Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột non sau mổ tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - - NGUYỄN LÊ VIÊN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2020 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU NÀY ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên TS.BS Nguyễn Bá Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: GS.TS Nguyễn Cường Thịnh GS.TS Hà Văn Quyết PGS.TS Đặng Việt Dũng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y Vào hồi …giờ …, ngày …tháng …năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y … … ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột là ngừng trệ lưu thông chất chứa lòng ruột (hơi, chất lỏng, chất đặc); là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp sở điều trị Theo thống kê nhiều tác giả, tắc ruột chiếm tỉ lệ khoảng 20% trường hợp cấp cứu bụng Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy năm có hàng trăm trường hợp tắc ruột phải nhập viện trung tâm cấp cứu, bệnh viện; là cấp cứu ngoại khoa đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp Tắc ruột non cấp tính tiến triển dẫn đến ruột căng trướng mức hoặc có thắt nghẹt xảy ra, ruột hoại tử, chí thủng làm cho tình trạng bệnh nhân trở nên nghiêm trọng hơn, dẫn đến tử vong Một nguyên nhân gây tắc ruột non học hay gặp là tắc ruột sau phẫu thuật ổ bụng Tắc ruột non ảnh hưởng đến chất lượng sống, chí đến tính mạng bệnh nhân mà là gánh nặng cho ngành y tế và toàn xã hội Tắc ruột sau mổ dính thường hay tái phát và chế gây tắc cho đến chưa hiểu biết đầy đủ Mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh học đại, chẩn đoán tắc ruột là chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng tắc là thách thức thực tiễn lâm sàng Phần lớn trường hợp tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa sau ruột tự lưu thơng trở lại Những trường hợp tắc ruột kèm theo biểu thiếu máu ruột, viêm phúc mạc có định mổ sớm Phương pháp xử trí truyền thống là mổ mở để xác định và giải quyết nguyên nhân, phục hồi lại lưu thơng ống tiêu hóa Những năm gần đây, với phát triển vượt bậc phẫu thuật nội soi (PTNS) nói chung, PTNS ổ bụng cũng có nhiều bước tiến kể phẫu thuật nội soi tắc ruột Ban đầu, cho tắc ruột, bụng căng trướng ảnh hưởng đến phẫu trường và nguy tổn thương ruột mổ nên nhiều tác giả tập trung vào mục đích nội soi để chẩn đốn, đặc biệt là chẩn đoán nguyên nhân Nhận thấy số trường hợp, nguyên nhân gây tắc là thương tổn đơn giản, xử trí qua PTNS, số tác giả mạnh dạn chọn lựa bệnh nhân để điều trị Các tác giả và ngoài nước báo cáo số nghiên cứu áp dụng PTNS ổ bụng chẩn đoán, điều trị tắc ruột với kết khả quan Tuy nhiên nghiên cứu này tập trung vào điều trị bệnh nhân lựa chọn cách kỹ lưỡng, tập trung vào hiệu điều trị PTNS là chủ yếu, ý đánh giá nội soi chẩn đốn Vì lý đây, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi chẩn đoán điều trị tắc ruột non sau mổ” Nhằm mục tiêu: Nhận xét vai trò nội soi ổ bụng khả chẩn đoán, đánh giá tổn thương lựa chọn phương pháp điều trị tắc ruột non sau mổ Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ Nội dung cấu trúc luận án: Luận án bao gồm 130 trang Đặt vấn đề: trang; chương (tổng quan): 50 trang; chương (đối tượng và phương pháp nghiên cứu): 18 trang; chương (kết nghiên cứu): 23 trang; chương (bàn luận): 35 trang; kết luận: trang Có 32 bảng, biểu đồ và hình minh họa Tài liệu tham khảo: Luận án bao gồm 122 tài liệu, có 101 tài liệu tiếng Anh, 21 tài liệu tiếng Việt CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Tổng quan luận án cập nhật vấn đề: - Một số vấn đề giải phẫu, sinh lý phúc mạc, ruột non - Các rối loạn sinh lý bệnh tắc ruột non + Các rối loạn toàn thân: rối loạn nước, điện giải, nhiễm trùng nhiễm độc… + Rối loạn chỗ: đặc biệt là tắc ruột thắt nghẹt gây thiếu máu, hoại tử, thủng ruột - Sinh lý bệnh tắc ruột non sau mổ: Tắc ruột dính: Tỉ lệ dính sau mổ mở ổ bụng là cao; ước tính 80% tắc ruột sau mổ là dính, dây chằng, có 20% là bẩm sinh và nguyên nhân khác Cơ chế gây nên dính đến chưa hiểu biết cách cặn kẽ Có nhiều giả thuyết chế gây dính, cân q trình lắng đọng và phân hủy fibrin có lẽ là ́u tố cốt lõi hình thành dính Tắc ruột dây chằng: Dây chằng tạo nên sau trình dính, từ ruột non đến thành bụng, mạc treo, tạng khác…dây chằng gây tắc chèn ép qua đoạn ruột, quai ruột non, gây tắc ruột dạng quai kín Tắc ruột vị: sau phẫu thuật ổ bụng có hình thái là thoát vị ngoại và thoát vị nội Vết mổ phẫu thuật nội soi nhỏ cũng xảy Thốt vị nội xảy trường hợp mạc treo bị khuyết, tạo thành lỗ hổng sau mổ Tắc ruột non xoắn: Xoắn ruột non phẫu thuật bụng trước làm thay đổi cấu trúc giải phẫu ruột, cũng tạo nên dây chằng chẹn ngang quai ruột mạc treo ruột - Chẩn đoán tắc ruột non sau mổ Tắc ruột non sau mổ là loại tắc ruột học xảy sau trình can thiệp vào ổ bụng gây nên Chẩn đốn tắc ruột non sau mổ dựa thăm khám tiền sử phẫu thuật, dấu hiệu lâm sàng và kết phương pháp chẩn đoán hình ảnh Trên lâm sàng, bốn triệu chứng tắc ruột thường thấy là: đau bụng cơn, buồn nơn - nơn, bí trung, đại tiện và trướng bụng Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa giúp đánh giá tình trạng toàn thân, rối loạn nước, điện giải, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thường kết hợp để xác định chẩn đoán, thường sử dụng là chụp xquang bụng không chuẩn bị và siêu âm Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) có độ nhạy và đặc hiệu cao chẩn đoán tắc ruột CHT sử dụng hạn chế bệnh nhân chống định CLVT hoặc thuốc cản quang, đặc biệt hữu dụng trẻ em và người có thai Siêu âm là phương pháp quan trọng chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa giá thành rẻ, bệnh nhân thấy dễ chịu và đặc biệt là cung cấp số liệu theo thời gian và không gian thực Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa góp phần đánh giá tình trạng toàn thân rối loạn nước, điện giải, tình trạng nhiễm khuẩn - Nội soi ổ bụng chẩn đoán Nội soi ổ bụng (NSOB) chẩn đoán sử dụng từ lâu Ngoại trừ bệnh nhân tổn thương hoành, rối loạn huyết động, lại là chống định tương đối Trong nội soi chẩn đốn bệnh lý ổ bụng nói chung, số trường hợp (TH) phải chuyển sang mổ mở nguyên nhân: biến chứng, hạn chế tầm quan sát và bất cập dụng cụ Nhiều nghiên cứu cho thấy NSOB chẩn đoán xác định 85100% bệnh nhân có hội chứng bụng cấp Tuy nhiên có tỉ lệ viêm nhiễm nặng đến mức khơng thể tìm ngun nhân Khi khơng thể tiến hành điều trị qua nội soi chẩn đoán qua nội soi xem là bước đầu trình phẫu thuật Đường mổ sau này phù hợp thay mổ mở từ đầu Hơn nữa, toàn ổ bụng quan sát kỹ và lau rửa trình nội soi - Nội soi chẩn đoán tắc ruột sau mổ Trước đây, tắc ruột non coi là chống định nội soi Tuy nhiên sau phương tiện kỹ thuật ngày càng phát triển với kỹ phẫu thuật viên, nội soi trở nên chống định tương đối và dần phát triển + Nội soi chẩn đoán xác định tắc ruột: Khi dụng cụ đặt vị trí cần thiết, quan sát tình trạng ổ bụng Sự xuất quai ruột non dãn quai cịn lại đại tràng khơng dãn hoặc xẹp lại xác định tình trạng tắc ruột non + Nội soi chẩn đốn vị trí tắc: Để xác định vị trí, số trường hợp phải xử lý chỗ dính để quan sát Thường từ góc hồi manh tràng ngược phía góc Treitz đến tìm vị trí tắc Phương pháp này là dị tìm theo bước (step by step) với dụng cụ không sang chấn, kẹp lần theo mạc treo ruột non để tránh tổn thương ruột + Nội soi xác định thương tổn là nguyên nhân gây tắc: ngoài nguyên nhân là dính ruột sau mổ, nguyên nhân khác gặp vị vết mổ, vị nội, xoắn ruột… + Nội soi lựa chọn phương pháp xử trí: Sau xem xét cách đầy đủ, quyết định lựa chọn hai phương án tiếp theo: + Tiếp tục trình điều trị phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân giải quyết nguyên nhân thấy thực qua nội soi là khả thi + Chuyển mổ mở sau xác định chẩn đoán Nguyên nhân dẫn đến chuyển mổ mở sau nội soi chẩn đoán thường là: biến chứng gặp phải trình khảo sát; hạn chế tầm quan sát, ruột dính thành khối chắc, khơng thể tiến hành can thiệp qua nội soi - Điều trị khơng phẫu thuật Tắc ruột non dính nên điều trị không phẫu thuật (điều trị bảo tồn), trừ có dấu hiệu viêm phúc mạc, thắt nghẹt hoặc thiếu máu ruột Nền tảng điều trị không phẫu thuật là bệnh nhân nhịn ăn và đặt ống thông dày để giảm áp lực Điều trị khơng phẫu thuật có hiệu 70 đến 90% trường hợp tắc ruột non dính Q trình điều trị tiếp theo là bổ sung khối lượng tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn điện giải cho bệnh nhân Theo dõi điều trị bảo tồn đến nào là vấn đề gây tranh cãi Nhiều nghiên cứu cho thấy trì hỗn phẫu thuật làm gia tăng tỉ lệ tai biến và tử vong Hướng dẫn Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST) (2018) cho nếu không sử dụng thuốc cản quang tan nước từ nhập viện, nên dùng cho bệnh nhân sau 48 giờ mà lâm sàng không thuyên giảm Quan điểm này cũng trùng với hướng dẫn Bologna (2017) cho nên xem xét định phẫu thuật sau ngày điều trị mà không bớt, không ngày - Điều trị phẫu thuật Tắc ruột non sau mổ có biến chứng có định phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp là biến chứng dẫn đến thiếu máu, hoại tử, thủng ruột, xoắn ruột…Những trường hợp cịn lại có định phẫu thuật cấp cứu hoặc cấp cứu trì hỗn, thời gian từ đến ngày Theo hướng dẫn AAST, bệnh nhân có viêm phúc mạc toàn thể hoặc dấu hiệu lâm sàng xấu nên phẫu thuật kịp thời Ở TH lại, mục tiêu là phát sớm trường hợp thắt nghẹt ruột dấu hiệu lâm sàng và CLVT Khi bệnh nhân có bụng trướng rõ, bí trung đại tiện 12 giờ và triệu chứng không giảm đi, cần xem xét định phẫu thuật sớm Phẫu thuật mở nhiều tác giả coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và điều trị tắc ruột Phẫu thuật mở là phẫu thuật lớn, số trường hợp là không cần thiết với tổn thương nhỏ, cần xử lý đơn giản Hơn thân lần phẫu thuật này lại gây dính ổ bụng sau, tiềm ẩn nguy tắc ruột tái phát - Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ Phẫu thuật nội soi (PTNS) thừa nhận cách mạng ngoại khoa Phẫu thuật nội soi có ưu điểm bản: đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, có giá trị mặt thẩm mỹ Thời gian đầu, phẫu thuật gỡ dính tắc ruột sau mổ coi là chống định tuyệt đối phẫu thuật nội soi Khi kỹ mổ nội soi phẫu thuật viên nâng lên, phát triển dụng cụ nội soi, gỡ dính trở nên định tương đối Nhiều khảo sát cho thấy tỉ lệ mổ nội soi tắc ruột thành công khác nhau, từ 40 đến 88% Những lý phải chuyển mổ mở chủ yếu là : hạn chế quan sát, dính kết thành khối, hoại tử ruột và tổn thương ruột nội soi Chuyển mổ mở không nên coi là nội soi thất bại, nên coi là phần mổ với mục tiêu và cách thức xâm lấn, an toàn, hợp lý cho bệnh nhân - Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi nước Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc và cs (2003) tiến hành PTNS điều trị cho 10 bệnh nhân tắc ruột sau mổ, tất gỡ dính thành cơng Nguyễn Hồng Sơn nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ mổ nội soi gỡ dính thành cơng cao, đến 90,7%, có trường hợp (3,7%) phải chuyển mổ mở Từ 2008 đến 2013, Đặng Ngọc Hùng và cs thực PTNS điều trị tắc ruột sau mổ, tỉ lệ thành công là 93,2% Trên thế giới, PTNS điều trị tắc ruột non cũng thực từ sớm, sau Bastug tiến hành ca PTNS gỡ dính (1991) Franklin M.E và cs cho thấy PTNS để chẩn đoán và/ hoặc điều trị tắc ruột có kết khả quan, với kết chẩn đốn 100%, điều trị tắc ruột thành cơng 92,2% qua nội soi Farinella E tổng hợp thấy tỉ lệ thành cơng nội soi chẩn đốn là 60– 100%, tỉ lệ thành công điều trị từ 40–88% 10 CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân tắc ruột non sau mổ phẫu thuật nội soi Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, TP Hồ Chí Minh thời gian từ 6/ 2012 đến 6/ 2019 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn : - Được chẩn đoán tắc ruột non dựa vào lâm sàng và hình ảnh học (X quang bụng, CLVT bụng) - Có tiền sử phẫu thuật ổ bụng và số lần phẫu thuật không lần - Được nội soi chẩn đoán, điều trị phẫu thuật nội soi 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tắc ruột non sau mổ bệnh lý ung thư - Bệnh nhân có chống định bơm ổ bụng - Bụng căng trướng mức 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang Dự kiến số lượng bệnh nhân (cỡ mẫu) Theo công thức : N số lượng tối thiểu cần thiết cho mục tiêu chẩn đoán là 44 trường hợp Với mục tiêu điều trị, số lượng cần có là N= 79 trường hợp Như số lượng dự kiến lựa chọn là 79 bệnh nhân phục vụ cho nghiên cứu với mục tiêu chẩn đốn và điều trị 2.2.2 Quy trình kỹ thuật thực nghiên cứu 2.2.2.1 Các trang thiết bị sử dụng: - Máy chụp X-quang kỹ thuật số hiệu Americomp 300mA tập đoàn Summit Industries (Mỹ) 13 - Các tiêu X-quang: hình ảnh mức nước-khí, đường kính ruột non Siêu âm bụng: dấu hiệu quai ruột dãn, dịch tự ổ bụng CLVT: hình ảnh tắc ruột non, vị trí, ngun nhân gây tắc Xét nghiệm máu: huyết đồ 2.2.3.3 Các tiêu nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trị - Các tiêu nội soi ổ bụng chẩn đoán: + Tỉ lệ nội soi chẩn đoán tắc ruột, vị trí, nguyên nhân… + Đánh giá tổn thương: Phân loại nguyên nhân như: dính, dây chằng, xoắn ruột, thoát vị… + Định hướng phương pháp điều trị: tiến hành PTNS hoàn toàn, cần kết hợp mở bụng nhỏ hay phải chuyển mổ mở, chuyển mổ mở sớm, muộn - Các tiêu phẫu thuật nội soi điều trị: + Tỉ lệ PTNS hoàn toàn, PTNS có kết hợp mở bụng nhỏ và chuyển mổ mở + Thời gian phẫu thuật + Các tai biến, biến chứng: tỉ lệ, phương pháp xử lý + Phân loại kết điều trị 2.2.4 Thu thập xử lý số liệu Số liệu phân tích với phần mềm Excel 11 và SPSS 23 Các phép kiểm sử dụng: Kruskal-Wallis, T student, Chi bình phương, Fisher, Kolmogorov-Smirnov và ANOVA… Sự khác biệt coi là có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 và mức tin cậy (confidence interval – CI) 95% CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 6/2012 đến 6/2019 có 99 trường hợp đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 48,64 ± 16,90; nhỏ 17 tuổi, lớn 91 tuổi, tỉ lệ nam/ nữ = 0,9 14 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Tiền sử phẫu thuật bụng Số có tiền sử phẫu thuật (PT) ổ bụng lần 77 trường hợp (77,8%), 18 trường hợp phẫu thuật lần, trường hợp phẫu thuật lần Tổng số tất là 125 lần 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Đau là triệu chứng làm bệnh nhân nhập viện tất bệnh nhân (100%) Dấu hiệu phản ứng thành bụng gặp 18,1% Thời gian trung bình từ đau đến nhập viện là 35,6 giờ Thời gian trung bình từ lúc nhập viện phẫu thuật là 38,25 giờ Giá trị bạch cầu trung bình là 12,44 ± 5,09 G/L 3.2.3 Đặc điểm hình ảnh học Bệnh nhân chụp xquang bụng không chuẩn bị 85 trường hợp (85,9%) Trong số 75,3% có dấu hiệu mức nước 90 trường hợp siêu âm ổ bụng (90,9%) Dấu hiệu tắc ruột chiếm 45,6% Tổng số bệnh nhân có dịch ổ bụng chiếm 33,3% 94 trường hợp chụp CLVT ổ bụng trước phẫu thuật 98,9% chẩn đoán tắc ruột Trong TH chẩn đoán tắc ruột, 62 trường hợp có chẩn đốn ngun nhân gây tắc (65,9%) Có 12 trường hợp (12,8%) tắc ruột thắt 3.3 KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ 3.3.1 Nội soi ổ bụng chẩn đoán Nội soi chẩn đoán tắc ruột non : NSOB xác định tình trạng tắc ruột 92 trường hợp (92,9%) Nội soi xác định vị trí tắc ruột non: Nội soi xác định vị trí tắc 83,8% Nội soi xác định nguyên nhân tắc ruột non: Có 80 trường hợp xác định nguyên nhân qua nội soi, chiếm tỉ lệ 80,8% 15 Nội soi chẩn đoán biến chứng tắc ruột non: Có trường hợp (9,1%) NSOB xác định có biến chứng tắc, chủ yếu là dấu hiệu hoại tử ruột Bảng 3.11 Nội soi xác định nguyên nhân gây tắc Nguyên nhân Số lượng (n=80) Tỉ lệ % Dính 49 61,3 Dây chằng 22 27,5 Bã thức ăn kết hợp dính 5,0 Xoắn 3,8 Thoát vị nghẹt 2,5 Cộng 80 100 Về thời điểm chuyển mổ mở: Có 16 TH chuyển mổ mở sớm, số lại (15) là trường hợp chuyển mổ mở trình phẫu thuật nội soi Về nguyên nhân kết hợp mở bụng nhỏ: Trong bệnh nhân có mở bụng nhỏ, có trường hợp để xử lý dính kèm bã thức ăn, trường hợp cắt đoạn ruột, trường hợp tai biến mổ Một số yếu tố liên quan với kết chẩn đoán nội soi ổ bụng Bảng 3.16 Liên quan dấu hiệu phản ứng thành bụng với nội soi NSOB chẩn đoán nguyên nhân Phản ứng thành bụng Không xác định Xác định Không 12 69 p=0,019 Có 11 Cộng (n=99) 19 80 99 Khi NSOB không xác định nguyên nhân, khả phải cắt đoạn ruột non tăng lên 3,5 lần (p=0,019; CI95%: 1,2-10,3) 16 3.3.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị Bảng 3.18 Kết loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Số lượng (n=99) Tỉ lệ % PTNS hoàn toàn 61 61,6 PTNS có mở bụng nhỏ 7,1 Chuyển mổ mở 31 31,3 Cộng 99 100 Tổng số phẫu thuật nội soi hoàn toàn và phẫu thuật nội soi có kết hợp mở bụng nhỏ là 68,7%, tỉ lệ chuyển mổ mở là 31,3% Các nguyên nhân gây tắc ruột non xác định sau mổ: Nguyên nhân xác định sau mổ nghiên cứu này (n=99) cao là tắc ruột dính, chiếm 59,6% Ở trường hợp PTNS thành cơng (n=68) cũng có kết tương tự (58,8%) Các phương pháp xử lý tắc ruột mổ Bảng 3.20 Các phương pháp xử lý phẫu thuật nội soi PTNS Phương pháp xử lý PTNS Cộng Tỉ lệ % +MBN Gỡ dính 38 39 57,4 Cắt dây thắt, dây chằng 18 19 27,9 Gỡ dính, lấy bã thức ăn 3 4,4 Giải phóng vị 2 2,9 Tháo xoắn 3 4,4 Cắt đoạn ruột Cộng 2 2,9 61 68 100 Gỡ dính và cắt dây chằng chiếm tỉ lệ lớn PTNS (85,3%) Tỉ lệ PTNS gỡ dính, cắt dây chằng trường hợp chẩn đoán nguyên nhân là 81,7% 17 Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung bình PTNS chung là 97,88 phút, khác biệt nhóm PTNS hoàn toàn và nhóm có MBN là khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tai biến mổ Trong nhóm PTNS có trường hợp thủng ruột non (4.4%) Nhóm chuyển mổ mở có trường hợp tai biến thủng Khơng có trường hợp nào tử vong Biến chứng sớm sau mổ Nhóm PTNS thành cơng có tỉ lệ biến chứng là 5,9% Tỉ lệ biến chứng chung nghiên cứu là 10,1% (10 BN) Khi phân loại biến chứng PTNS theo thang độ ClavienDindo nhận thấy kết sau: có trường hợp độ I, trường hợp độ III, khơng có trường hợp nào tử vong (độ V) Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau mổ: Thời gian bệnh nhân có trung tiện trở lại sau PTNS trung bình là: 43,81 ± 19,45 giờ Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình tất bệnh nhân là 9,18 ngày, nhóm PTNS thành cơng là 8,94 ± 5,67 ngày Thời gian nằm viện sau mổ: Thời gian nằm viện sau mổ (thời gian hậu phẫu) trung bình nhóm PTNS là 7,10 ± 5,62 ngày Phân loại kết điều trị Bảng 3.27 Phân loại kết chung PTNS Kết PTNS PTNS Cộng Tỉ lệ 18 hồn tồn có mở nhỏ (%) Tốt 57 64 94,1 Trung bình 1 1,5 Kém 3 4,4 Tổng 61 68 100 PTNS có kết tốt 94,1%, trung bình 1,5%, 4,4% kết xấu Kết chung nghiên cứu (99) có tỉ lệ: tốt 89,9%, trung bình 6,1% và xấu 4% Khơng có trường hợp nào tử vong 3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 3.4.1 Sự liên quan yếu tố tiền sử bệnh Những trường hợp tiền sử có mổ ruột thừa, khả PTNS hoàn toàn cao so với nhóm tiền sử có loại phẫu thuật khác 2,21 lần (p=0,013) Nhóm có tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa, tắc ruột và vết thương, chấn thương bụng có tỉ lệ chuyển mổ mở cao 2,76 lần (p=0,022) 3.4.2 Sự liên quan yếu tố lâm sàng Khi lâm sàng có dấu hiệu phản ứng thành bụng dương tính, khả chuyển mổ mở tăng lên 3,6 lần (p=0,014) 3.4.3 Sự liên quan thời điểm bệnh với kết phẫu thuật Khơng có khác biệt ảnh hưởng thời gian từ đau đến nhập viện, cũng từ nhập viện đến phẫu thuật với kết PTNS (p=0,453) 3.4.4 Kết phẫu thuật nội soi liên quan kết điều trị Nhóm PTNS (nội soi hoàn toàn và có mở bụng nhỏ) có kết điều trị chung tốt so với nhóm chuyển mổ mở (p=0,018) Về thời gian PTNS liên quan phục hồi lưu thơng tiêu hóa: 19 Thời gian phẫu thuật có tương quan tún tính với thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa (r=0,453, p=0,000) Về thời gian PTNS liên quan thời gian hậu phẫu: Thời gian phẫu thuật cũng tương quan tuyến tính với thời gian nằm viện sau mổ (thời gian hậu phẫu) (r=0,242, p=0,047) CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Các đặc điểm chung Giới tính: Khơng thấy khác biệt số bệnh nhân hai giới tỉ lệ nam/nữ là 0,9, tương tự với số tác giả và ngoài nước Tuổi: Tuổi trung bình 48,64 ± 16,90; tuổi nhỏ là 17 và lớn là 91 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tiền sử phẫu thuật bụng Số phẫu thuật ổ bụng lần chiếm đa số (77,8%) Tỉ lệ sau mổ ruột thừa là 33,3% Kết này tương tự tác giả: Nguyễn Văn Hương : tỉ lệ 32,6%; Dương Trọng Hiền (2014) tỉ lệ 28% Một số đặc điểm lâm sàng Đau bụng là triệu chứng chiếm tỉ lệ lớn nhất, gặp tất bệnh nhân Thứ hai là nơn (ói), chiếm 78,79% Trướng bụng gặp 87,9% Kết này tương đồng với số tác giả và ngoài nước Dấu hiệu phản ứng thành bụng gặp 18,1% Ở trường hợp có phản ứng thành bụng, nhận thấy số lượng bạch cầu cao rõ rệt (p=0,027) Một số đặc điểm xét nghiệm Số lượng bạch cầu trung bình là 12,44 ± 5,09 G/L, 66,7% bạch cầu cao Khi phân tích số lượng bạch cầu tăng với kết PTNS hoàn toàn, TH có định cắt đoạn ruột chúng tơi khơng thấy khác biệt có ý nghĩa (p>0,05) Một số đặc điểm hình ảnh học 20 85 trường hợp chụp xquang bụng đứng khơng chuẩn bị, 75,3% có dấu hiệu hình ảnh tắc ruột non Trên siêu âm chúng tơi gặp hình ảnh tắc ruột 45,6% và số có dịch tự ổ bụng là 33,7% 94,9% trường hợp chụp CLVT ổ bụng trước mổ, hình ảnh tắc ruột non nhận thấy 98,9% Hầu hết xác định vị trí tắc, với tỉ lệ 94,7% Tuy quai ruột non dễ thay đổi vị trí ổ bụng, việc xác định vị trí khu vực tắc là quan trọng, giúp phẫu thuật viên định hướng trước mổ (mapping) thích hợp Tổng số 94 TH, xác định nguyên nhân 65,9% Trong số này, nguyên nhân tắc ruột nghi dính 45,7% Điều này cho thấy chẩn đoán tắc ruột dính sau mổ khó khăn 4.1.3 Thời điểm phẫu thuật Thời gian trung bình từ bệnh nhân đau tới nhập viện là 35,59 giờ Thời gian từ bệnh nhân nhập viện đến phẫu thuật là 38,25 giờ Trong TH phẫu thuật 24 giờ đầu (phẫu thuật cấp cứu) chiếm tỉ lệ 54,6% Chỉ định mổ và lựa chọn thời điểm mổ là yếu tố quan trọng Phân nhóm với mốc thời gian bệnh nhân phẫu thuật 24 giờ đầu và sau 24 giờ nhận thấy khác biệt kết nhóm PTNS và chuyển mổ mở (OR=0,81) 4.2 NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ 4.2.1 Kết chẩn đoán Khả chẩn đoán tắc ruột sau mổ nội soi: Chẩn đoán tắc ruột non sau mổ cịn khó khăn, dù có phương tiện chẩn đốn đại hỗ trợ, khơng trường hợp khó xác định Một số tác giả chủ động sử dụng nội soi vừa với mục đích chẩn đốn vừa với mục đích điều trị Tắc ruột dính sau mổ với tính chất thương tổn từ đơn giản đến phức tạp Vì thế, có TH nội soi vào ổ bụng khơng thể xác định vị trí, ngun nhân tổn thương; hoặc xác định khơng xử trí qua nội soi Trong trường hợp này, nội soi 21 dừng mức chẩn đoán và định hướng cho phẫu thuật tiếp sau Trong nghiên cứu này, 92 trường hợp (92,9%) xác định tắc, TH không xác định 83 TH (83,8%) xác định vị trí gây tắc, TH khơng xác định Lý dẫn đến không xác định là: thấy dấu hiệu hoại tử ruột, khó quan sát, dính thành khối 80 TH (80,8%) xác định nguyên nhân tắc TH không xác định nguyên nhân không tiếp cận thao tác kỹ thuật khó khăn Chúng tơi cũng nhận thấy có TH (9,1%) NSOB phát thấy biến chứng tắc, chủ yếu là hoại tử ruột, phải chuyển mổ mở sớm Khả xác định tổn thương, nguyên nhân gây tắc nội soi: Mặc dù quan sát trực tiếp tổn thương, khơng phải nào nội soi cũng thấy hình ảnh toàn ổ bụng dính và quai ruột trướng cản trở Một bất lợi nội soi là cảm giác xúc giác phẫu thuật viên có qua dụng cụ nội soi không tốt mổ mở Kết cho thấy nguyên nhân tắc dính và dây chằng chiếm tỉ lệ lớn với 88,8% Thực tế có số trường hợp có kết hợp dạng thương tổn này, tổn thương coi là nguyên nhân Trong trường hợp có nguyên nhân bã thức ăn kết hợp với dính, NSOB phát trường hợp, trường hợp dính nhiều nên khơng thám sát tới trường hợp xoắn ruột, nội soi xác định Ở TH thoát vị nghẹt, nội soi xác định TH, trường hợp lại có biến chứng hoại tử nên chuyển mở sớm Nội soi định hướng lựa chọn phương pháp điều trị: Trong 31 TH phải chuyển mổ mở, có 16 phải chuyển mổ mở sớm Những lý khiến phải chuyển mổ mở là: hạn chế tầm quan sát; dính thành khối; ruột hoại tử; tai biến thủng ruột 15 TH lại tiếp tục tiến hành PTNS sau chẩn đốn ngun nhân Có TH là gặp tai biến thủng ruột, số lại là khó khăn kỹ thuật phải chuyển mổ mở Như 22 q trình chẩn đốn thường phải gỡ dính, nên chuyển sang mổ mở phần nào có thuận lợi Một số tác giả quan niệm chuyển từ nội soi sang mổ mở khơng phải là thất bại, mà là phần trình phẫu thuật, nội soi tạo tiền đề cho mổ mở sau này Có thể thấy nếu hạn chế tai biến trình phẫu thuật, tỉ lệ PTNS hoàn toàn cịn cao phần Trong trường hợp PTNS có kết hợp mở bụng nhỏ, chủ yếu là để xử trí thương tổn khơng xử trí qua nội soi Khi đánh giá cần mở đường mở nhỏ, lựa chọn này ưu tiên trường hợp cần thiết, đường mở nhỏ mở rộng thêm 4.2.2 Một số yếu tố liên quan Các yếu tố lâm sàng cho là liên quan đến thành cơng NSOB chẩn đốn là mức độ trướng bụng và số lần phẫu thuật trước Trướng nhiều, số lần phẫu thuật càng nhiều càng dễ dẫn đến khó khăn nội soi Khi phân tích mối liên quan mức độ trướng với kết nội soi chẩn đoán nhận thấy khác biệt khơng có ý nghĩa (p=0,052) Số lần phẫu thuật có liên quan có ý nghĩa thống kê (p=0,028), nhiên có trường hợp phẫu thuật lần nên cịn ý nghĩa thực tế Khi có dấu hiệu phản ứng thành bụng, NSOB chẩn đốn ngun nhân khó khăn (p=0,019) Khi khơng xác định nguyên nhân qua NSOB, tỉ lệ phải cắt đoạn ruột non tăng lên 3,5 lần (p=0,019) 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 4.3.1 Phân loại kết phẫu thuật Kết chung nghiên cứu có 61,6% tiến hành hoàn toàn qua nội soi; 7,1% có kết hợp mở bụng nhỏ và 31,3% chuyển mổ mở Như nhóm PTNS nói chung (PTNS và PTNS có mở bụng nhỏ) có tỉ lệ 68,7% Các tác giả có số liệu khác kết thực PTNS Byrne J (2015) có tỉ lệ phải chuyển mổ mở là 38,6%; Otani K (2017) là 28,6% Gần Hernandez MC (2018) cho biết tỉ lệ 23 chuyển mổ mở nghiên cứu đa trung tâm là 33% 4.3.2 Về nguyên nhân trường hợp chuyển mổ mở Tỉ lệ dính là 48,4%, tiếp theo là hạn chế tầm quan sát 12,9%, nguyên nhân khác là: hoại tử ruột 12,9%, tai biến mổ 19,4% Dính nhiều ổ bụng là nguyên nhân chủ yếu Dindo D (2010) nghiên cứu 537 bệnh nhân, nhận thấy tỉ lệ chuyển mổ mở là 32,4% Nguyên nhân gặp nhiều là không quan sát hoặc dính thành khối lớn 53,4%, tai biến mổ 21,3% và mở cắt đoạn ruột 25,3% 4.3.3 Các trường hợp mở bụng nhỏ kết hợp Có trường hợp PTNS có kết hợp mở bụng nhỏ (3 TH lấy bã thức ăn sau gỡ dính, TH cắt đoạn ruột, TH tai biến mổ) 4.3.4 Nguyên nhân gây tắc Nguyên nhân tất TH (99) nghiên cứu bao gồm: tổn thương là dính và dây chằng chiếm 88,9%, với dính là chủ yếu, 59,6% Tính riêng TH PTNS thành cơng, tỉ lệ tắc dính và dây chằng là 88,2% Ba ca tắc ruột thoát vị gồm ca thoát vị lỗ trocar, ca thoát vị nội Có trường hợp tắc ruột bã thức ăn kết hợp với dính, số này xử trí PTNS kết hợp mở bụng nhỏ, trường hợp chuyển mổ mở 4.3.5 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình toàn TH là 109,04 ± 58,30 phút; PTNS thành công là 97,88 ± 56,79 phút Thời gian phẫu thuật nhóm PTNS ngắn nhóm chuyển mổ mở, TH chuyển mổ mở là TH tổn thương phức tạp, nên so sánh thời gian phẫu thuật nhóm có ý nghĩa 4.3.6 Các phương pháp xử lý tắc ruột mổ Các phương pháp xử lý phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc Vì nguyên nhân chủ yếu tắc ruột sau mổ là dính, dây chằng nên phương pháp chủ yếu là gỡ dính, cắt dây chằng Tỉ lệ PTNS gỡ dính thành công qua nội soi là 85,3% trường hợp (4,4%) tắc dính 24 kèm bã thức ăn PTNS gỡ dính, kết hợp MBN để lấy khối bã 4.3.7 Tai biến mổ Tỉ lệ tai biến nhóm PTNS thành công là 4,4% (3/68 bệnh nhân) Tỉ lệ tai biến chung nghiên cứu gặp 9,1% Tất phát và xử trí mổ Tỉ lệ này tương đương số tác giả khác O’Connor DB (2012) thấy tỉ lệ tai biến thủng ruột gặp 6,6%; 84% số phát lúc mổ, 14% lại phát sau mổ và phải mở lại 4.3.8 Tỉ lệ biến chứng sau mổ Tỉ lệ biến chứng nhóm PTNS là 5,9% (4/68 TH), tỉ lệ chung nghiên cứu là 10,1% (10/99) Tỉ lệ biến chứng nặng cần can thiệp (độ III, IV- thang độ Dindo-Clavien) chiếm 4%, khơng có trường hợp nào độ V Tỉ lệ này tương đương tác giả khác Poves I (2014) Byrne J (2015) so sánh tỉ lệ nhóm PTNS với nhóm mổ mở nhận thấy tỉ lệ thấp có ý nghĩa 4.3.9 Thời gian phục hồi chức tiêu hóa Thời gian phục hồi chức tiêu hóa trung bình sau mổ PTNS là 43,81 giờ, nhóm chuyển mổ mở là 55,74 giờ Thời gian nhóm PTNS ngắn có ý nghĩa so với nhóm chuyển mổ mở, cũng nhóm PTNS hoàn toàn so với nhóm có MBN (p