BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên BN: PHẠM VĂN LIỆU 2. Giới: Nam 3. Tuổi: 23 4. Địa chỉ: xxx – Lạc Sơn – Hòa Bình 5. Nghề nghiệp: Sinh viên. 6. Liên hệ người nhà: Anh trai…………. SĐT: 096813xxxx 7. Ngày vào viện: 1122017 8. Ngày làm bệnh án: 5122017 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Đau bụng vùng rốn. 2. Bệnh sử Cách vào viện 2 ngày, BN đột ngột xuất hiện đau dữ dội vùng quanh rố thành từng cơn gần nhau, không rõ thời gian mỗi cơn, không lan sau đó đau ẩm ỉ liên tục, đôi lúc thành cơn kèm theo buồn nôn, nôn nhiều lần ra thức ăn cũ, dịch mật, bí trung đại tiện. Không sốt, không khó thở đau ngực. BV Việt Đức trong tình trạng: BN tỉnh, G15đ. Da niêm mạc hồng. Mạch: 90 Huyết áp: 14080 Nhịp thở: 20 Bụng mềm, ấn đau vùng quanh rốn Không có Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. Quai ruột nổi (+) Dấu rắn bò () 3. Tiền sử 2.1. Tiền sử bản thân Mổ cắt phình đại tràng bẩm sinh lúc 6 tháng tuổi, đón HMNT khi 1 tuổi. Tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa cách 1 năm. 2.2. Tiền sử gia đình Chưa phát hiện gì bất thường III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ. Thể trạng trung bình BMI: 20 Da niêm mạc hồng. Không sốt. Trung tiện được. Sonde dạ dày: 200ml dịch xanh nâu. Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Mạch: 75 lầnp HA: 12060 mmHg To: 36,5oC Nhịp thở: 18 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám tiêu hóa Bụng mềm, trướng nhẹ, di động theo nhịp thở. Sẹo mổ 15cm đường ngang trên xương mu, 10cm vùng hố chậu (T). Ấn đau toàn bộ bụng. Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (). Quai ruột nổi () Dấu hiệu rắn bò () Murphy () Ấn điểm sườn lưng: Không đau Gõ vang toàn bộ bụng. Nghe: Nhu động ruột giảm. 2.2 Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung thanh rõ, đều hai bên Không có tiếng cọ màng phổi Phổi không rale. 2.3. Khám tim mạch Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lầnp Dấu hiệu harzer () Chạm dội bard (), không có rung miu. Không có tiếng thổi bệnh lí Mạch ngoại vi bắt rõ. 2.4. Khám thận tiết niệu. BN tự tiểu, nước tiểu vàng trong. Không có cầu bang quang Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng () Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau 2.5. Khám cơ xươngkhớp Tứ chi không biến dạng. Cơ lực 2 chi tren 55, 2 chi dưới 55. Không hạn chế vận dộng chi. 2.6. Khám thần kinh Đồng tử 2 bên đều 2mm, Pxas (+) Dấu hiệu thần kinh khu trú (), Hội chứng màng não () 2.7. Các cơ quan khác Chưa phát hiện gì bất thường IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng rốn, tiền sử mổ cắt phình đại tràng bẩm sinh 6 tháng tuổi, đóng HMNT 1 tuổi; tắc ruột cách 1 năm; bệnh diễn biến 7 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, G15đ. Hội chứng tắc ruột không rõ. Hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng thiếu máu () V. CHẤN ĐOÁN SƠ BỘ Tắc ruột sau mổ. VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm ruột thừa. Viêm tụy cấp. VII. CẬN LÂM SÀNG Ngày 2122017: X quang ổ bụng: Mức nước hơi quanh rốn Siêu âm ổ bụng: Giãn quai ruột vùng rốn, d = 33mm, nhu động đảo chiều Dịch vùng tiểu khung 35mm. Polyp túi mật. CT ổ bụng tuyến dưới: Tắc ruột non do dính Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: HC 7,7 TL Hb 147 gL Hct 0,407 BC 10,3 GL TC 187 GL Sinh hóa máu: Na+ 134 mmolL K+ 3,1 mmolL Cl 95 mmolL VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Tắc ruột non sau mổ Polyp túi mật. IX. ĐIỀU TRỊ Nội khoa: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, giảm đau, kháng sinh, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, theo dõi sát diễn biến. X. TIÊN LƯỢNG …
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên BN: PHẠM VĂN LIỆU Giới: Nam Tuổi: 23 Địa chỉ: xxx – Lạc Sơn – Hòa Bình Nghề nghiệp: Sinh viên Liên hệ người nhà: Anh trai………… SĐT: 096813xxxx Ngày vào viện: 1/12/2017 Ngày làm bệnh án: 5/12/2017 II CHUN MƠN Lí vào viện Đau bụng vùng rốn Bệnh sử Cách vào viện ngày, BN đột ngột xuất đau dội vùng quanh rố thành gần nhau, không rõ thời gian cơn, không lan sau đau ẩm ỉ liên tục, đơi lúc thành kèm theo buồn nôn, nôn nhiều lần thức ăn cũ, dịch mật, bí trung đại tiện Khơng sốt, khơng khó thở đau ngực BV Việt Đức tình trạng: BN tỉnh, G15đ Da niêm mạc hồng Mạch: 90 Huyết áp: 140/80 Nhịp thở: 20 Bụng mềm, ấn đau vùng quanh rốn Khơng có Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc Quai ruột (+) Dấu rắn bò (-) Tiền sử 2.1 Tiền sử thân Mổ cắt phình đại tràng bẩm sinh lúc tháng tuổi, đón HMNT tuổi Tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa cách năm 2.2 Tiền sử gia đình Chưa phát bất thường III KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ - Thể trạng trung bình BMI: 20 - Da niêm mạc hồng - Không sốt - Trung tiện - Sonde dày: 200ml dịch xanh nâu - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to Mạch: 75 lần/p To: 36,5oC HA: 120/60 mmHg Nhịp thở: 18 lần/p Khám phận 2.1 Khám tiêu hóa - Bụng mềm, trướng nhẹ, di động theo nhịp thở - Sẹo mổ 15cm đường ngang xương mu, 10cm vùng hố chậu (T) - Ấn đau toàn bụng - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Quai ruột (-) Dấu hiệu rắn bò (-) - Murphy (-) Ấn điểm sườn lưng: Khơng đau - Gõ vang tồn bụng - Nghe: Nhu động ruột giảm 2.2 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung rõ, hai bên - Khơng có tiếng cọ màng phổi - Phổi không rale 2.3 Khám tim mạch - Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lần/p - Dấu hiệu harzer (-) - Chạm dội bard (-), khơng có rung miu - Khơng có tiếng thổi bệnh lí - Mạch ngoại vi bắt rõ 2.4 Khám thận tiết niệu - BN tự tiểu, nước tiểu vàng - Khơng có cầu bang quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bện không đau 2.5 Khám cơ- xương-khớp - Tứ chi không biến dạng - Cơ lực chi tren 5/5, chi 5/5 - Không hạn chế vận dộng chi 2.6 Khám thần kinh - Đồng tử bên 2mm, Pxas (+) - Dấu hiệu thần kinh khu trú (-), Hội chứng màng não (-) 2.7 Các quan khác Chưa phát bất thường IV TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện đau bụng vùng rốn, tiền sử mổ cắt phình đại tràng bẩm sinh tháng tuổi, đóng HMNT tuổi; tắc ruột cách năm; bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, G15đ Hội chứng tắc ruột không rõ Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiếu máu (-) V CHẤN ĐOÁN SƠ BỘ Tắc ruột sau mổ VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Viêm ruột thừa Viêm tụy cấp VII CẬN LÂM SÀNG Ngày 2/12/2017: X quang ổ bụng: Mức nước quanh rốn Siêu âm ổ bụng: Giãn quai ruột vùng rốn, d = 33mm, nhu động đảo chiều Dịch vùng tiểu khung 35mm Polyp túi mật CT ổ bụng tuyến dưới: Tắc ruột non dính Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: HC 7,7 T/L Hb 147 g/L BC 10,3 G/L TC 187 G/L + Sinh hóa máu: Na 134 mmol/L Hct 0,407 K+ 3,1 mmol/L Cl- 95 mmol/L VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Tắc ruột non sau mổ/ Polyp túi mật IX ĐIỀU TRỊ - Nội khoa: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, giảm đau, kháng sinh, thuốc bảo vệ niêm mạc dày, theo dõi sát diễn biến X TIÊN LƯỢNG … ... chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, G15đ Hội chứng tắc ruột không rõ Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiếu máu (-) V CHẤN ĐOÁN SƠ BỘ Tắc ruột sau mổ VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Viêm ruột thừa Viêm... TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện đau bụng vùng rốn, tiền sử mổ cắt phình đại tràng bẩm sinh tháng tuổi, đóng HMNT tuổi; tắc ruột cách năm; bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm... K+ 3,1 mmol/L Cl- 95 mmol/L VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Tắc ruột non sau mổ/ Polyp túi mật IX ĐIỀU TRỊ - Nội khoa: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, giảm đau, kháng sinh, thuốc bảo vệ niêm mạc dày, theo