc khác. Khác với morphin, tác dụng giảm đau của các thuốc này là do ức chế tổng hợp prostaglandin F2- một nội tiết tố địa phương gây viêm, gây đau và gây sốt, đồng thời làm giảm tính nhạy cảm của các đầu dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau được giải phóng tại các mô viêm như bradykinin, histamine, serotonin. Do đó chỉ có tác dụng giảm đau yếu, tốt với các chứng đau do viêm, không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây ngủ và không gây nghiện [7]. * Can thiệp tâm lý gồm [42],[43]: - Sự cung cấp thông tin: gồm các thông tin về cảm giác và thông tin về thủ thuật. - Sự thư giãn: gồm thư giãn bằng hơi thở, thư giãn cơ, thư giãn bằng hình ảnh. - Chiến lược nhận thức: sự thôi miên; sự tích cực đối phó tự báo cáo; sự phân tâm bao gồm: các kích thích thị giác ( nhìn kính vạn hoa), thính giác ( nghe nhạc), hoặc các công việc tinh thần hành vi làm chuyển hướng sự chú ý do đau; cảm giác tập trung. 8 * Các phương pháp vật lý: bao gồm cơ học trị liệu, thủy trị liệu, nhiệt trị liệu (nhiệt nóng và nhiệt lạnh), điện trị liệu (điện một chiều, điện xung, điện cao tần), ánh sáng trị liệu (tia hồng ngoại, tử ngoại, tia laser), oxy cao áp công suất thấp, từ trường tần số thấp [4]. * Điều trị bằng y học cổ truyền: là phương pháp điều trị an toàn bằng các bài thuốc điều trị đau cổ truyền ( xoa bóp, đắp, uống), châm cứu nhằm ức chế cảm giác đau của cơ thể và tăng bài tiết các chất giảm đau nội sinh. * Điều trị bằng ngoại khoa: cắt đường dẫn truyền đau, thường sử dụng trong đau nội tạng. * Thang điều trị đau của Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization- WHO) Đau nặng hoặc đau dai dẳng/tăng lên ( bậc ba) Opioid mạnh +/- thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ Đau trung bình hoặc đau dai dẳng/tăng lên (bậc hai) Opioid nhẹ +/- thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ Đau nhẹ (bậc một) Thuốc không opioid (acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không phải steroid NSAID) +/- thuốc hỗ trợ (gabapentin, chống trầm cảm 3 vòng) Hình 1.1: Thang điều trị đau của WHO 9 1.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật - Loại phẫu thuật là yếu tố ảnh hưởng chủ yếu đến đau sau mổ: phẫu thuật ngực, bụng dưới gây đau nhiều nhất, tiếp theo là thận và cột sống [26]. - Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ [30]. - Các tính chất của đường rạch da cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ. Ở bụng đường rạch da chéo thường đau nhiều hơn đường rạch da thẳng. Ở ngực các đường rạch qua kẽ sườn đau hơn đường qua xương ức [26], [30]. 1.2.2. Ảnh hưởng của tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân - Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và môi trường bệnh viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau [19]. - Tình trạng lo lắng ảnh hưởng đến đau sau mổ nhất là 48 giờ đầu sau mổ [19], [37]. Lo lắng có thể làm tăng đau khi nguồn gốc lo lắng là sợ đau, những lo lắng khác đôi khi làm giảm đau [19]. - Thông tin đưa ra trước phẫu thuật ảnh hưởng đến trải nghiệm đau sau phẫu thuật. Đau sau phẫu thuật giảm nhanh hơn ở những người được cung cấp thông tin đầy đủ và họ cũng hài lòng hơn với quản lý đau sau phẫu thuật [24], [33]. - Tình trạng trầm cảm trước mổ: trầm cảm không chỉ liên quan đến đau mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ [37]. - Trình độ học vấn và đau mạn tính trước đó cũng ảnh hưởng đến đau sau mổ [37]. - Liều giảm đau họ morphin sử dụng trong mổ cũng ảnh hưởng đến cường độ đau sau mổ. 1.2.3. Các ảnh hưởng khác - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: thể chất, tinh thần - Phẫu thuật nặng kéo dài. 10 [...]... quan đến đau Các đặc điểm của đối tượng có liên quan đến đau sau mổ: Tuổi, giới, nghề nghiệp trình độ học vấn, dân tộc, vùng miền, Các đặc điểm về bệnh có liên quan đến đau sau mổ: loại CTN, loại chấn thương kèm theo, tiền sử nội- ngoại khoa,… 4.2 Tình trạng đau sau mổ Mức độ đau theo VAS tại các thời điểm Một số yếu tố làm đau tăng hơn hoặc giảm đi ở BN chấn thương ngực Thuốc giảm đau sau mổ 33 KẾT... lý cảm giác đau sau mổ 4 1.1.1 Các khái niệm 4 1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau 5 1.1.3 Cơ chế kiểm soát đau .6 1.1.4 Các phương pháp điều trị đau 8 1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 10 1.2.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật 10 1.2.2 Ảnh hưởng của tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân 10 1.2.3 Các ảnh hưởng khác 10 1.2.4 Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ ... dưới da, tổn thương đụng dập, sưng nề, bầm tím trên thành ngực - Các can thiệp trước mổ: được dùng giảm đau, băng bó, cầm máu, truyền dịch, giải thích về tình trạng bệnh, quá trình phẫu thuật, giải thích về tình trạng đau trong và sau mổ, phương pháp điều trị đau sau mổ - Chấn thương kèm theo: Chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương chi trên, chi dưới, chấn thương cột sống, chấn thương bụng…... gian đánh giá: 6 giờ đầu, 6 giờ-12 giờ, 12 giờ- 24 giờ, 24 giờ- 36 giờ, 36giờ- 48 giờ để tiện ghi chép và phân tích sau này - Tại lần đầu tiên đánh giá B1: Thu thập thông tin liên quan đến bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án ( tên, tuổi, chẩn đoán, các yếu tố liên quan tình trạng bệnh) 21 B2: thu thập thông tin từ phỏng vấn bệnh nhân: nghề nghiệp, trình độ học vấn, tiền sử, đánh giá đau ( điểm đau, cảm nhận đau. .. , yếu tố đau tăng hoặc giảm ) B3: Ghi chép lại theo đúng khoảng thời gian trong bệnh án - Từ lần thứ 2: Thu thập thông tin từ bệnh nhân: đánh giá đau: điểm VAS, cảm nhận đau, khoảng cách đau, yếu tố đau tăng lên giảm đi Ghi chép lại đúng khoảng thời gian trong mẫu bệnh án - Tại mỗi thời điểm đánh giá sau khi để bệnh nhân nghỉ ngơi 15 phút + Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở điền vào mẫu bệnh án... thuật và gây mê - Công tác chăm sóc BN sau mổ - Phương pháp giảm đau sau mổ 1.2.4 Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ - Hô hấp: đau làm giảm dung tích sống,thể tích khí lưu thông,thể tích cặn chức năng, thể tích thở ra gắng sức trong một giây Hậu quả làm giảm thể tích phổi, ho không hiệu quả, gây tăng tiết ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi và viêm phổi sau mổ [30] - Tim mạch: đau kích thích hệ thần kinh giao cảm... xương khớp, bệnh khác (bệnh hệ thống, suy giảm miễn dịch…) - Đặc điểm trong mổ: + Vị trí dẫn lưu + Số lượng dẫn lưu + Kích thước dẫn lưu: nhỏ, trung bình, lớn + Cách thức gây mê: gây tê vùng, gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản, gây tê ngoài màng cứng + Thời gian mổ: + Số lượng dịch- máu và khí dẫn lưu ra trong mổ - Tình trạng đau sau mổ: 20 + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, điểm... morphin trung bình mỗi BN dùng * Yếu tố liên quan đến đau sau mổ DLMP ở BN chấn thương ngực -Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, dân tộc, vùng miền, gia đình, - Loại chấn thương, can thiệp trước mổ, chấn thương kèm theo, tiền sử, đặc điểm trong mổ 34 KHUYẾN NGHỊ Đánh giá mức độ đau nên được coi là công việc hàng ngày để giúp quản lý đau sau mổ tốt hơn và góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc... BN và sự tự đánh giá mức độ đau của họ là không nhất quán, do sự khác nhau về sự chịu đựng đau của mỗi người - Thang điểm đơn giản nhất là hỏi BN có đau hay không nhưng không đánh giá được mức độ đau của BN [9] - Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical Rating Scale- CRS): thang điểm này có 6 mức độ đau từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội... hiện đau của BN và sự tự đánh giá mức độ đau của họ là không nhất quán, do sự khác nhau về sự chịu đựng đau của mỗi người 16 - Thang điểm đơn giản nhất là hỏi BN có đau hay không nhưng không đánh giá được mức độ đau của BN [9] 16 - Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical Rating Scale- CRS): thang điểm này có 6 mức độ đau từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa . tại bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau mổ DLMP ở bệnh nhân CTN. 2. Mô tả tình trạng đau sau mổ DLMP ở bệnh nhân chấn thương ngực. 3 CHƯƠNG. cơn đau tốt cho bệnh nhân CTN sau mổ sẽ góp phần giảm thời gian và chi phí nằm viện. Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá tình trạng đau sau mổ DLMP ở bệnh nhân CTN tại bệnh. đó cũng ảnh hưởng đến đau sau mổ [37]. - Liều giảm đau họ morphin sử dụng trong mổ cũng ảnh hưởng đến cường độ đau sau mổ. 1.2.3. Các ảnh hưởng khác - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: thể chất,