XÁC ĐỊNH sỏi sót QUA CHỤP ĐƯỜNG mật QUA KEHR và SIÊU âm SAU mổ tại BỆNH VIỆN đa KHOA KHU vực MAI CHÂU HOÀ BÌNH

Y học thực hành (813) - số 3/2012 104 Trong khởi mê có 4 bệnh nhân ngừng thở ngắn phải hô hấp hỗ trợ. Trong duy trì mê, sau rút ống NKQ và giai đoạn hồi tỉnh các bệnh nhân tự thở tốt, không có bệnh nhân nào ngừng thở. Bệnh nhân đã đợc đặt ống NKQ trớc khởi mê dới phun tê nên việc hô hấp hỗ trợ tơng đối đơn giản. Sau một vài phút bóp bóng, bệnh nhân sẽ thở lại. Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào ngừng thở kéo dài sang thời kỳ duy trì mê. Bảng 8: Thay đổi độ bão hòa oxy Thời điểm SpO 2 (%) SD Giá trị P Trớc gây mê 98,77 1,19 Khởi mê 98,5 1,24 P = 0,19 Sau gây mê 10 phút 99,03 1,24 P = 0,20 Sau rút ống NKQ 99,1 1,16 P = 0,09 - Khi khởi mê độ bão hòa oxy (SpO 2 ) bệnh nhân có giảm so với trớc gây mê nhng không có ý nghĩa với P > 0,05. - Các thời điểm sau gây mê 10 phút và sau rút ống NKQ, độ bão hòa oxy thay đổi không đáng kể so với trớc gây mê với P > 0,05. - Trong quá trình gây mê độ bão hoà oxy luôn luôn > 97%. Kết luận 1. Tuần hoàn: Huyết áp động mạch giảm trong giai đoạn khởi mê có ý nghĩa thống kê (P = 0) nhng trong giới hạn cho phép, xử trí đơn giản và không gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Sau rút ống NKQ HATT và HATTr tăng nhẹ so với trớc gây mê nhng không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. - Nhịp tim: Nhịp tim sau khi khởi mê có giảm, sự thay đổi không có ý nghĩa (P > 0,05). Sau gây mê 10 phút nhịp tim còn giảm (77,38 6,98 lần/phút) so với trớc gây mê (P > 0,05). 2. Hô hấp: Tần số hô hấp sau khởi mê giảm có ý nghĩa thống kê (P=0) với biên độ sâu. Sau gây mê 10 phút tần số thở còn giảm so với trớc gây mê, mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê với P>0,05. Sau rút ống NKQ tần số thở tăng so với trớc gây mê (P>0,05). Trong khởi mê có 4 bệnh nhân ngừng thở ngắn phải hô hấp hỗ trợ. Trong duy trì mê, sau rút ống NKQ và giai đoạn hồi tỉnh các bệnh nhân tự thở tốt, không có bệnh nhân nào ngừng thở. 3. Độ bão hòa oxy: Khi khởi mê độ bão hòa oxy (SpO 2 ) bệnh nhân có giảm so với trớc gây mê (không có ý nghĩa với P > 0,05). Các thời điểm sau gây mê 10 phút và sau rút ống NKQ, độ bão hòa oxy thay đổi không đáng kể so với trớc gây mê với P>0,05. Trong quá trình gây mê độ bão hoà oxy luôn luôn > 97%. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Ngô Kim Bách (2003), Đánh giá hiệu quả sử dụng Propofol trong gây mê cắt Amidan, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II - Đại học Y Hà nội. 2. Huỳnh Thị Bình (2003), Sử dụng Propofol đơn thuần trong gây mê cho phẫu thuật cắt Amidan, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học - Học viện Quân y. 3. Chu Mạnh Khoa (2000), Những kinh nghiệm và những nhợc điểm mới về sử dụng Propofol - Sinh hoạt khoa học về chuyên đề sử dụng Propofol trong gây mê tĩnh mạch, Astrazenca và hội Gây mê hồi sức. 4. Barst S, Leiderman J, Markowitz A (1999), Ondansetron with propofol reduces the incidence of emesis in children following tonsillectomy. Anaesth/ 46; 359 - 362. 5. Brown G, Wagner E (1999), Mechanisms of broncho protection by Anesthetic induction agents: Propofol versus Ketamine Anesthesiolegy 90: 822 -828 6. Chan M.T.V, Gin T, Poon W.S (1999), Propofol requirement is decreased in patients with large supratentorial brain tumor. Anesth 90: 1571-6. Xác định sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu- Hoà Bình Phạm Văn Cờng - Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu - Hòa Bình đặt vấn đề Sỏi mật là một bệnh lý thờng gặp ở các nớc Châu á trong đó có Việt Nam, khó khăn lớn trong điều trị bệnh lý sỏi mật là tỉ lệ sỏi sót còn rất cao ở trên thế giới cũng nh Việt Nam. Tỉ lệ sỏi sót sau mổ còn từ 27,9% đến 35,8%, đây thực sự là nỗi trăn trở của các thầy thuốc cũng nh bệnh nhân. Việc xác định tổn thơng đờng mật trong mổ, cũng nh vị trí sỏi sót, sẽ giúp cho phẫu thuật viên có thái độ xử trí thích hợp. ở Việt Nam, trong những năm gần đây nội soi đờng mật sau mổ, trong mổ ngày càng đợc áp dụng rộng rãi, tổn thơng đờng mật, vị trí sỏi sót phát hiện trong mổ cũng đã đợc nghiên cứu. Tuy nhiên chụp kiểm tra đờng mật qua dẫn lu Kehr và siêu âm sau mổ cha đợc đề cập. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Xác định sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả hình ảnh vị trí của sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ. 2. Xác định khả năng phát hiện sỏi sót qua 2 phơng pháp trên. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Gồm các BN sỏi mật không phân biệt tuổi, giới đợc đặt ống dẫn lu Kehr để chụp kiểm tra và siêu âm sau mổ tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu- Hoà Bình từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2011. Các bệnh nhân đợc chẩn đoán là sỏi mật dựa vào lâm sàng kết hợp với siêu âm, xét nghiệm máu hoặc lâm sàng kết hợp với siêu âm, xét nghiệm máu và chụp cắt lớp vi tính, dựa vào tiêu chuẩn sau: Lâm sàng: Có triệu chứng sỏi mật. Y học thực hành (813) - số 3/2012 105 Cận lâm sàng: xét nghiệm máu; Công thức máu, VSS, Bilirubin máu, SGOT, SGPT, Amylase, Ure, Creatinin, CEA, CA 19-9, HbsAg. Hình ảnh học: Siêu âm trớc mổ, khi kết quả siêu âm nghi ngờ thì chụp cắt lớp vi tính. 2. Phơng pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả. 3. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Đặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền sử mổ sỏi mật, kết quả siêu âm trớc mổ. - Trong mổ: Các phơng pháp mổ, hình ảnh tổn thơng gan, túi mật trong mổ, kích thớc OMC, - Chụp đờng mật sau mổ: Thờng tiến hành vào ngày thứ 7- 10 sau mổ. Để đảm bảo độ chính xác của kết quả, chúng tôi tiến hành chụp đờng mật theo một quy trình thống nhất: + Chuẩn bị: bệnh nhân ăn nhẹ từ chiều ngày hôm trớc cho tới 2-3 giờ trớc chụp, không cặp Kehr trớc chụp, thuốc cản quang: dùng loại Telebrix 35. Kỹ thuật tiến hành: Chụp ở hai t thế nằm ngửa và nằm nghiêng trái. + Cách đọc phim và nhận định kết quả, dựa vào: Hình ảnh giải phẫu của đờng mật, kiến thức về chẩn đoán hình ảnh. - Siêu âm sau mổ: Cũng thờng tiến hành vào ngày thứ 7- 10 sau mổ. Bệnh nhân nhịn ăn trớc làm siêu âm tối thiểu 6 giờ, qua các mặt cắt xác định tình trạng gan, đờng mật, vị trí, số lợng sỏi sót. - Tiêu chuẩn sạch sỏi: Trên phim chụp đờng mật qua Kehr: Đờng mật ngấm thuốc đều, không có hình cắt cụt hay khuyết sáng, thuốc qua Oddi tốt. Siêu âm sau mổ hết sỏi. Lâm sàng: Khi cặp Kehr BN không đau, sốt, vàng da, không rò mật. - Tiêu chuẩn sỏi sót: Trên phim chụp đờng mật qua Kehr: Đờng mật ngấm thuốc không đều, có hình ảnh cắt cụt hoặc khuyết sáng trên cây đờng mật. Siêu âm sau mổ có hình ảnh sỏi sót trong đờng mật. Lâm sàng: BN đau, sốt, vàng da hay rò mật khi cặp Kehr. 4. Xử lý số liệu. Chơng trình SPSS 16.0. kết quả nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2011 tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu chúng tôi thu thập đợc có 65 bệnh nhân đợc chẩn đoán sỏi mật và mổ phiên, kết quả nh sau: Bảng 1. Tuổi, giới Nam Nữ Tổng Giới Tuổi N % N % N % < 20 0 0 1 1,54 1 1,5 21-30 4 6,15 6 9,23 10 15,4 31-40 6 9,23 9 13,85 15 23,1 41-50 7 10,77 10 15,38 17 26,2 50-60 6 9,23 8 12,31 14 21,5 >60 3 4,62 5 7,69 8 12,3 Tổng 26 40 39 60 65 100 Bệnh gặp hầu hết ở các lứa tuổi, tuổi thấp nhất 20, tuổi cao nhất 78, tuổi trung bình: 44,9113,64, trong đó nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 31 đến 60 tuổi, chiếm 70,8%. Bệnh nhân là nữ chiếm 60%, với tỉ lệ nữ/ nam=1,5. Bảng 2. Tiền sử mổ sỏi mật Số lần mổ Số BN Tỉ lệ (%) Cha mổ 29 44,6 Mổ 1 lần 26 40,0 Mổ >2 lần 10 15,38 Tổng 65 100 Bệnh nhân đã mổ sỏi mật là36/65,chiếm tỉ lệ 55,4%. Số lần mổ trung bình là 1,17; nhiều nhất là 3 lần và ít nhất là 1 lần. Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Tần suất Tỉ lệ (%) Đau dới sờn phải 65/65 100 Sốt 36/65 55,4 Vàng da 28/65 43,1 Gan to 5/65 7,7 100% bệnh nhân có biểu hiện đau dới sờn phải, sốt và vàng da là các triệu chứng hay gặp tiếp theo với 55,4% và 41,5% Bảng 4. Vị trí sỏi phối hợp trên bệnh nhân xác định bằng siêu âm trớc mổ Vị trí sỏi Số BN Tỉ lệ (%) Sỏi OMC 3/65 4,6 Sỏi ngoài gan đơn thuần Sỏi OGC 0/65 0,0 Sỏi ngoài gan + Sỏi gan P 8/65 12,3 Sỏi ngoài gan + Sỏi gan T 9/65 13,8 Sỏi ngoài gan phối hợp sỏi trong gan Sỏi ngoài gan + Sỏi 2 gan 31/65 47,7 Sỏi gan P 5/65 7,7 Sỏi gan T 4/65 6,2 Sỏi trong gan đơn thuần Sỏi 2 gan đơn thuần 5/65 7,7 Bệnh nhân có sỏi trong gan là 62/65, chiếm tỉ lệ 95,4%, bệnh nhân có sỏi ngoài gan phối hợp sỏi trong gan 2 bên chiếm tỉ lệ cao nhất với 47,7%. Bảng 5. Các phơng pháp mổ áp dụng trên bệnh nhân Phơng pháp mổ Tần suất Tỉ lệ (%) Lấy sỏi đơn thuần 33/65 50,77 Lấy sỏi + cắt TM 26/65 40,0 Lấy sỏi + mở nhu mô gan 6/65 9,23 Số bệnh nhân đợc thực hiện lấy sỏi đơn thuần là 33/65, chiếm tỉ lệ 50,77%, Số bệnh nhân có kèm theo cắt TM là 26/65, chiếm tỉ lệ 40%. Bảng 6. Kích thớc OMC Kích thớc Số BN Tỉ lệ (%) Bình thờng 2 3,1 OMC 10mm 63 96,9 Tổng 65 100 Đờng kính OMC giãn 10mm gặp 63/65 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 96,9% Bảng 7. Hình ảnh đờng mật qua chụp đờng mật qua Kehr sau mổ Hình ảnh đờng mật Số BN Tỉ lệ (%) Bình thờng 12 18,5 Đờng mật giãn 47 72,3 Hẹp đờng mật 4 6,1 áp xe gan đờng mật 2 3,1 Tổng 65 100 Giãn đờng mật gặp 49/65 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 72,3%,hẹp đờng mật gặp 4/65 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ Y học thực hành (813) - số 3/2012 106 6,1%, áp xe gan đờng mật gặp 2/65 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 3,1%, 100% vị trí hẹp gặp ở đờng mật trong gan trong đó tần suất hẹp đờng mật gan trái gặp nhiều hơn so với gan phải. Bảng 8. Kích thớc đờng mật qua siêu âm sau mổ Kích thớc đờng mật Số BN Tỉ lệ (%) Bình thờng 21 32,3 Đờng mật giãn 44 67,7 Hẹp đờng mật 0 0,00 Tổng 65 100 Giãn đờng mật gặp 44/65 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 67,7%, siêu âm sau mổ không phát hiện trờng hợp nào hẹp đờng mật Bảng 9. Tỉ lệ, vị trí sỏi sót sau mổ phát hiện qua chụp đờng mật qua Kehr Trong gan ống mật chủ Vị trí Kết quả N=65 % N= 65 % Hết sỏi 40 61,54 65 100 Còn sỏi 25 38,46 0 100 Vị trí sỏi sót phát hiện qua chụp đờng mật qua Kehr chủ yếu ở đờng mật trong gan với tỷ lệ 38,46 %. Không có trờng hợp nào sót sỏi ở đờng mật ngoài gan Bảng 10. Tỉ lệ, vị trí sỏi sót sau mổ phát hiện qua siêu âm Trong gan ống mật chủ Vị trí Kết quả N=65 % N= 65 % Hết sỏi 38 58,46 63 96,92 Còn sỏi 25 38,64 2 3,08 Tần suất xuất hiện sỏi sót phát hiện bằng siêu âm sau mổ chủ yếu ở đờng mật trong gan với tỉ lệ 41,54%. Có 2 trờng hợp nào sót sỏi ở đờng mật ngoài gan với tỷ lệ 3,08%. bàn luận 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân ở lứa tuổi lao động là thờng gặp nhất, tỉ lệ ở lứa tuổi từ 31- 60 chiếm 75,4%. Kết quả mà chúng tôi thu đợc, tơng tự nh kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nớc đã thông báo trong những năm gần đây nh: Phạm Văn Đởm [1]. Số bệnh nhân nữ là 39 chiếm 60%. Tỉ lệ nữ/nam = 1,5. ở Việt Nam, theo tác giả: Trần Đình Thơ nữ/nam = 1,35 [8]. 2. Đặc điểm lâm sàng * Tiền sử mổ mật Có 36/65 bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật - chiếm tỉ lệ 55,4% (Bảng 2). Tỉ lệ của chúng tôi cao hơn so với các tác giả Trần Đình Thơ (46,15%) [8], Nguyễn Tiến Quyết (51,42%) [7 ] thấp hơn của Trần Bảo Long (76%) [5] * Triệu chứng lâm sàng Kết quả ở (Bảng 3) cho thấy 100% bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sờn phải, sốt, vàng da là các triệu chứng hay gặp với tỉ lệ 55,4% và 43,1%. Kết quả này tơng tự với kết quả của một số tác giả khác ở trong nớc [8] * Đặc điểm cận lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân có sỏi đờng mật đợc chẩn đoán bằng siêu âm trớc mổ đều phù hợp với kết qủa trong mổ (Bảng 4). Tuy nhiên, để chẩn đoán chính xác đợc vị trí thì còn cha phù hợp do siêu âm không mô tả rõ sự thay đổi của đờng mật cũng nh xác định quan hệ giải phẫu giữa sỏi mật và đờng mật liên quan [4] Tổn thơng chít hẹp đờng mật trong gan siêu âm không phát hiện đợc trờng hợp nào, và làm hạn chế việc lấy sỏi tối đa trong mổ. Nhợc điểm này của siêu âm trớc mổ cũng đã đợc nghiên cứu và thông báo nh nghiên cứu của Chen.M.F et al [9]. 3. Phơng pháp mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 33/65 bệnh nhân đợc lấy sỏi đơn thuần chiếm tỉ lệ 50,77%; 26/65 bệnh nhân kèm theo cắt túi mật do sỏi hoặc tổn thơng viêm chiếm tỉ lệ 40%; 6/65 bệnh nhân kèm theo mở nhu mô lấy sỏi và đặt dẫn lu qua nhu mô gan chiếm tỉ lệ 9,23%; (Bảng 5). 4. Giá trị của chụp đờng mật qua Kehr sau mổ trong xác định tổn thơng đờng mật Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 63/65 bệnh nhân giãn đờng mật ngoài gan, chiếm tỉ lệ 96,9%, hình ảnh tổn thơng trên phim chụp đờng mật qua Kehr gặp: 47/65 bệnh nhân có giãn đờng mật chiếm tỉ lệ 72,3%, 4/65 bệnh nhân có hẹp đờng mật chiếm tỉ lệ 6,1% và 2/65 bệnh nhân có áp xe gan đờng mật chiếm tỉ lệ 3,1% (Bảng 6 và bảng 7). Theo tác giả Phạm Văn Đởm [1] chụp đờng mật cho phép ta thấy hình ảnh sỏi đờng mật, tổn thơng chít hẹp đờng mật nhất là trong gan với nhiều sỏi trên chỗ chít hẹp giúp cho phẫu thuật viên chuẩn bị kế hoạch phẫu thuật. 5. Giá trị của siêu âm sau mổ trong xác định tổn thơng đờng mật Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài hình ảnh sỏi sót tổn thơng đờng mật phát hiện qua siêu âm sau mổ chủ yếu là tình trạng giãn đờng mật với 44/65 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 67,7%; siêu âm sau mổ không phát hiện đợc trờng hợp nào hẹp đờng mật (Bảng 8).đây cũng là hạn chế mà Chen.M [9]đã đề cập tới. Theo Lê Tuấn Linh [4], với độ chính xác chung là 93,3% và độ nhạy là 97,6% siêu âm rất có giá trị trong đánh giá tình trạng giãn đờng mật. 6. Tỉ lệ sỏi sót sau mổ phát hiện qua phim chụp đờng mật qua Kehr Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sỏi sót trên phim chụp đờng mật qua Kehr là 38,46% (Bảng 9) với 100% vị trí sỏi sót ở đờng mật trong gan. Theo các tác giả Phạm Hữu L [6],Trần Đình Thơ [8] tỉ lệ này dao động từ 24,4% đến 35,8%. 7. Tỉ lệ sỏi sót sau mổ phát hiện qua siêu âm Kết quả siêu âm sau mổ có 27/65 bệnh nhân có sỏi sót, chiếm tỉ lệ 41,5%. Trong đó vị trí sỏi sót ở đờng mật trong gan là 25/65 (38,46%) bệnh nhân, ngoài gan là 2/65(3,08) bệnh nhân (Bảng 10). Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đờng mật đã đợc nhiều tác giả nghiên cứu với độ nhạy từ 93% đến 95,9% [3]. Tuy nhiên theo Lê Tuấn Linh [4] độ nhạy của siêu âm chỉ đạt 91,8% ở những bệnh nhân đã có mổ cũ ở tầng trên ổ bụng. Y học thực hành (813) - số 3/2012 107 kết luận Nghiên cứu trên 65 BN mổ sỏi đờng mật có áp dụng kiểm tra sau mổ bằng chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2012, ở Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu- Hoà Bình chúng tôi có những kết luận sau: Tổn thơng phát hiện qua phim chụp đờng mật qua Kehr sau mổ: Giãn đờng mật chiếm tỉ lệ 72,3%, hẹp đờng mật chiếm tỉ lệ 6,1%, áp xe gan đờng mật chiếm tỉ lệ 3,1% Tổn thơng phát hiện qua siêu âm sau mổ: Giãn đờng mật chiếm tỉ lệ 67,7%, siêu âm sau mổ không phát hiện đợc trờng hợp nào hẹp đờng mật Vị trí sỏi sót phát hiện qua phim chụp đờng mật qua Kehr sau mổ: Vị trí sỏi sót ở đờng mật trong gan chiếm tỉ lệ 100%. Tỉ lệ sỏi sót phát hiện qua phim chụp đờng mật qua Kehr: 38,46%. Vị trí sỏi sót phát hiện qua siêu âm sau mổ:Vị trí, tỷ lệ sỏi sót ở đờng mật trong gan chiếm tỉ lệ 38,46%, đờng mật ngoài gan 3,08 %. Hy vọng sau nghiên cứu này, những bệnh viện cha có nội soi đờng mật trong mổ, thì áp dụng phơng pháp kiểm tra bằng chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ để xác định sỏi sót và có những phơng án tối u giải quyết các trờng hợp sót sỏi đờng mật sau mổ một cách hợp lý. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Văn Đởm (2001), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sỏi đờng mật có siêu âm chẩn đoán và nội soi trong mổ tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang, Luận án Tiến sĩ Y học, Hà Nội. 2. Nguyễn Đình Hối (2000), Bệnh sỏi mật ở Việt Nam những vấn đề đang đặt ra, Ngoại khoa, tập 40, số 2, tr. 14-17. 3. Nguyễn Duy Huề (2005), Chẩn đoán siêu âm sỏi mật, Phẫu thuật gan mật, NXB Y học, Hà Nội, tr. 75- 86. 4. Lê Tuấn Linh (2001), Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đờng mật chính tại Bệnh viện Việt Đức từ 1998- 1999, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa, Đại học Y Hà Nội. 5. Trần Bảo Long (2003), Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết qủa phẫu thuật trong sỏi mật mổ lại, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 6. Phạm Hữu L (2001), Nghiên cứu giá trị của chụp đờng mật qua Kehr sau mổ sỏi mật, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa, Đại học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Tiến Quyết (2002), Nghiên cứu phơng pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lu đờng mật trong gan và nối mật- ruột kiểu Roux-en-Y tận- bên để điều trị sỏi trong gan, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện quân Y 103. 8. Trần Đình Thơ (2006), Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp với nội soi đờng mật trong mổ để điều trị sỏi trong gan, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 9. Chen. M. F et al. (1997), "Role of hepatic resection in surgery for bilateral intrahepatic stones", British J. Surg, 84, pp. 1229-1232. Nghiên cứu khả năng sinh thiết kim xuyên thành ngực trong chẩn đoán hạch trung thất dới hớng dẫn CT Bùi Công Toàn, Nguyễn Khắc Kiểm Bệnh viện K Tóm tắt Nghiên cứu đợc tiến hành tại Bệnh viện K từ tháng 2/2010 đến tháng 10/2011 nhằm đánh giá khả năng sinh thiết các hạch bệnh tại trung thất. Các khu vực hạch trung thất mà kim sinh thiết có thể đạt tới, không xuyên qua cơ quan trọng yếu đều có thể tiến hành sinh thiết đợc. Hiện nay, các hạch thuộc nhóm từ 1 đến 9 bên phải, kích thớc trên 1,5cm đều đã đợc sinh thiết. Nói chung, hạch nhóm 5 bên trái nếu nằm ngoài cửa sổ chủ phổi vẫn có thể sinh thiết đợc. Hạch nhóm 4, 6, 8, 9 trái không có khả năng sinh thiết. Riêng hạch nhóm 8, 9 có thể sinh thiết nếu hạch đủ lớn. Hiện tại các trờng hợp đã sinh thiết đều làm đợc tế bào học và mô bệnh học, cha có trờng hợp nào xảy ra tai biến. Từ khóa: sinh thiết, hạch trung. Summary The study was conducted at Hospital K from 2/2010 to March 10/2011 to assess the ability biopsy in patients with mediastinal lymph nodes. The regional mediastinal lymph nodes that needle biopsy may be reached, not through the vital organs can be biopsies. Currently, the cost of heading to the right from 1 to 9, size 1.5 cm have been biopsied. In general, lymph nodes are the group 5 on the left if its located outside of aortopulmonary window can be. Accounting group 4, 6, 8, 9 left unable to biopsy. Particularly groups 8, 9 biopsy if the dimention can be large enough. Currently, all cases had a biopsy done cytology and tissue pathology, there is no case complications occur. Keywords: ability biopsy, mediastinal lymph nodes. Đặt vấn đề 1. Tình hình chung Tại bệnh viện K chọc dò sinh thiết xuyên thành ngực đợc thực hiện từ những năm 1980 cho cả u phổi và dịch màng phổi. Nhng chẩn đoán chỉ mới dừng ở mức tế bào họ c. Sinh thiết đợc thực hiện từ những năm 90 bằng kim Silvermann. Thủ thuật này còn nhiều hạn chế, nhiều tai biến, do khả năng sinh thiết của kim kém, kim to do đó chỉ thực hiện đợc ở những u to, nông. Tiếp theo có nhiều cải tiến về kim nhng cũng chỉ đạt đợc khoảng 5% sổ bệnh nhân trong tổn số khoảng 50% có mô bệnh học và chủ yếu là do sinh thiết nội soi. Từ 2008 tiến hành sinh thiết đột lỗ và đã có nghiên cứu tơng đối đầy đủ về sinh thiết phổi. Cho đến nay theo tổng kết 10 năm tại bệnh viện K tỷ lệ có chẩn đoán mô bệnh học trong ung th phổi lên tới 94%. Số không đợc chẩn đoán là do hình ảnh u đã quá điển . Xác định sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu- Hoà Bình Phạm Văn Cờng - Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu - Hòa Bình đặt vấn đề Sỏi. siêu âm sau mổ cha đợc đề cập. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Xác định sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ tại Bệnh viện Đa khoa. viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả hình ảnh vị trí của sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ. 2. Xác định khả năng phát hiện sỏi sót qua 2 phơng