Khỏc với những trường hợp tắc ruột cơ học khỏc, phẫu thuật được coi là phương phỏp duy nhất được lựa chọn để điều trị tỡnh trạng TR và nguyờn nhõn TR thỡ trong TRSM khi tỡnh trạng toàn thõn và tại chỗ cho phộp khẳng định khụng cú dấu hiệu nghẹt ruột hoặc hoại tử ruột, thầy thuốc cú thể sử dụng phương phỏp điều trị bảo tồn và theo dừi bằng cỏch hỳt dạ dày liờn tục, bự nước điện giải và cho khỏng sinh toàn thõn phũng chống nhiễm khuẩn. Việc ỏp dụng phương phỏp ĐTBT trong TRSM cú 2 tỏc dụng hoặc để chuẩn bị cho cuộc mổ được thực hiện trong điều kiện tốt hơn hoặc cú thể làm mất dần tỡnh trạng tắc ruột và trỏnh được cuộc mổ nhờ phỏ vỡ vũng xoắn bệnh lý của TR.
Tuy nhiờn việc lựa chọn phương phỏp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong TRSM là một việc rất khú khăn và phụ thuộc trỡnh độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viờn. Việc quyết định lựa chọn phương phỏp nào đũi hỏi phải
rất thận trọng, nhiều khi sử dụng phương phỏp điều trị bảo tồn khụng chớnh xỏc khi TR do nghẹt hoặc ruột đó hoại tử cú thể gõy nguy hiểm đến tớnh mạng của người bệnh.
Qua phõn tớch kết quả của 454 trường hợp TRSM tại Bệnh viện Việt Đức chỳng tụi nhận thấy cú 159 trường hợp được chỉ định phẫu thuật ngay trong 6 giờ đầu kể từ khi vào viện trong đú cú 98 trường hợp TR do nghẽn và 62 trường hợp TR do nghẹt và 259 trường hợp được điều trị bảo tồn và theo dừi trong đú cú 114 trường hợp phải chuyển sang phẫu thuật (88 trường hợp do nghẽn và 26 trường hợp do nghẹt, trong số TR do nghẹt cú 4 trường hợp khi mổ ra ruột đó bị hoại tử) và 181 trường hợp ĐTBT thành cụng (khụng phải phẫu thuật), tỡnh trạng TR mất và bệnh nhõn ổn định ra viện.
Khi so sỏnh cỏc triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng ở 2 nhúm ĐTPT ngay và ĐTBT bảng 3.9 và 3.10 chỳng tụi nhận thấy:
- Dấu hiệu đau bụng cơn:
+ Ở nhúm ĐTPT ngay chỉ cú 5,6% trường hợp cú cơn đau thưa, 68 trường hợp (42,7%) cú cơn đau mau trong khi đú cú 51,5% cú cơn đau mau và liờn tục.
+ Ở nhúm ĐTBT tỷ lệ cơn đau nhẹ, mau và liờn tục là 57,6%, 36,1% và 6,1% sự khỏc biệt về đặc điểm cơn đau ở 2 nhúm cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Trong TRSM cường độ và tần suất xuất hiện của cơn đau là một dấu hiệu rất cú giỏ trị để đỏnh giỏ mức độ TR hoàn toàn hay khụng hoàn toàn. Trong TR khụng hoàn cỏc cơn đau thưa trỏi lại tắc hoàn toàn cỏc cơn đau mạnh và dồn dập.
Theo Ranson J.H.C. [49] cho rằng đau liờn tục là dấu hiệu của nghẹt ruột và tỏc giả Bựi Mạnh Hải [4] cũng cho rằng triệu chứng đau là triệu chứng cú giỏ trị nờn chỉ định mổ ngay ở những bệnh nhõn đau dữ dội và liờn tục.
Tuy nhiờn mức độ đau cú tớnh chất chủ quan nhiều, phụ thuộc vào ngưỡng đau của bệnh nhõn, để nhận định đỳng, chớnh xỏc đũi hỏi người thầy thuốc phải theo dừi sỏt và thăm khỏm một cỏch tỷ mỷ. Một kinh nghiệm thường được cỏc thầy thuốc lõm sàng sử dụng để phỏt hiện cơn đau của bệnh nhõn là nghe bụng sẽ thấy tiếng rộo của dịch và hơi dịch chuyển trong cỏc quai ruột.
- Dấu hiệu màu sắc và tớnh chất của dịch nụn hoặc dịch qua sonde dạ dày:
Số lượng và tớnh chất của dịch dạ dày là những dấu hiệu cú giỏ trị trong việc đỏnh giỏ vị trớ và mức độ TR. Nụn nhiều và liờn tục thường gặp trong TR cao, TR càng cao nụn càng nhiều trỏi lại trong TR thấp bệnh nhõn nụn ít giống như những trường hợp TR thấp ở đại tràng, trong nghiờn cứu của chỳng tụi dấu hiờu nụn hay khụng nụn, khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa giữa ĐTBT hay ĐTPT ngay.
Sự thay đổi màu sắc dịch nụn hoặc qua sonde dạ dày là một dấu hiệu khỏch quan để đỏnh giỏ mức độ TR và quyết định thỏi độ xử trớ. Theo tỏc giả Đỗ Phỳ Đụng [3], Lờ Tư Hoàng [10] màu sắc dịch nụn ra hay qua sonde dạ dày bẩn là nặng của cỏc quai ruột, tỷ lệ phải phẫu thuật ở những bệnh nhõn này rất cao. Tỏc giả Nguyễn Đỡnh Hối [12] cũng cho rằng khi bệnh nhõn nụn ra dịch giống như phõn cần được phẫu thuật ngay. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tớnh chất dịch dạ dày bẩn trong nhúm ĐTPT ngay là 101 trường hợp (chiếm 63,5%) so với nhúm được chỉ định ĐTBT là 15 trường hợp (chiếm 5,08%), sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (với p < 0,01).
Tuy nhiờn màu sắc dịch dạ dày bẩn cú ý nghĩa trong việc chỉ định phẫu thuật hay tiếp tục ĐTBT nhưng khụng cú ý nghĩa trong việc phõn biệt TR do nghẹt hay do nghẽn, cũng nh- tỡnh trạng sắp hoại tử ruột [7].
- Tần số mạch và huyết ỏp động mạch tối đa:
Trong TRSM sự thay đổi tỡnh trạng huyết động gõy ra bởi 2 nguyờn nhõn: + Tỡnh trạng mất nước, điện giải
+ Tổn thương của ruột
Theo Bựi Mạnh Hải và Phạm Duy Hiển [5] dấu hiệu mạch nhanh cú giỏ trị theo dừi TRSM và là dấu hiệu trung thành của xoắn ruột và hoại tử ruột cần đặt ra vấn đề mổ sớm trờn những bệnh nhõn này.
Cohn I. [29] cho rằng khi mạch nhanh xuất hiện trong giai đoạn đầu của TR là dấu hiệu của nghẹt ruột, nếu xuất hiện muộn là do tỡnh trạng mất nước và điện giải gõy ra.
John R.S. [39] cho rằng khụng nờn ĐTBT khi cú cỏc dấu hiệu bạch cầu tăng, mạch nhanh và sốt.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tần số mạch trung bỡnh ở nhúm ĐTBT là 81 9 và nhúm ĐTPT ngay là 89 10, cú sự khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Tuy vậy trờn thực tế chỳng tụi nhận thấy dấu hiệu này cú giỏ trị tương đối trong việc xỏc định ranh giới giữa nhúm ĐTBT và nhúm ĐTPT ngay vỡ khụng cú một giỏ trị cụ thể nào.
- Chướng bụng:
Chướng bụng là dấu hiệu thể hiện cỏc quai ruột ở phớa trờn chỗ tắc gión to do ứ hơi và dịch.
Mức độ chướng cũn phụ thuộc vào cỏc yếu tố [10]: + Vị trớ tắc cao hay thấp
+ Mức độ gión ruột nhiều hay ít
+ Tỡnh trạng thành bụng bệnh nhõn dầy hay mỏng + Sự đỏnh giỏ chủ quan của thầy thuốc
TR thấp, ruột gión nhiều, thành bụng mỏng, bụng chướng nhiều và ngược lại.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.9) ở nhúm ĐTBT cú 250 trường hợp (84,9%) bụng khụng chướng hoặc chướng nhẹ trong khi đú ở nhúm ĐTPT ngay ở nhúm ĐTPT ngay cú 104 trường hợp (65,3%) bụng chướng rừ và chướng căng sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Nh- vậy dấu hiệu bụng chướng nhiều là một trong những dấu hiệu để chỉ định mổ trong nhúm nghiờn cứu.
- Điểm đau khu trỳ hoặc phản ứng thành bụng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong TR điểm đau khu trỳ hoặc phản ứng thành bụng là những dấu hiệu biểu hiện tỡnh trạng thiếu mỏu của quai ruột bị nghẹt hoặc vị trớ của nghẹt ruột [29] [38] [68]. Trong TRSM thường gặp điểm đau khu trỳ ngay dưới vết mổ cũ ổ bụng. Khi gặp dấu hiệu này cần được phẫu thuật ngay. Qua bảng 3.9 cho thấy nhúm phẫu thuật ngay cú 64 trường hợp (40,2%) cú điểm đau khu trỳ và 4 trường hợp (1,35%) trong nhúm ĐTBT. Sự khỏc nhau này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01, điều này chứng tỏ dấu hiệu này rất cú giỏ trị trong chỉ định phẫu thuật.
Trong 4 trường hợp cú điểm đau khu trỳ này khi theo dừi ĐTBT cũng phải chuyển sang phẫu thuật.
Dấu hiệu phản ứng thành bụng và cảm ứng phỳc mạc khi cú mặt được chỉ định phẫu thuật ngay (100%) khụng cú bệnh nhõn nào cú 2 triệu chứng trờn mà theo dừi để điều trị bảo tồn: hai dấu hiệu này khi xuất hiện đó cú hoại tử ruột.
- Cỏc xột nghiệm sinh húa và huyết học:
Hồng cầu, bạch cầu, điện giải đồ, creatinin mỏu khụng thấy sự khỏc nhau giữa 2 nhúm ĐTPT ngay và nhúm ĐTBT p > 0,05.
Chỉ cú xột nghiệm ure mỏu cao ở 2 nhúm là cú sự khỏc nhau ở nhúm ĐTPT ngay, urờ mỏu trung bỡnh là 5,95 2,02 so với 5,24 2,65 và urờ mỏu
9mmol/l ở nhúm ĐTPT ngay là 32 (20,1%) trong khi đú nhúm ĐTBT là 18 (6,1%), cú sự khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Theo Cohn I. [29] urờ mỏu tăng cao biểu thị tổn thương nặng của cỏc quai ruột và Millat B. và Guillion F. [69] cho rằng urờ mỏu cao khi ruột bị nghẹt.
Chỳng tụi cho rằng urờ mỏu tăng là dấu hiệu của tỡnh trạng nhiễm trựng nhiễm độc gõy tổn thương chức năng thận gõy ra do cỏc quai ruột bị tổn thương nặng và cần phải can thiệp phẫu thuật sớm.
- Cỏc dấu hiệu của chụp X-quang bụng khụng chuẩn bị
Trong TR thường xuất hiện sớm, do đú khi bệnh nhõn đến viện, cỏc dấu hiệu thường rừ ràng.
Theo Jone R.S. [39] chỉ cú 6% TR trờn X-quang khụng thấy hỡnh ảnh MNH trong khi đú dấu hiệu cú dịch bụng là nặng lại khú và ít thấy. Theo bảng 3.9 cỏc dấu hiệu trờn film X-quang là MNH phối hợp với quai ruột non gión 106 trường hợp 67,7% nhúm ĐTPT ngay trong khi đú nhúm ĐTBT chỉ cú 61 trường hợp chiếm 20,6% và dấu hiệu dịch bụng trong nhúm ĐTPT ngay là 45 trường hợp chiếm 28,3%, trong khi đú nhúm ĐTBT cú 9 trường hợp
chiếm 3%. Sự khỏc biệt giữa 2 dấu hiệu này trong 2 nhúm cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Cỏc dấu hiệu trờn X-quang này xuất hiện thường cú TR hoàn toàn, tắc lõu làm cho quai ruột gión căng thấm dịch vào ổ bụng. Trong khi đú dấu hiệu dịch bụng rất cú giỏ trị trong chỉ định điều trị nhưng trờn thực tế rất khú đọc và do chủ quan của người đọc phim nờn nú cũng chỉ mang ý nghĩa tương đối.
- Siờu õm:
Được thực hiện trờn 168 trường hợp vào viện trong đú cú 98 bệnh nhõn được điều trị bảo tồn và 70 bệnh nhõn được điều trị phẫu thuật ngay. Trong TRSM siờu õm cú thể thấy được hỡnh ảnh cỏc quai ruột gión và tăng nhu động ruột và dịch bụng. Số liệu trong bảng 3.10 cho thấy sự khỏc nhau chủ yếu trờn siờu õm ở 2 nhúm ĐTBT và ĐTPT ngay là 19,3%, trong khi đú ở nhúm ĐTPT ngay là 57,1% (p < 0,05).
Nh- vậy siờu õm cũng là một phương phỏp hữu hiệu trong chẩn đoỏn và chỉ định điều trị TR, giỳp cho quỏ trỡnh theo dừi định hướng chỉ định điều trị.
Bệnh nhõn Đào Thựy L. 20 tuổi - Số hồ sơ 14694 Vào viện 03/11/01, ngày mổ 04/11/01
Bệnh nhõn Giang Phú T. 67 tuổi - Số hồ sơ 16813 Vào viện 16/11/02, ngày mổ 16/11/02
Qua nghiờn cứu 295 bệnh nhõn được ĐTBT và 159 bệnh nhõn được phẫu thuật ngay trước 6 giờ từ khi vào viện chỳng tụi thấy cú sự khỏc nhau cơ bản của cỏc triệu chứng lõm sàng cũng như cận lõm sàng của 2 nhúm này, trong đú chỉ định mổ được dựa vào chủ yếu cỏc dấu hiệu sau:
- Cơn đau bụng cơn liờn tục - Mạch nhanh
- Bụng chướng nhiều
- Cú điểm đau khu trỳ khi khỏm
- Phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phỳc mạc - Dịch dạ dày đục bẩn
- X-quang cú hỡnh ảnh MNH phối hợp với quai ruột non gión - Siờu õm thấy ruột gión và dịch ổ bụng
Cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật ngay khi cú từ 2 triệu chứng trở lờn.