Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông tenckhoff, xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông tenckhoff thẩm phân phúc mạc. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TỐI THIỂU ĐẶT THƠNG TENCKHOFF Trần Ngọc Sinh*, Nguyễn Đức Khoang**, Chu Văn Nhuận**, Dương Quang Vũ**, Thái Minh Sâm**, Ngơ Xn Thái*, Hồng Minh Hùng**, Châu Q Thuận**, Dư Thị Ngọc Thu**, Hồng Khắc Chuẩn**, Trần Trọng Trí**, Đỗ Quang Minh**, Nguyễn Thị Thái Hà**, Nguyễn Vĩnh Bình*, Nguyễn Minh Quang**, Nguyễn Trọng Hiền**, Vũ Đức Huy**, Thái kinh Ln*, Nguyễn Duy Điền** TĨM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu (PTNSOBTT) đặt thơng Tenckhoff, xây dựng quy trình PTNSOBTT đặt thơng Tenckhoff thẩm phân phúc mạc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục (TPPM) từ tháng 03 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012. Phương pháp nghiên cứu: mơ tả hàng loạt trường hợp lâm sàng. Kết quả: tổng cộng có 124 TH. Tuổi trung bình 43,37±13,3. Giới: nam 67/124 TH(54%), nữ: 57/124 TH(46%). Phương pháp vơ cảm: tê tại chổ 116/124 TH (93,5%). Tạo khoang bằng dung dung dịch 119/124 TH (96%). Thời gian mổ 52,1±13,69 phút. Chảy máu sau mổ 2/124 TH (1,6%), viêm phúc mạc sau mổ 6/124 TH (4,8%), tắc ống thơng 6/124 TH (4,8%), rò dịch 3/124 TH (2,4%), thơng hoạt động tốt khơng xảy ra biến chứng gì 110/124 TH (88,7%). Kết luận: PTNSOBTT chỉ cần gây tê tại chỗ, có thể cắt một phần mạc nối lớn khi cần thiết, quan sát được ổ bụng, tránh tổn thương các tạng trong ổ bụng, ít tốn kém và có thể sử dụng thơng thẩm phân phúc mạc sớm khi cần thiết. Từ khóa: phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu, thơng tenckhoff ABSTRACT STUDYING THE EFFECT OF MINILAPAROSCOPIC INSERTION TENCKHOFF CATHETER Tran Ngoc Sinh, Nguyen Duc Khoan, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Ngo Xuan Thai, Hoang Minh Hung, Chau Qui Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Đỗ Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Nguyen Minh Quang, Nguyen Trong Hien, Vu Duc Huy, Thai Kinh Luan, Nguyen Duy Dien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 119 ‐ 130 Introduction and objective: To study the results of minilaparoscopic placement of tenckhoff catheter and build up the protocol on this procedure. Materials and methods: case study. The end stage renal disease patients receiving chronic ambulatory peritoneal dialysis from Mar 2010 to Mar 2012 were enrolled. Results: 124 patients, the mean age was 43.37±13.3; male 67/124 cases (54%), female: 57/124 cases (46%), local anesthesia 116/124 cases (93.5%), operation time 52.1±13,.69 minutes, partial omentectomy 69/124 cases (55.6%). The technique’s complications were peritoneal bleeding 2/124 cases (1.6%), early peritonitis 6/124 cases (4,8%), catheter obstruction 6/124 cases (4.8%), dialysate leakage 3/124 cases (2.4%). The number of catheter * Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Trọng Hiền ĐT: 0937570090 Email: bsnguyentronghien@gmail.com Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 without complications and good at functionality was 110/124 cases (88.7%). Conclusion: the technique has a significant decline in the complications and improvement on the outcome of chronic peritoneal catheter. It was not only able to perform under local anesthesia, but partial omentectomy also, bringing a better view inside peritoneal cavity. Keywords: minilaparoscopic, tenckhoff catheter ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn trên thế giới có khuynh hướng ngày càng tăng, tỷ lệ bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) mới mắc hàng năm tăng theo tuổi, lên đến 1300 bệnh nhân trong một triệu dân ở người trên 65 tuổi(13). Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2007, cứ mỗi một triệu dân có khoảng 120 người bị suy thận mạn, trong đó khoảng 10.000 bệnh nhân cần điều trị thay thế thận(21). Có ba phương pháp điều trị thay thế thận: ghép thận, lọc máu định kỳ và thẩm phân phúc mạc. Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế hiệu quả nhất, giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như bình thường và tái hội nhập xã hội cao. Tuy nhiên, với tình hình hiện tại, nguồn tạng hiến khơng đủ đáp ứng được nhu cầu. Đối với lọc máu định kỳ, người bệnh phải phụ thuộc vào máy móc và thời gian cũng như cơ sở y tế có đơn vị thận nhân tạo, khả năng lây nhiễm chéo cao(20). TPPM là một phương pháp điều trị đơn giản, hiệu quả, an tồn, tránh lây nhiễm chéo, có thể tự thực hiện tại nhà, với chi phí thấp(19,20,24,39,40,) thuận tiện hơn cho những bệnh nhân sống ở vùng sâu, vùng xa, nơi chưa có trung tâm thận nhân tạo, người bệnh có thể tự sắp xếp thời gian thẩm phân sao cho khơng ảnh hưởng đến q trình lao động, học tập, cơng tác tại cơ quan (24,19) và những trường hợp mà thẩm phân phúc mạc là sự lựa chọn cuối cùng (khơng có chỉ định ghép thận hoặc khơng còn tiếp cận được mạch máu để chạy thận nhân tạo định kỳ). Về kỹ thuật đặt thơng Tenckhoff trong thẩm phân phúc mạc, trước đây áp dụng mổ mở, gần đây các tác giả trên thế giới áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng, với những ưu điểm như: đơn giản, hiệu quả, và ít biến chứng (8). Ngồi ra, kỹ thuật nội soi ổ bụng có thể kết hợp giải quyết một số tình huống như: bóc tách các dây dính, cắt mạc nối lớn khi cần(16,29,35)… Nhưng, kỹ thuật này vẫn 120 còn một số hạn chế: gây mê, sử dụng nhiều trocar. Trong khi đó tại Việt Nam bệnh nhân suy thận mạn thường nhập viện trong giai đoạn trể đã có những biến chứng: rối loạn thăng bằng kiềm toan, thừa nước, tăng huyết áp khó kiểm sốt hoặc phù phổi cấp cần phải lọc máu cấp cứu và đa số có nhiều bệnh lý mạn tính đi kèm. Do đó, việc thực hiên đặt thơng bằng phương pháp ít xâm hại, có hiệu quả và phù hợp với đối tượng là bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là u cầu bức thiết. Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là: ‐ Đánh giá kết quả PTNSOBTT đặt thơng Tenckhoff. ‐ Xây dựng quy trình PTNSOBTT đặt thơng Tenckhoff thẩm phân phúc mạc. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ‐ Là người Việt Nam. ‐ Bị bệnh suy thận mạn, có chỉ định điều trị thay thế thận. ‐ Được phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thơng Tenchkoff tại bệnh viện Chợ Rẫy. ‐ Tự nguyện tham gia nghiên cứu. ‐ Có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu. ‐ Theo dõi sau mổ và tái khám định kỳ tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật. Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Bệnh nhân không theo dõi được. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian: từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012. Địa điểm: bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp lâm sàng. Nội dung nghiên cứu Thăm khám lâm sàng ghi nhận Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số nhập viện, ngày mổ, ngày ra viện, chiều cao, cân nặng, các tiền căn bệnh nội khoa (như bệnh tim mạch, đái tháo đường,…), và tiền căn ngoại khoa (phẫu thuật vùng bụng), vấn đề lọc máu, kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện: hematocrite, BUN, creatinine, kali. Trong q trình phẫu thuật ghi nhận: phương pháp mổ, phương pháp vơ cảm, thuốc giảm đau sử dụng trong lúc mổ, cắt mạc nối lớn, chạm thương các tạng trong ổ bụng, thời gian mổ. Sau mổ Các biến chứng: chảy máu ổ bụng, rỉ dịch, thông kém chức năng, viêm phúc mạc sau mổ, nhiễm trùng vết mổ…và các nguyên nhân, và thời điểm rút bỏ thông. Kỹ thuật PTNSOBTT Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Bệnh nhân được giải thích về các bước tiến hành và những nguy cơ. Yêu cầu đi tiểu trước khi được đưa vào phòng mổ. Kháng sinh dự phòng được cho ít nhất 60 phút trước mổ. Thuốc an thần có thể được sử dụng khi bệnh nhân quá lo lắng hoặc sợ. Chuẩn bị dụng cụ khi phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu. Hình 1. Dụng cụ phẫu thuật Hệ thống máy bơm và khí CO2 hoặc dung dịch nước muối sinh lý hoặc dung dịch thẩm phân. Thông Tenckhoff cổ thẳng với hai nút chặn (double – cuff). Nòng dẫn bằng kim loại. Trocar với đường kính 8 mm (hai nút chặn của thơng Tenchkoff đi qua dễ dàng), chiều dài 21,5 cm (mục đích làm đường dẫn đến cùng đồ Douglas). Tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tơi sử dụng vỏ máy cắt đốt nội soi cùng van tự tạo (thường dùng găng tay) đưa vào ổ bụng nhằm mục đích quan sát ổ bụng và hướng dẫn đưa thơng Tenckhoff xuống cùng đồ Douglas. Cây tạo đường hầm dưới da. Các bước tiến hành Bước 1: xác định vị trí rạch da ‐ bờ dưới đầu cong thơng Tenckhoff nằm dưới khớp mu 2 cm, vị trí nút chặn trong chính là vị trí gây tê và rạch da. Bước 2: gây tê ‐ gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% 20ml tại vị trí đã chọn (thường từ T8 đến T10). Bước 3: rạch da ‐ rạch da tại vị trí đã chọn đường bên cách đường trắng giữa 2 – 3 cm, qua da đến cân cơ thẳng bụng, xẻ cân cơ thẳng bụng theo chiều dọc, vén cơ, xẻ lá sau cân cơ thẳng bụng, mở mạc ngang cùng phúc mạc. Bước 4: cắt mạc nối lớn ‐ nếu mạc nối lớn che phẫu trường tiến hành kéo ra qua lỗ mở phúc mạc cắt và cột bằng Silk 3.0. Bước 5: khâu mũi túi phúc mạc ‐ khâu mũi túi phúc mạc cùng mạc ngang bằng vicryl 3.0. Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bước 6: đặt trocar ‐ trocar là vỏ máy cắt đốt nội soi với chiều dài 21,5 cm và đường kính 0,8 cm, được đặt vào ổ bụng hướng về cùng đồ Douglas và cột tạm mũi khâu túi. Bước 7: tạo khoang ‐ tiến hành tạo khoang bằng dung dịch thẩm phân. Bước 8: đặt máy soi ‐ đưa máy soi vào lòng trocar và quan sát ổ bụng, khi thấy rõ cùng đồ Douglas thì trượt trocar xuống theo hướng dẫn của máy soi đến cùng đồ Douglas. Bước 9: rút thị kính máy soi ‐ khi trocar đến cùng đồ, máy soi được lấy ra ngồi. Bước 10: đặt thơng Tenckhoff ‐ thơng Tenckhoff với nòng dẫn được đặt vào trong lòng trocar và đưa xuống cho đến khi vướng thì lui dần trocar và lấy ra, sau đó vừa rút nòng dẫn vừa đẩy thơng Teckhoff đến khi nút chặn trong chạm mạc ngang ‐ phúc mạc. Bước 11: cột mũi khâu túi phúc mạc ‐ mũi khâu túi được cột sát nút chặn trong và khâu lên nút chặn này đồng thời cột cố định đúng trục của thông. Bước 12: kiểm tra thông (test nước) ‐ nếu tạo khoang bằng khí CO2, thì bơm vào ổ bụng khoảng 50 – 100 ml dịch nước muối đẳng trương, để dịch chảy ra tự do (không dùng bơm tiêm rút dịch). Trường hợp tạo khoang bằng dung dịch, không cần bơm dịch, chỉ quan sát dòng chảy của dịch tạo khoang qua thơng Tenckhoff. Bước 13: tạo đường hầm dưới da và chọn lỗ thốt đúng vị trí: cách và dưới vết mổ 5 cm, cách nút chặn ngồi ít nhất 2 cm và tạo đường hầm dưới da. Bước 14: khâu cân cơ và da ‐ khâu cân bằng Vicryl 3.0, khâu da bằng nylon 3.0. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS for Window 16.0. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình (± độ lệch chuẩn). Biến số định tính được trình bày dưới dạng trị số, tỉ lệ phần trăm (N, %). 122 Phân loại kết quả PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff Tốt: dịch lọc ra vào tốt. Không có các biến chứng ngoại khoa trong mổ, ngay sau mổ và sau khi ra viện, trong thời gian nghiên cứu (trung bình 13,8±7,38 tháng. Trung bình: dịch lọc ra vào tốt. Có một số biến chứng ngoại khoa nhưng khắc phục được. Kém: dịch lọc ra vào kém cần can thiệp hoặc có các biến chứng ngoại khoa cần phải rút bỏ thông. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012, chúng tôi thực hiện PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff để thẩm phân phúc mạc cho 124 bệnh nhân. Nam giới là 67/124 trường hợp, chiếm 54%. Nữ giới là 57/124 trường hợp, chiếm 46%. Tuổi trung bình: 43,37±13,3, nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 76 tuổi, trong đó nhóm tuổi 40 – 49 chiếm tỷ lệ cao nhất với 28,2%, nhóm tuổi dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất với 1,6%. Chỉ số BMI trung bình là 22,93±1,87, thấp nhất là 19,05, cao nhất là 28,54. Bệnh nhân ở các tỉnh thuộc đồng bằng sơng Cửu Long là nhiều nhất với 48,4% (60/124 trường hợp), kế đến là các tỉnh Miền Đông Nam Bộ với 29% (36/124 trường hợp), Tây Nguyên với 12,9% (16/124 trường hợp), và sau cùng chiếm tỷ lệ thấp nhất là các tỉnh Miền Nam Trung Bộ 11/124 trường hợp và khu vực khác là 1/124 trường hợp. Tiền căn mổ bắt con có 3 trường hợp trong đó:1 trường hợp sẹo mổ da đường dọc giữa, 2 trường hợp sẹo mổ da đường ngang trên xương vệ. Tăng huyết áp là bệnh lý đi kèm chiếm tỷ lệ cao nhất với 86,3% (107/124 trường hợp), kế đến là viêm gan siêu vi 14,5% (viêm gan siêu vi B: 11/124 truờng hợp, viêm gan siêu vi C 7/124 truờng hợp), sau đó là đái tháo đường type 2 với 12,1% (15/124 trường hợp), ít nhất là suy tim với Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tắc thơng Cộng 7,3% (9/124 trường hợp). Lọc máu định kỳ chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,9% (47/124 trường hợp), kế đến là lọc máu hỗ trợ trước mổ với 37,9% (47/124 Thông chức Di lệch Fibrin Mạc nối bám Cộng viện với 15,3% (19/124 trường hợp) và thấp nhất là không cần chạy thận với 8,9% (11/124 trường hợp). Điều trị Nội khoa Mổ cầm máu Cộng Bảng 1. Chỉ số sinh hóa và huyết học lúc nhập viện Trung bình 25,04±4,73 BUN 24 165 72,4± 26,97 Creatinine 3,5 20 Kali 3,2 7,2 đặt Điều trị Nội khoa Rút thông Cộng thông Phương pháp vô cảm Tê tại chỗ thành công trong 116/124 TH (93,5%), chuyển mê nội khí quản 1/124 TH (0,8%). Đường bên cách rốn 2 ‐3 cm, bên trái trong 124/124 TH. Tạo khoang bằng dung dịch 119/124 TH (96%), bằng khí CO2 5/124 TH (4%). Thời gian mổ trung bình 52,1±13,69, ngắn nhất 30 phút, dài nhất 90 phút. Cắt một phần mạc nối lớn 69/124 TH (55,6%). Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % 3,2 1,6 4,8 Số trường hợp (n = 124) 2 Tỷ lệ % 1,6 1,6 Bảng 5. Xử trí viêm phúc mạc sau mổ 8,28±2,75 5,74±0,88 Kỹ thuật PTNSOBTT TENCKHOFF Bảng 4. xử trí chảy máu cao nhất 18,58 ml/phút. Hematocrite 16,4 45 4,8 13,6 VPMSM: viêm phúc mạc sau mổ Độ thanh thải creatinine trung bình là Thấp Cao 17 Bảng 3. biến chứng tắc thơng trường hợp), sau đó là lọc máu cấp cứu lúc nhập 8,73±2,79 ml/phút, thấp nhất là 3,2 ml/phút, Nghiên cứu Y học Số trường hợp (n = 124) 6 Tỷ lệ % 4,8 4,8 Bảng 6. PTNSOB cứu thông Nội soi ổ bụng Thành công Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % 2,4 Thất bại* Cộng 2,4 4,8 * : Phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông thất bại rút bỏ thông, bệnh nhân quay lại lọc máu. Bảng 7. Số lần mổ Số lần mổ lần lần Số trường hợp (n = 12) Tỷ lệ % Cộng 4,8 PTNSOB: phẫu thuật nội soi ổ bụng Tỷ lệ phần trăm thông tồn tại theo thời gian Kết quả PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff Thời gian theo dõi 13,8 ± 7,38 tháng. Kết quả tốt 110/124 TH (88,7%), trung bình 11/124 TH (8,9%) và xấu 3/124 TH (2,4%). Biến chứng kỹ thuật đặt thơng Tenckhoff và xử trí biến chứng. Bảng 2. Biến chứng sau mổ Các biến chứng Chảy máu Rò dịch VPMSM Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % 1,6 2,4 4,8 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 123 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Sửa thất bại* Viêm phúc mạc** 3 42,9% 42,9% *: Phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông Tenckhoff ** : Viêm phúc mạc không đáp ứng điều trị Tử vong do những ngun nhân khơng liên quan đến thẩm phân phúc mạc chiếm tỷ lệ nhiều hơn và khơng có trường hợp nào tử vong do kỹ thuật PTNSOBTT đặt thơng Tenckhoff. Ba trường hợp sửa thơng thất bại do ổ bụng dây dính nhiều. BÀN LUẬN Kết quả PTNSOBTT đặt thơng tenckhoff Về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 10. so sánh đặc điểm bệnh nhân với những tác giả khác Nghiên Trương Yang Eklund B Gadallah cứu P.J H (9) (12) M F (36) (41) Minh Việt Việt Đài Quốc gia Finland USA Nam Nam Loan Năm 2012 2012 1998 1999 2009 Phương Mơ tả Mơ tả Đồn hệ Đồn hệ Hồi hàng hàng pháp hồi cứu tiến cứu cứu nghiên cứu loạt ca loạt ca Nội Loại phẫu Nội soi Nội Mổ Nội Mổ soi Mổ mở thuật tối thiểu soi mở soi mở tối thiểu Số bệnh 124 84 65 42 76 72 218 nhân Bệnh nhân Biến Biểu đồ 1. Tỷ lệ phần trăm thông và bệnh nhân tồn tại theo thời gian Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, 95% thông tồn tại, 99% bệnh nhân tồn tại. Tại thời điểm 24 tháng sau mổ, 90% thông tồn tại, 94% bệnh nhân tồn tại. Bệnh nhân tiếp tục thẩm phân phúc mạc hiệu quả cho đến kết thúc nghiên cứu 114/124 TH (91,9%), chuyển sang lọc máu 6/124 TH (4,8%), tử vong chiếm 3/124 TH (2,4%) và chuyển sang ghép thận 1/124 TH (0,8%). Bảng 8. nguyên nhân tử vong Choáng nhiễm trùng* Viêm phổi cộng đồng Không rõ nguyên nhân Nội soi (n = 3) 33,3% 33,3% 33,3% * : từ đường tiêu hóa do viêm ruột hoại tử Bảng 9. nguyên nhân rút thông Ghép thận 124 Nộisoi (n = 7) 14,2% Tuổi 43,37 53,2 Nam 54% Nữ 46% BMI 22,93 - TCPTVB 2,4% - 50,4 52,6 45 47,2 54 48,8 39,4 46,3 % % % 51,3 60,6 53,6 48,2% 44% 48% % % % 61,3% 56% 52% 23,7 23,1 - - - - 22,9 - 16,5 % TCPTVB: tiền căn phẫu thuật vùng bụng Về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này nhập viện trong tình trạng nặng: suy thận mạn giai đoạn cuối với độ thanh thải creatinine huyết thanh trung bình là 8,73 ± 2,79 ml/phút, thấp nhất 3,2 ml/phút, cao nhất 18,58 ml/phút. Chỉ số BUN trung bình 72,4 ± 26,97mg%, creatinine Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 huyết thanh 8,28 ± 2,75 mg%, hematocrit 25,04±4,73% và tình trạng bệnh lý kèm theo: suy tim là 7,3%, đái tháo đường type 2 là 12,1%. Thêm vào đó là tỷ lệ bệnh nhân cần phải lọc máu là 91,1%. Vì vậy việc lựa chọn phương pháp can thiệp nhẹ nhàng, ít xâm lấn nhất với mục đích khơng làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân rất quan trọng(7). Vết mổ cũ vùng bụng Trong loạt nghiên cứu này chúng tối có 3 bệnh nhân có tiền căn mổ bắt con. Trong đó 2 trường hợp, mổ đường ngang trên xương vệ, và 1 trường hợp đường mổ giữa dưới rốn khoảng 10 cm. Cả 3 bệnh nhân này chúng tôi áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu, quan sát ổ bụng. Những trường hợp này, mạc nối bám vào vết mổ. Chúng tôi đưa máy soi cùng trocar đi cạnh bên vị trí mạc nối dính này và xuống đến cùng đồ Douglas, đặt thơng đúng vị trí. Cả 3 trường hợp này cho đến hiện tại thông vẫn hoạt động tốt. Carbtree(6) tiên căn phẫu thuật vùng bụng không làm tăng đáng kể tần suất biến chứng sau mổ. Rosa Palomar(26), bệnh nhân nên được chọn lựa thẩm phân phúc mạc vì tình trạng bệnh lý tim mạch đi kèm chứ khơng loại vì tiền căn phẫu thuật vùng bụng. Về phương pháp vơ cảm Theo Crabtree(7) gây mê trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do có nhiều bệnh lý đi kèm nên sẽ tăng nguy cơ của gây mê. Chúng tơi tê tại chỗ thành cơng trong 93,5% trường hợp với Lidocain 2% 20ml tiêm dưới da tại vị trí đã chọn, và có thể phối hợp thêm các loại thuốc giảm đau khác như: Paracetamol, Tramadol, Fentanyl, Sufantanyl. Trường hợp bệnh nhân lo lắng nhiều, chúng tôi sử dụng thêm Midazolam 1mg tiêm bắp. Đa số tác giả chọn phương pháp vô cảm là tê tại chỗ như: Bảng 11. so sánh phương pháp vô cảm với những tác giả khác Tác giả Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Phương pháp vô cảm Eklund B Nội soi 65 Tê chỗ Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học Tác giả Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Phương pháp vô cảm 1998(9) Mổ mở 42 Tê chỗ Gadallah MF 1999(12) Nội soi 76 Mê Mổ mở 72 Tê chỗ T H Minh, 2012(36) Mổ mở 84 Tê chỗ Yang PJ, 2009(41) Nội soi tối thiểu 218 Tê chỗ Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 Tê chỗ Về đường mổ và lỗ thoát ra da Đường mổ bên phải hay trái tùy vào sự thuận tay của bệnh nhân. Theo Trần Ngoc Sinh(37), đường mổ giữa dễ thưc hiện, phù hợp cho người mới làm, nhưng tỷ lệ rò dịch lọc sau mổ cao. Theo Bak Leong(3) nếu đầu thông nằm bên hố chậu trái làm giảm nguy cơ thất bại hơn. Theo tác giả Stegmayr(31), và đa số những tác giả khác đường mổ bên làm giảm nguy cơ rỉ dịch lọc sau mổ do ở vị trí này nằm trong hoặc dưới cơ thẳng bụng, giúp mơ mọc quanh nút chặn trong tốt hơn và vị trí bên giúp cố định thơng tốt hơn, nên giúp giảm nguy cơ rỉ dịch(Error! Reference source not found.,14). Xuất độ viêm phúc mạc, nhiễm trùng lỗ thoát hay nhiễm trùng đường hầm cũng ít hơn với đương mổ bên(32). Trong nghiên cứu này chúng tơi chọn đường mổ dọc, bên trái cách rốn 2 ‐ 3 cm trong 124/124 trường hợp, chiếm tỷ lệ 100%. Và vị trí lỗ thốt ra da sẽ bên trái với tiêu chuẩn cách và dưới vết mổ 5 cm, cách nút chặn ngồi ít nhất 2 cm. Theo Lo(17), nếu nút chặn ngồi cách lỗ thốt dưới 2 cm, tỷ lệ trồi nút chặn ngồi sẽ tăng lên, dẫn đến nhiễm trùng và thất bại của thơng. Vấn đề cắt mạc nối lớn Tỷ lệ cắt một phần mạc nối lớn trong nghiên cứu này là 55,6%. Những trường hợp, khi mở phúc mạc có hiện diện mạc nối lớn, thì chúng tơi tiến hành kéo mạc nối lớn ra ngồi lỗ mở phúc mạc và cột cắt một cách hệ thống. Chúng tơi khơng chủ trương cắt mạc nối lớn thường qui mà chỉ cắt một phần trong những trường hợp mạc nối lớn dài, bởi vì: theo Siamak(28), mạc nối lớn trong khoang phúc mạc 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 có vai trò như một ngưới “cảnh sát” giữ vai trò chủ đạo trong cơ chế tự vệ của khoang phúc mạc, có khả năng kết dính cũng như hỗ trợ q trình lành của những sang thương của ống tiêu hóa bằng khả năng thúc đẩy q trình tân sinh mạch máu. Đặc biệt trong q trình viêm phúc mạc, mạc nối lớn giúp hấp thu, tẩy sạch vi khuẩn trong khoang phúc mạc bằng những đại thực bào tại chỗ trên bề mặt mạc nối lớn, cung cấp bạch cầu để bảo vệ khoang phúc mạc và cơ lập ổ nhiễm trùng bằng một lớp fibrin. Ngồi ra mạc nối lớn còn có nhiều ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình…Trước đây chúng tơi áp dụng kỹ thuật mổ mở khơng cắt mạc nối lớn, tỷ lệ thơng kém chức năng do mạc nối lớn bám làm tắc thông hoặc kéo thông lên cao là 14,47% (n = 304) (37), tất cà những trường hợp này đều được nội soi ổ bụng sửa thơng, với tỷ lệ thành cơng cao. Thêm vào đó, bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối, có nhiều bệnh đi kèm: độ thanh thải creatinine huyết thanh trung bình là 8,73±2,79 ml/phút, đái tháo đường 12,1%, suy tim 8,9% Trương Hồng Minh tỷ lệ cắt mạc nối là 57,1%(36). Phạm Văn Bùi, cắt mạc nối lớn thường quy. Reissman(25) cắt mạc nối lớn thường quy. hóa dẫn đến loạn nhịp tim. Nhưng thời gian bơm khí CO2 vào ổ bụng khơng lâu nên tăng thán khí khơng phải là vấn đề đáng ngại. Nhưng khó khăn về mặt kỹ thuật là phải có một hệ thống kín, điều này khó đạt được với van tự tạo. Những ca về sau chúng tơi tạo khoang bằng dung dịch normalsaline, và kế đến là dung dịch thẩm phân. Chúng tơi nhận thấy với kỹ thuật tạo khoang bằng dung dịch có những lợi điểm là bệnh nhân ít đau hơn, và với van tự tạo khơng cần tuyệt đối kín như trường hợp tạo khoang bằng khí. Tuy nhiên, việc tiếp cận cùng đồ Douglas có khó khăn hơn, nhưng có thể khắc phục bằng cách cho bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp, chân cao khoảng 150 đến 200. Với mục đích tìm ra những kỹ thuật tạo khoang ít gây đau, có thể kết hợp với gây tê tại chỗ. Tác giả Crabtree(7), tạo khoang bằng khí Helium, bởi vì Helium tránh được biến chứng toan hóa, và ít kích thích phúc mạc hơn. Nhưng Helium có thể là chống chỉ định khi tạo khoang ngoài phúc mạc vì làm tăng nguy cơ tràn khí khoang màng phổi. Amir(2), tạo khoang với khí N2O. Trần Ngọc Sinh(37), cắt mạc nối lớn thương quy là một phẫu thuật nặng, gây đau, cần có tay nghề. Nếu cần cắt thường quy thì áp dụng nội soi ổ bụng nhưng phải gây mê. Lo (17) nhận định cắt mạc nối lớn thường qui không phải là chỉ định của đa số trung tâm. Về kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu Kỹ thuật đặt thơng lý tưởng vẫn còn là một vấn đề đang tranh cải. Đa số các tác giả chọn kỹ thuật mổ mở tối thiểu (minilaparotomy)(4,15), những tác giả khác áp dụng kỹ thuật đặt mù (blind approach) với một trocar hay kỹ thuật Seldinger cải biên, và kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng. Về phương pháp tạo khoang Đối với nhóm phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu, thời gian đầu, chúng tơi tạo khoang bằng khí CO2, và cố gắng giữ áp lực khoảng 8 mmHg. Ưu điểm của phương pháp tạo khoang này là thành bụng được nâng lên từ từ, nhưng nhược điểm đòi hỏi một hệ thống kín và gây đau cũng như kích thích khó chịu cho bệnh nhân. Thêm vào đó theo Crabtree(7) CO2 khi được bơm vào khoang phúc mạc tạo thành acid carbonic (CO2 + H2O → H2 CO2) kích thích phúc mạc. Thêm vào đó khí CO2 được hấp thụ làm tăng thán khí, toan Trước đây, chúng tôi áp dụng kỹ thuật mổ mở không cắt mạc nối, với tỷ lệ thông kém chức năng cần can thiệp là 11,5% (n = 304)(34), theo tác giả Tiong, tỷ lệ này là 12,2% (n = 139)(33). Nên chúng tơi cải tiến kỹ thuật với mục đích làm giảm biến chứng cũng như thông sử dụng hiệu quả và lâu dài hơn. Xuất phát từ vấn đề bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng suy thận giai đoạn cuối (cần lọc máu với tỷ lệ cao), nhiều bệnh lý mạn tính khác đi kèm. Nên, mặc dù nội soi ổ bụng có kết quả rất tốt về kết quả thông cũng như các biến chứng(1,27,41), nhưng đi 126 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 kèm với phương pháp này là phải gây mê. Gây mê trên đối tượng này nguy cơ rất cao theo Crabtree (7). Để tránh gây mê nhưng vẫn khảo sát được ổ bụng, hiện nay chúng ta có thể sử dụng kỹ thuật Y‐Tec. Kỹ thuật này đắt tiền, không phù hợp với phần lớn bệnh nhân suy thận. Vì vậy chúng tơi sử dụng chiếc vỏ máy cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến, với chiều dài 21,5 cm, đường kính 0,8 cm (phù hợp với 2 mục tiêu: đủ chiều dài đến cùng đồ Douglas, và vừa để hai nút chặn của thông Tenckhoff đi qua). Với kỹ thuật này, chúng tôi:vẫn cắt được một phần mạc nối lớn khi cần (điều này không thể thực hiện với kỹ thuật Y‐Tec), vẫn quan sát được ổ bụng, tránh tổn thương các quai ruột, xác định đúng Nghiên cứu Y học cùng đồ Douglas, đặt thơng đúng vị trí, chỉ gây tê tại chỗ, khâu được mũi túi phúc mạc, nên có thể sử dụng thơng thẩm phân sớm khi cần thiết, và phổ biến kỹ thuật rộng rãi. Về thời gian mổ Bảng 12. so sánh thời gian mổ với những tác giả khác Tác giả Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Phút Trần Hữu Vinh 2010(38) Nội soi 37 37,5 Mổ mở 50 47,5 Mổ mở 84 64,11 Nội soi tối thiểu 24 32,3 Poole GH, 2000(22) Nội soi 53 23 Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 52,1 (36) T H Minh, 2012 Mohamed IS, 2007(18) Về biến chứng ‐ Biến chứng thông kém chức năng Bảng 13. so sánh tỷ lệ biến chứng với những tác giả khác NCHT 2012 (36) TH Minh 2012 Eklund B 1998(9) Gadallah M 1999(12) Yang PJ 2009(41) NSTT Mổ mở Nội soi Mổ mở Nội soi Mổ mở NSTT 124 TH 84 TH 65 TH 42 TH 76 TH 72 TH 218 TH CMOB 1,6 - - - - - Tắc thông 6,5 7,1 11,7 6,9 15,8 19,4 3,9 Rò dịch 2,4 1,2 15 2,3 1,3 11,1 - VPM 4,8 - - - 2,6 12,5 7,9 NTĐH 2,4 - - - - 11,8 NCHT: nghiên cứu hiện tại; CMOB: chảy máu ô bụng; VPM: viêm phúc mạc; NTĐH: nhiễm trùng đường hầm. Tỷ lệ biến chứng này của chúng tôi là 6/124, chiếm (4,8%), phải can thiệp ngoại khoa để xử lý hiện tượng kém chức năng này sau khi đã cho bệnh nhân thay đổi tư thế khi cho dịch thẩm phân vào ‐ ra nhiều lần thất bại. Hoặc chụp X‐quang xác định vị trí của thơng nằm ở phía trên ổ bụng. Những trường hợp này chúng tơi tiến hành PTNSOB gỡ dính, cắt mạc nối nếu cần, kéo thơng ra ngồi bơm rữa dưới áp lực và đặt lại thông vào túi cùng Douglas. Tỷ lệ thành cơng lần đầu là 3/6 trường hợp, có 3/6 trường hợp chúng tôi Chuyên Đề Thận ‐ Niệu không thể tạo khoang được, hoặc tạo khoang rất khó khăn, và khoang phúc mạc dính rất nặng nên khơng thể cứu thơng được mà phải rút thơng chuyển bệnh nhân sang lọc máu. Cả ba trường hợp này trước đó có viêm phúc mạc từ 2 – 4 lần, nhưng đáp ứng điều trị nội khoa. Một trường hơp tắc thơng tái lại do fibrin, được can thiệp nội soi ổ bụng sửa thông lần 2, với kết quả tốt. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông là một giải pháp tốt, cũng như nhận định của Stefano Santarelli(30) áp dụng nội soi ổ bụng để can thiệp cho những trường hợp tắc 127 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học thơng nhằm kéo dài sự lọc màng bụng là một giải pháp hữu ích. Sau mổ bệnh nhân lại được tiếp tục thẩm phân phúc mạc. Biến chứng viêm phúc mạc sau mổ Theo Trần Hữu Vinh (2010)(38), viêm phúc mạc là một biến chứng nặng nề nhất đối với những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc, và là mối lo ngại của các nhà thận học khi điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng phương pháp này. Nguyên nhân nhiễm nấm hoặc vi khuẩn do thông Tenckhoff thông nối giữa ổ bụng với môi trường bên ngoài, mà nguyên nhân chủ yếu là bệnh nhân khơng tn thủ chế độ đảm bảo vơ khuẩn khi thực hiện q trình lọc. Còn nếu q trình phẫu thuật tn thủ nghiêm ngặt vơ khuẩn thì viêm phúc mạc ngay sau mổ ít xảy ra. Bảng 15. so sánh tỷ lệ viêm phúc mạc sau mổ với những tác giả khác Tác giả Gadallah MF 1999(12) Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Nội soi 76 2,6% Mổ mở 72 12,5% Tỷ lệ % Trần Hữu Vinh, 2010(38) Mổ mở 84 10,25% Trần Ngọc Sinh, 2010(37) Mổ mở 304 1,64% Phạm Văn Bùi, 2005(23) Mổ mở 47 23,5%* Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 4,8% (6 TH) * trong đó 10,6% điều trị bảo tồn thất bại phải rút bỏ thơng. Biến chứng rò dịch quanh thơng thẩm phân phúc mạc Rò dịch quanh thơng thẩm phân có khuynh hướng xảy ra sớm sau mổ, thường liên quan với thể tích dịch lọc nhiều, trên cơ địa thành bụng yếu (như tiền căn phẫu thuật vùng bụng hoặc mang thai nhiều lần)(11), và xảy ra nhiều hơn khi thực hiện thẩm phân trong tư thế đứng (áp lực trong khoang phúc mạc cao nhất). Tần suất rỉ dịch quanh chân thông thẩm phân dao động từ 1% đến 40% tùy thuộc vào kỹ thuật đặt: mổ mở, soi ổ bụng, đặt mù, hay nội soi ổ bụng(5) 128 Trong nghiên cứu này của chúng tơi áp dụng kỹ thuật khâu mũi túi phúc mạc. Tỷ lệ rò dịch quanh thơng là 3/124 trường hợp, chiếm 2,4%. Ba trường hợp này, tình trạng rò dịch cải thiện dần sau 2 tuần, bệnh nhân được cho thực hiện thẩm phân trong tư thế nằm. Sau 1 tháng tái khám, khơng còn ghi nhận tình trạng rò dịch. Bảng 16. so sánh tỷ lệ rò dịch quanh thơng với những tác giả khác Tác giả Eklund B 1998 (9) Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nội soi 65 15% Mổ mở 42 2,3% Nội soi 76 15,8% Mổ mở 72 19,4% Mổ mở 84 1,2% * Francis DMA, 1984(10) Mổ mở 122 11,5% ** Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 2,4% (3 TH) Gadallah MF 1999(12) T H Minh, 2012(36) *: Trương Hồng Minh với kỹ thuật khâu mũi túi phúc mạc. **: Francis DMA rò dịch sau mổ 14/122 trường hợp, trong đó 12 trường hợp cải thiện và ngưng hẳn, 2 trường hợp rỉ dịch tiến triển phải tiến hành phẫu thuật đặt lại thơng mới. Biến chứng chảy máu sau mổ Chảy máu trong phúc mạc dịch thẩm phân có màu hồng, máu cục sẽ làm tắc thơng, nhưng ít khi phải mổ cầm máu. Chảy máu vết mổ thường do cầm máu kém và băng ép tại chỗ là đủ(37). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận chảy máu vết mổ. Tỷ lệ chảy máu trong ổ bụng là 2/124, chiếm 1,6%. Hai trường hợp này được điều trị nội khoa thành cơng. Khơng có trường hợp phải can thiệp ngoại khoa. Bảng 17: so sánh tỷ lệ chảy máu sau mổ với những tác giả khác Tác giả, năm Trần Ngọc Sinh, 2010(37) (41) Youmbissi TJ, 2001 Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Mổ mở 304 6,58% Mổ mở 18 11% Lo WK, 1992(17) Mổ mở 65 16% Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 1,6% (2 TH) Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Phẫu thuật thành cơng cao: 114/124 trường hợp, chiếm 91,9%, bệnh nhân làm CAPD có hiệu quả trong thời gian nghiên cứu là 13,8 ± 7,4 tháng, chỉ cần gây tê tại chỗ, có thể cắt một phần mạc nối lớn khi cần thiết, quan sát được ổ bụng, xác định đúng cùng đồ Douglas, tránh tổn thương các tạng trong ổ bụng, ít tốn kém và có thể sử dụng thơng thẩm phân phúc mạc sớm khi cần thiết. Có thể phổ biến kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thơng Tenckhoff rộng rãi tại các cơ sở y tế, với điều kiện có trang bị phòng mổ tối thiểu với một máy nội soi bàng quang. 12 13 14 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Allon M, Soucie J, Macon E et al (1978). Continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ann Intern Med, 88, 449‐456. Amir K, Iraj N, Mihan J, Masud Y (2007). Laparoscopic peritoneal dialysis catheter implantation using a Tenckhoff trocar under local anasthesia with nitrous oxide gas insufflation. The American journal of surgery, 197, 8 – 13. Bak Leong Goh, Ganeshasha Yudisthra M., Teck Onn Lim, (2009). Establishing learning curve for Tenckhoff catheter insertion by interventional Nephrologist using CUSUM analysis: How many procedures and in which situation?. Seminar in Dialysis, vol 22, No 2 (March‐April), 199‐203 Bullmaster J. R., Miller S. F.,Linley Jr. R. K.,Jones L. M. (1985). Surgical aspects of the Tenckhoff peritoneal dialysis catheter: a 7 year experience. American journal of surgery, 149, 339 – 342. Copley J. B, Lindberg J. S, Back S. N, Tapia N. P.(1996) Peritoneoscopic placement of Swan neck peritoneal dialysis catheters. Perit Dial Int, 16 Suppl 1, 330. Crabtree J. (2008). Previous abdominal surgery is not necessarily a contraindication for peritoneal dialysis. Nature Clinical Practice Nephrology, Vol 8, No 1, 16 – 17. Crabtree J., Fishman A. (1999). Videoscopic surgery under local and regional anesthesia with helium abdominal insufflation. Surgical Endoscopy, 13, 1035‐1039. Crabtree J., Fishman A. (2000). A laparoscopic approach under local anesthesia for peritoneal dialysis access. Peritoneal Dialysis Int, 20, 757‐765. Eklund B., Groop P. H., Leena Halme, Eero Honkanen, and Aino‐Riitta Kala (1998). Peritoneal Dialysis Access: A Comparison of Peritoneoscopic and Surgical Insertion Techniques. Scand J Urol Nephrol, 32, 405 – 408. Fracis D. M. A., Donneylly P. K., Veitch P. S., Proud G., Taylor R. M. R., Ramos J. M., and et (1984). Surgical aspects of continuous ambulatory peritoneal dialysis ‐ 3 years experience. British journal of surgery, 71, 225 – 229. Fleisher A. G., Kimmelstiel F. M., Lattes C. G., Miller R. E.(1985) Surgical complications of peritoneal dialysis catheters. Am J Surg, 149, 726. Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Nghiên cứu Y học Gadallah M. F., Pervez A., El‐Shahawy M. A., Sorrels D., et al (1999). Peritoneoscopic versus surgical placement of peritoneal dialysis catheters: a prospective randomized study on outcome. Am J Kidney Dis, 33, 118‐122. Gokal R. (2005). Peritoneal dialysis and complications of technique, In: Davidson A, Cameron S, Ritz E et al. Oxford textbook of clinical Nephrology, 3th ed, Oxford University Press. Gokal R., Alexander S., Ash S., et al (1998). Peritoneal catheters and exit‐site practices towardoptimumperitoneal access: 1998 update. (Official report from the International Society for Peritoneal Dialysis). Perit Dial Int, 18, 11–33. Hwang T. L., Chen M. F., Wu C. H., Leu M. O., Huang C. C. (1995). Comparison four techniques of catheter insertion in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Eur Journal Surg, 161, 401 – 404. Lessin M., Luks F., Brem A. and et al (1999). Primary laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheter in children and young aldults, Surg Endoscopy, 13, 1165‐1167. Lo W. K., Cheung W. C., Chan T. M., Lo C. Y., Lui S. L. and Cheng I. K. P. (1992). Result of lower paramedian insertion of Tenckhoff catheter.Journal of the Hong Kong Medical Association,Vol. 44, No. 3, 159 ‐163. Mohamed I. S., Ahmed M. A.(2007). Mini‐laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheter: New technique. Surgical Practice, 11, 36–40 Nguyễn Thu Hương, Trần Đình Long (2009). Đánh giá hiệu quả của thẩm phân phúc mạc chu kỳ (CAPD) ở trẻ em suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp chí Y Học Việt Nam, số đặc biệt, 43‐50. Nguyễn Cao Luận, Nguyễn Ngun Khơi, Hồ Lưu Châu và cộng sự (2005). Tình trang lây nhiễm virus viêm gan C và biện pháp đề phòng lây chéo tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai 2001‐2002. Tạp chí Y Học Việt Nam, số đặc biệt (chuyên đề Tiết Niệu‐Thận Học), 348‐358. Pham V. B. (2008). How peritoneal dialysis has developed in Vietnam, Peritoneal Dialysis International, Vol. 28, Supplement 3, 63‐66. Poole G. H., Tervit P. (2000). Laparoscopic tenckhoff catheter insertion: a prospective study of a new technique. N.Z. J. Surg, 70, 371–373 Phạm Văn Bùi (2005). Khảo sát các biến chứng của thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động trong điều trị bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối. Tạp chí Y Học Việt Nam, số đặc biệt (chuyên đề Tiết Niệu‐Thận Học), 451‐462. Phạm Văn Bùi (2008). Ưu điểm của thẩm phân phúc mạc so với thận nhân tạo trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối. Tạp chí Y Học Thực Hành‐chuyên đề thận học và Tiết Niệu Học 2006‐2007, số 631+632, 248‐253. Reissman P., Lyass S., Shiloni E., Rivkind A.and Berlatzky Y. (1998). Placement of a Peritoneal Dialysis Catheter With Routine Omentectomy—Does it Prevent Obstruction of the Catheter? European journal of surgery, 164, 703 – 707. Rosa P., Victoria G., and et at (2007). Is abdominal surgery still a contraindication for peritoneal dialysis? Nephrol Dial Transplant, 22, 2360–2361. Ruben R., Lewis A., Hassad E. (1961). The use of peritoneal dialysis in a patient with chronic renal insufficiency, (Unpublished report). Siamak S. (2008). Greater Omentum: the Surgeons Friend, no Longer a Forgotten Organ. Iranian journal of veterinary surgery, 2, 39 – 47. 129 Nghiên cứu Y học 29 30 31 32 33 34 35 36 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Skipper K., Dickerman R., Dunn E. (1999). Laparoscopic placement and revision of peritoneal dialysis catheters, J Soc Laparoscopic Surgeons, 3, 63‐65. Stefano S., Matthias Z. (2006). Vidieolaparoscopy as rescue therapy and placement of peritoneal dialysis catheters: a thirty‐two case single centre experience, Nephrology Dialysis Transplantation, Vol 21, No 5, 1348‐1354. Stegmayr B. G. (1993). Paramedian insertion of Tenckhoff catheters with three purse‐string sutures reduces the risk of leakage, Peritoneal Dialysis Int, vol 13, suppl 2, 124‐126 Strippoli G. F, Tong A., Johnson D., et al.(2004) Catheter‐ related interventions to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol, 15, 2735. Tiong HY, Poh J, Sunderaraj K, et al (2006). Surgical complications of Tenckhoff catheters used in continuous ambulatory peritoneal dialysis, Singapore Medical Journal, vol 40 (8), 707‐711. Tran Tr. Tr., Chu V.Nh., Duong Q. V., et al (2009). Laparoscopic Repair of Tenckhoff Catheter Obstruction, Urology, vol 74, issue 4, supplement 1, 222. Tsimoyiannis E., Siakas P., Glantzounis G., et al (2000). Laparoscopic placement of the Tenckhoff catheter for peritoneal dialysis, Surg Laparoscopy, Endoscopy Percutaneous Techniques, 10, 218‐221. Trương Hồng Minh, Lê Hồng Thịnh, Lê Thị Nghĩa (2012). Đánh giá vai trò của cắt mạc nối trong phẫu thuật đặt catheter thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Nhân Dân 115. Tập chí Y học TP.HCM, phụ bản của tập 16, số 3, 472‐476. 37 38 39 40 41 42 Trần Ngọc Sinh, Trần Trọng Trí, Phạm Thị Chải, Dương Quang Vũ, Châu Qúy Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Nguyễn Thị Thái Hà (2010). Kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thơng Tenckhoff nghẹt. Tạp chí Y Học TP.HCM, 14, phụ bản số 2, 143‐146. Trần Hữu Vinh (2010). Kỹ thuật đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn. Đề tài cấp cơ sở, bệnh viện Bạch Mai. Võ Thi Kim Hồng và cộng sự (2004). Thẩm phân phúc mạc liên tục (CAPD) điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối: kinh nghiệm ban đầu qua 20 trương hợp tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Tạp chí Y Học TPHCM, tập 8 (phụ bản 2), 216‐218. Võ Thị Kim Hồn g (2007). Đánh giá hiệu quả thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối. Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y, TP.Hồ Chí Minh, Việt Nam. Yang P. J., Lee C. Y., Yeh C. C. and et al (2009). Mini‐ laparoscopy implantation of peritoneal dialysis catheters: outcome and rescue. Peritoneal Dialysis International, vol. 30, 513‐518. Youmbissi T. J., Amir A., Malik Q. T., Joaeb A., Kbursany A. L., Ghacha R., and et (2001). Simplified surgical placement of Tenckhoff catheter under local anesthesia: the Dammam central hospital experience. Saudi journal of kidney diseases and transplantation, 12 (2), 175 – 178. Ngày nhận bài báo 16‐09‐2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23‐03‐2013 Ngày bài báo được đăng: 15–07‐2013 130 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ... hệ Đoàn hệ Hồi hàng hàng pháp hồi cứu tiến cứu cứu nghiên cứu loạt ca loạt ca Nội Loại phẫu Nội soi Nội Mổ Nội Mổ soi Mổ mở thuật tối thiểu soi mở soi mở tối thiểu Số bệnh 124 84 65 42 76 72 218... được can thiệp nội soi ổ bụng sửa thông lần 2, với kết quả tốt. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông là một giải pháp tốt, cũng như nhận định của Stefano Santarelli(30) áp dụng nội soi ổ bụng ... dịch quanh chân thông thẩm phân dao động từ 1% đến 40% tùy thuộc vào kỹ thuật đặt: mổ mở, soi ổ bụng, đặt mù, hay nội soi ổ bụng( 5) 128 Trong nghiên cứu này của chúng tơi áp dụng kỹ thuật khâu mũi túi phúc mạc. Tỷ lệ rò