1. Trang chủ
  2. » Thể loại khác

Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông tenckhoff

12 94 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 12
Dung lượng 544,08 KB

Nội dung

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông tenckhoff, xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông tenckhoff thẩm phân phúc mạc. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG   TỐI THIỂU ĐẶT THƠNG TENCKHOFF   Trần Ngọc Sinh*, Nguyễn Đức Khoang**, Chu Văn Nhuận**, Dương Quang Vũ**, Thái Minh Sâm**,  Ngơ Xn Thái*, Hồng Minh Hùng**, Châu Q Thuận**, Dư Thị Ngọc Thu**, Hồng Khắc Chuẩn**,  Trần Trọng Trí**, Đỗ Quang Minh**, Nguyễn Thị Thái Hà**, Nguyễn Vĩnh Bình*, Nguyễn Minh  Quang**, Nguyễn Trọng Hiền**, Vũ Đức Huy**, Thái kinh Ln*, Nguyễn Duy Điền**   TĨM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu (PTNSOBTT) đặt thơng  Tenckhoff, xây dựng quy trình PTNSOBTT đặt thơng Tenckhoff thẩm phân phúc mạc.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định  điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục (TPPM) từ tháng 03 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012.  Phương pháp nghiên cứu: mơ tả hàng loạt trường hợp lâm sàng.   Kết  quả:  tổng  cộng  có  124  TH.  Tuổi  trung  bình  43,37±13,3.  Giới:  nam  67/124  TH(54%),  nữ:  57/124  TH(46%). Phương pháp vơ cảm: tê tại chổ 116/124 TH (93,5%). Tạo khoang bằng dung dung dịch 119/124 TH  (96%). Thời gian mổ 52,1±13,69 phút. Chảy máu sau mổ 2/124 TH (1,6%), viêm phúc mạc sau mổ 6/124 TH  (4,8%), tắc ống thơng 6/124 TH (4,8%), rò dịch 3/124 TH (2,4%), thơng hoạt động tốt khơng xảy ra biến chứng  gì 110/124 TH (88,7%).  Kết luận: PTNSOBTT chỉ cần gây tê tại chỗ, có thể cắt một phần mạc nối lớn khi cần thiết, quan sát được ổ  bụng, tránh tổn thương các tạng trong ổ bụng, ít tốn kém và có thể sử dụng thơng thẩm phân phúc mạc sớm khi  cần thiết.   Từ khóa: phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu, thơng tenckhoff  ABSTRACT  STUDYING THE EFFECT OF MINILAPAROSCOPIC INSERTION TENCKHOFF CATHETER   Tran Ngoc Sinh, Nguyen Duc Khoan, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam,   Ngo Xuan Thai, Hoang Minh Hung, Chau Qui Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan,   Tran Trong Tri, Đỗ Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Nguyen Minh Quang,  Nguyen Trong Hien, Vu Duc Huy, Thai Kinh Luan, Nguyen Duy Dien  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 119 ‐ 130  Introduction and objective: To study the results of minilaparoscopic placement of tenckhoff catheter and  build up the protocol on this procedure.  Materials  and  methods:  case  study.  The  end  stage  renal  disease  patients  receiving  chronic  ambulatory  peritoneal dialysis from Mar 2010 to Mar 2012 were enrolled.   Results: 124 patients, the mean age was 43.37±13.3; male 67/124 cases (54%), female: 57/124 cases (46%),  local anesthesia 116/124 cases (93.5%), operation time 52.1±13,.69 minutes, partial omentectomy 69/124 cases  (55.6%). The technique’s complications were peritoneal bleeding 2/124 cases (1.6%), early peritonitis 6/124 cases  (4,8%), catheter obstruction 6/124 cases (4.8%), dialysate leakage 3/124 cases (2.4%). The number of catheter  * Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh     ** Bệnh Viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Trọng Hiền  ĐT: 0937570090   Email: bsnguyentronghien@gmail.com  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  119 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 without complications and good at functionality was 110/124 cases (88.7%).  Conclusion: the technique has a significant decline in the complications and improvement on the outcome of  chronic peritoneal catheter. It was not only able to perform under local anesthesia, but partial omentectomy also,  bringing a better view inside peritoneal cavity.  Keywords: minilaparoscopic, tenckhoff catheter  ĐẶT VẤN ĐỀ  Suy thận mạn trên thế giới có khuynh hướng  ngày  càng  tăng,  tỷ  lệ  bệnh  suy  thận  mạn  giai  đoạn  cuối  (STMGĐC)  mới  mắc  hàng  năm  tăng  theo  tuổi,  lên  đến  1300  bệnh  nhân  trong  một  triệu dân ở người trên 65 tuổi(13). Tại Việt Nam,  theo số liệu thống kê năm 2007, cứ mỗi một triệu  dân có khoảng 120 người bị suy thận mạn, trong  đó  khoảng  10.000  bệnh  nhân  cần  điều  trị  thay  thế thận(21). Có ba phương pháp điều trị thay thế  thận: ghép thận, lọc máu định kỳ và thẩm phân  phúc  mạc.  Ghép  thận  là  phương  pháp  điều  trị  thay thế hiệu quả nhất, giúp bệnh nhân có cuộc  sống gần như bình thường và tái hội nhập xã hội  cao.  Tuy  nhiên,  với  tình  hình  hiện  tại,  nguồn  tạng hiến khơng đủ đáp ứng được nhu cầu. Đối  với lọc máu định kỳ, người bệnh phải phụ thuộc  vào máy móc và thời gian cũng như cơ sở y tế có  đơn vị thận nhân tạo, khả năng lây nhiễm chéo  cao(20).  TPPM  là  một  phương  pháp  điều  trị  đơn  giản, hiệu quả, an tồn, tránh lây nhiễm chéo, có  thể  tự  thực  hiện  tại  nhà,  với  chi  phí  thấp(19,20,24,39,40,)  thuận  tiện  hơn  cho  những  bệnh  nhân  sống  ở  vùng  sâu,  vùng  xa,  nơi  chưa  có  trung  tâm  thận  nhân  tạo,  người  bệnh  có  thể  tự  sắp xếp thời gian thẩm phân sao cho khơng ảnh  hưởng đến q trình lao động, học tập, cơng tác  tại cơ quan  (24,19) và những trường hợp mà thẩm  phân phúc mạc là sự lựa chọn cuối cùng (khơng  có chỉ định  ghép  thận  hoặc  khơng  còn  tiếp  cận  được mạch máu để chạy thận nhân tạo định kỳ).   Về kỹ thuật đặt thơng Tenckhoff trong thẩm  phân phúc mạc, trước đây áp dụng mổ mở, gần  đây các tác giả trên thế giới áp dụng kỹ thuật nội  soi  ổ  bụng,  với  những  ưu  điểm  như:  đơn  giản,  hiệu quả, và ít biến chứng  (8). Ngồi ra, kỹ thuật  nội soi ổ bụng có thể kết hợp giải quyết một số  tình huống như: bóc tách các dây dính, cắt mạc  nối lớn khi cần(16,29,35)… Nhưng, kỹ thuật này vẫn  120 còn  một  số  hạn  chế:  gây  mê,  sử  dụng  nhiều  trocar. Trong khi đó tại Việt Nam bệnh nhân suy  thận mạn thường nhập viện trong giai đoạn trể  đã  có  những  biến  chứng:  rối  loạn  thăng  bằng  kiềm  toan,  thừa  nước,  tăng  huyết  áp  khó  kiểm  sốt  hoặc  phù  phổi  cấp  cần  phải  lọc  máu  cấp  cứu và đa số có nhiều bệnh lý mạn tính đi kèm.  Do  đó,  việc  thực  hiên  đặt  thơng  bằng  phương  pháp ít xâm hại, có hiệu quả và phù hợp với đối  tượng là bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối  là u cầu bức thiết.   Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là:  ‐  Đánh  giá  kết  quả  PTNSOBTT  đặt  thơng  Tenckhoff.  ‐ Xây dựng quy trình PTNSOBTT đặt thơng  Tenckhoff thẩm phân phúc mạc.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh  nhân  suy  thận  mạn  giai  đoạn  cuối  có  chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân  phúc mạc liên tục.   Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân  ‐ Là người Việt Nam.   ‐ Bị bệnh suy thận mạn, có chỉ định điều trị  thay thế thận.   ‐  Được  phẫu  thuật  nội  soi  ổ  bụng  tối  thiểu  đặt thơng Tenchkoff tại bệnh viện Chợ Rẫy.   ‐ Tự nguyện tham gia nghiên cứu.   ‐  Có  hồ  sơ  ghi  chép  đầy  đủ  số  liệu  nghiên  cứu.  ‐  Theo  dõi  sau  mổ  và  tái  khám  định  kỳ  tại  bệnh viện Chợ Rẫy.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  có  chống  chỉ  định  của  phẫu  thuật.  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Bệnh nhân không theo dõi được.  Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Thời gian: từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 3  năm 2012.  Địa điểm: bệnh viện Chợ Rẫy.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp lâm  sàng.  Nội dung nghiên cứu  Thăm khám lâm sàng ghi nhận  Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số  nhập viện, ngày mổ, ngày ra viện, chiều cao, cân  nặng, các tiền căn bệnh nội khoa (như bệnh tim  mạch,  đái  tháo  đường,…),  và  tiền  căn  ngoại  khoa  (phẫu  thuật  vùng  bụng),  vấn  đề  lọc  máu,  kết  quả  xét  nghiệm  máu  lúc  nhập  viện:  hematocrite, BUN, creatinine, kali.  Trong  q  trình  phẫu  thuật  ghi  nhận:  phương  pháp mổ, phương pháp vơ cảm, thuốc giảm đau  sử  dụng  trong  lúc  mổ,  cắt  mạc  nối  lớn,  chạm  thương các tạng trong ổ bụng, thời gian mổ.  Sau mổ  Các  biến  chứng:  chảy  máu  ổ  bụng,  rỉ  dịch,  thông  kém  chức  năng,  viêm  phúc  mạc  sau  mổ,  nhiễm  trùng  vết  mổ…và  các  nguyên  nhân,  và  thời điểm rút bỏ thông.  Kỹ thuật PTNSOBTT   Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ  Bệnh  nhân  được  giải  thích  về  các  bước  tiến  hành  và  những  nguy  cơ.  Yêu  cầu  đi  tiểu  trước  khi được đưa vào phòng mổ.  Kháng  sinh  dự  phòng  được  cho  ít  nhất  60  phút trước mổ.  Thuốc an thần có thể được sử dụng khi bệnh  nhân quá lo lắng hoặc sợ.  Chuẩn  bị  dụng  cụ  khi  phẫu  thuật  nội  soi  ổ  bụng tối thiểu.    Hình 1. Dụng cụ phẫu thuật  Hệ  thống  máy  bơm  và  khí  CO2  hoặc  dung  dịch  nước  muối  sinh  lý  hoặc  dung  dịch  thẩm  phân.   Thông  Tenckhoff  cổ  thẳng  với  hai  nút  chặn  (double – cuff).  Nòng  dẫn  bằng  kim  loại.  Trocar  với  đường  kính 8 mm (hai nút chặn của thơng Tenchkoff đi  qua dễ dàng), chiều dài 21,5 cm (mục đích làm  đường dẫn đến cùng đồ Douglas). Tại bệnh viện  Chợ Rẫy chúng tơi sử dụng vỏ máy cắt đốt nội  soi cùng van tự tạo (thường dùng găng tay) đưa  vào ổ bụng nhằm mục đích quan sát ổ bụng và  hướng dẫn đưa thơng Tenckhoff xuống cùng đồ  Douglas.  Cây tạo đường hầm dưới da.  Các bước tiến hành  Bước 1: xác định vị trí rạch da ‐ bờ dưới đầu  cong thơng Tenckhoff nằm dưới khớp mu 2 cm,  vị trí nút chặn trong chính là vị trí gây tê và rạch  da.   Bước 2: gây tê ‐ gây tê tại chỗ bằng lidocain  2% 20ml tại vị trí đã chọn (thường từ T8 đến T10).  Bước  3:  rạch  da  ‐  rạch  da  tại  vị  trí  đã  chọn  đường bên cách đường trắng giữa 2 – 3 cm, qua  da đến cân cơ thẳng bụng, xẻ cân cơ thẳng bụng  theo  chiều  dọc,  vén  cơ,  xẻ  lá  sau  cân  cơ  thẳng  bụng, mở mạc ngang cùng phúc mạc.   Bước  4:  cắt  mạc  nối  lớn  ‐  nếu  mạc  nối  lớn  che  phẫu  trường  tiến  hành  kéo  ra  qua  lỗ  mở  phúc mạc cắt và cột bằng Silk 3.0.   Bước 5: khâu mũi túi phúc mạc ‐ khâu mũi  túi phúc mạc cùng mạc ngang bằng vicryl 3.0.  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  121 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bước 6: đặt trocar ‐ trocar là vỏ máy cắt đốt  nội soi với chiều dài 21,5 cm và đường kính 0,8  cm,  được  đặt  vào  ổ  bụng  hướng  về  cùng  đồ  Douglas và cột tạm mũi khâu túi.   Bước  7:  tạo  khoang  ‐  tiến  hành  tạo  khoang  bằng dung dịch thẩm phân.  Bước 8: đặt máy soi ‐ đưa máy soi vào lòng  trocar và quan  sát  ổ  bụng,  khi  thấy  rõ  cùng  đồ  Douglas thì trượt trocar xuống theo hướng dẫn  của máy soi đến cùng đồ Douglas.   Bước 9: rút thị kính máy soi ‐ khi trocar đến  cùng đồ, máy soi được lấy ra ngồi.  Bước  10:  đặt  thơng  Tenckhoff  ‐  thơng  Tenckhoff với nòng dẫn được đặt vào trong lòng  trocar  và  đưa  xuống  cho  đến  khi  vướng  thì  lui  dần  trocar  và  lấy  ra,  sau  đó  vừa  rút  nòng  dẫn  vừa đẩy thơng Teckhoff đến khi nút chặn trong  chạm mạc ngang ‐ phúc mạc.  Bước  11:  cột  mũi  khâu  túi  phúc  mạc ‐ mũi  khâu túi được cột sát nút chặn trong và khâu lên  nút  chặn  này  đồng  thời  cột  cố  định  đúng  trục  của thông.  Bước 12: kiểm tra thông (test nước) ‐ nếu tạo  khoang  bằng  khí  CO2,  thì  bơm  vào  ổ  bụng  khoảng  50  –  100  ml  dịch  nước  muối  đẳng  trương, để dịch chảy ra tự do (không dùng bơm  tiêm  rút  dịch).  Trường  hợp  tạo  khoang  bằng  dung  dịch,  không  cần  bơm  dịch,  chỉ  quan  sát  dòng  chảy  của  dịch  tạo  khoang  qua  thơng  Tenckhoff.   Bước 13: tạo đường hầm dưới da và chọn lỗ  thốt đúng vị trí: cách và dưới vết mổ 5 cm, cách  nút chặn ngồi ít nhất 2  cm  và  tạo  đường  hầm  dưới da.   Bước 14: khâu cân cơ và da ‐ khâu cân bằng  Vicryl 3.0, khâu da bằng nylon 3.0.   Xử lý và phân tích số liệu   Sử dụng phần mềm SPSS for Window 16.0.  Biến số định lượng được  trình  bày  dưới  dạng  trung bình (± độ lệch chuẩn). Biến số định tính  được  trình  bày  dưới  dạng  trị  số,  tỉ  lệ  phần  trăm (N, %).   122 Phân  loại  kết  quả  PTNSOBTT  đặt  thông  Tenckhoff   Tốt:  dịch  lọc  ra  vào  tốt.  Không  có  các  biến  chứng ngoại khoa trong mổ, ngay sau mổ và sau  khi  ra  viện,  trong  thời  gian  nghiên  cứu  (trung  bình 13,8±7,38 tháng.  Trung  bình:  dịch  lọc  ra  vào  tốt.  Có  một  số  biến chứng ngoại khoa nhưng khắc phục được.  Kém:  dịch  lọc  ra  vào  kém  cần  can  thiệp  hoặc  có  các  biến  chứng  ngoại  khoa  cần  phải  rút bỏ thông.  KẾT QUẢ  Đặc điểm bệnh nhân  Từ  tháng  3  năm  2010  đến  tháng  3  năm  2012,  chúng  tôi  thực  hiện  PTNSOBTT  đặt  thông  Tenckhoff  để  thẩm  phân  phúc  mạc  cho  124  bệnh  nhân.  Nam  giới  là  67/124  trường  hợp,  chiếm  54%.  Nữ  giới  là  57/124  trường  hợp,  chiếm  46%. Tuổi  trung  bình:  43,37±13,3,  nhỏ  nhất  16  tuổi, lớn nhất 76 tuổi, trong đó nhóm tuổi 40 –  49  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  với  28,2%,  nhóm  tuổi  dưới  20  tuổi  chiếm  tỷ  lệ  thấp  nhất  với  1,6%.  Chỉ số BMI trung bình là 22,93±1,87, thấp nhất  là 19,05, cao nhất là 28,54.  Bệnh nhân ở các tỉnh thuộc đồng bằng sơng  Cửu  Long  là  nhiều  nhất  với  48,4%  (60/124  trường hợp), kế đến là các tỉnh Miền Đông Nam  Bộ  với  29%  (36/124  trường  hợp),  Tây  Nguyên  với  12,9%  (16/124  trường  hợp),  và  sau  cùng  chiếm  tỷ  lệ  thấp  nhất  là  các  tỉnh  Miền  Nam  Trung Bộ 11/124 trường hợp và khu vực khác là  1/124 trường hợp.   Tiền  căn  mổ  bắt  con  có  3  trường  hợp  trong  đó:1  trường  hợp  sẹo  mổ  da  đường  dọc  giữa,  2  trường hợp sẹo mổ da đường ngang trên xương  vệ. Tăng huyết áp là bệnh lý đi kèm chiếm tỷ lệ  cao nhất với 86,3% (107/124 trường hợp), kế đến  là  viêm  gan  siêu  vi  14,5%  (viêm  gan  siêu  vi  B:  11/124  truờng  hợp,  viêm  gan  siêu  vi  C  7/124  truờng hợp), sau đó là đái tháo đường type 2 với  12,1% (15/124 trường hợp), ít nhất là suy tim với  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Tắc thơng Cộng 7,3% (9/124 trường hợp). Lọc máu định kỳ chiếm  tỷ lệ cao nhất với 37,9%  (47/124  trường  hợp),  kế  đến là lọc máu hỗ trợ trước mổ với 37,9% (47/124  Thông chức Di lệch Fibrin Mạc nối bám Cộng viện với 15,3% (19/124 trường hợp) và thấp nhất  là  không  cần  chạy  thận  với  8,9%  (11/124  trường  hợp).  Điều trị Nội khoa Mổ cầm máu Cộng Bảng 1. Chỉ số sinh hóa và huyết học lúc nhập viện  Trung bình 25,04±4,73 BUN 24 165 72,4± 26,97 Creatinine 3,5 20 Kali 3,2 7,2 đặt  Điều trị Nội khoa Rút thông Cộng thông  Phương pháp vô cảm  Tê  tại  chỗ  thành  công  trong  116/124  TH  (93,5%),  chuyển  mê  nội  khí  quản  1/124  TH  (0,8%).  Đường bên cách rốn 2 ‐3 cm, bên trái trong  124/124 TH.  Tạo  khoang  bằng  dung  dịch  119/124  TH  (96%), bằng khí CO2 5/124 TH (4%).   Thời  gian  mổ  trung  bình  52,1±13,69,  ngắn  nhất 30 phút, dài nhất 90 phút.  Cắt  một  phần  mạc  nối  lớn  69/124  TH  (55,6%).  Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % 3,2 1,6 4,8 Số trường hợp (n = 124) 2 Tỷ lệ % 1,6 1,6 Bảng 5. Xử trí viêm phúc mạc sau mổ  8,28±2,75 5,74±0,88 Kỹ  thuật  PTNSOBTT  TENCKHOFF    Bảng 4. xử trí chảy máu  cao nhất 18,58 ml/phút.  Hematocrite 16,4 45 4,8 13,6 VPMSM: viêm phúc mạc sau mổ  Độ  thanh  thải  creatinine  trung  bình  là  Thấp Cao 17 Bảng 3. biến chứng tắc thơng   trường hợp), sau đó là lọc máu cấp cứu lúc nhập  8,73±2,79  ml/phút,  thấp  nhất  là  3,2  ml/phút,  Nghiên cứu Y học Số trường hợp (n = 124) 6 Tỷ lệ % 4,8 4,8 Bảng 6. PTNSOB cứu thông  Nội soi ổ bụng Thành công Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % 2,4 Thất bại* Cộng 2,4 4,8 * : Phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông thất bại rút bỏ  thông, bệnh nhân quay lại lọc máu.  Bảng 7. Số lần mổ  Số lần mổ lần lần Số trường hợp (n = 12) Tỷ lệ % Cộng 4,8 PTNSOB: phẫu thuật nội soi ổ bụng  Tỷ lệ phần trăm thông tồn tại theo thời gian  Kết quả PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff   Thời gian theo dõi 13,8 ± 7,38 tháng.  Kết  quả  tốt  110/124  TH  (88,7%),  trung  bình  11/124 TH (8,9%) và xấu 3/124 TH (2,4%).  Biến chứng kỹ thuật đặt thơng Tenckhoff và  xử trí biến chứng.  Bảng 2. Biến chứng sau mổ  Các biến chứng Chảy máu Rò dịch VPMSM Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % 1,6 2,4 4,8 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  123 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học  Sửa thất bại* Viêm phúc mạc** 3 42,9% 42,9%  *: Phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông Tenckhoff  ** : Viêm phúc mạc không đáp ứng điều trị    Tử  vong  do  những  ngun  nhân  khơng  liên quan đến thẩm phân phúc mạc chiếm tỷ lệ  nhiều hơn và khơng có trường hợp nào tử vong  do kỹ thuật PTNSOBTT đặt thơng Tenckhoff.  Ba trường hợp sửa thơng thất bại do ổ bụng  dây dính nhiều.   BÀN LUẬN    Kết quả PTNSOBTT đặt thơng tenckhoff  Về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu  Bảng 10. so sánh đặc điểm bệnh nhân với những tác  giả khác  Nghiên Trương Yang Eklund B Gadallah cứu P.J H (9) (12) M F (36) (41) Minh Việt Việt Đài Quốc gia Finland USA Nam Nam Loan Năm 2012 2012 1998 1999 2009 Phương Mơ tả Mơ tả Đồn hệ Đồn hệ Hồi hàng hàng pháp hồi cứu tiến cứu cứu nghiên cứu loạt ca loạt ca Nội Loại phẫu Nội soi Nội Mổ Nội Mổ soi Mổ mở thuật tối thiểu soi mở soi mở tối thiểu Số bệnh 124 84 65 42 76 72 218 nhân Bệnh nhân Biến   Biểu đồ 1. Tỷ lệ phần trăm thông và bệnh nhân tồn  tại theo thời gian  Tại  thời  điểm  12  tháng  sau  mổ,  95%  thông  tồn tại, 99% bệnh nhân tồn tại.   Tại  thời  điểm  24  tháng  sau  mổ,  90%  thông  tồn tại, 94% bệnh nhân tồn tại.  Bệnh  nhân  tiếp  tục  thẩm  phân  phúc  mạc  hiệu  quả  cho  đến  kết  thúc  nghiên  cứu  114/124  TH  (91,9%),  chuyển  sang  lọc  máu  6/124  TH  (4,8%),  tử  vong  chiếm  3/124  TH  (2,4%)  và  chuyển sang ghép thận 1/124 TH (0,8%).  Bảng 8. nguyên nhân tử vong  Choáng nhiễm trùng* Viêm phổi cộng đồng Không rõ nguyên nhân Nội soi (n = 3) 33,3% 33,3% 33,3% * : từ đường tiêu hóa do viêm ruột hoại tử  Bảng 9. nguyên nhân rút thông  Ghép thận 124 Nộisoi (n = 7) 14,2% Tuổi 43,37 53,2 Nam 54% Nữ 46% BMI 22,93 - TCPTVB 2,4% - 50,4 52,6 45 47,2 54 48,8 39,4 46,3 % % % 51,3 60,6 53,6 48,2% 44% 48% % % % 61,3% 56% 52% 23,7 23,1 - - - - 22,9 - 16,5 % TCPTVB: tiền căn phẫu thuật vùng bụng   Về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện  Phần  lớn  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  này  nhập viện trong tình trạng nặng: suy thận mạn  giai đoạn cuối với độ thanh thải creatinine huyết  thanh  trung  bình  là  8,73  ±  2,79  ml/phút,  thấp  nhất 3,2 ml/phút, cao nhất 18,58 ml/phút. Chỉ số  BUN  trung  bình  72,4  ±  26,97mg%,  creatinine  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  huyết  thanh  8,28  ±  2,75  mg%,  hematocrit  25,04±4,73% và tình trạng bệnh lý kèm theo: suy  tim  là  7,3%,  đái  tháo  đường  type  2  là  12,1%.  Thêm  vào  đó  là  tỷ  lệ  bệnh  nhân  cần  phải  lọc  máu  là  91,1%.  Vì  vậy  việc  lựa  chọn  phương  pháp  can  thiệp  nhẹ  nhàng,  ít  xâm  lấn  nhất  với  mục đích khơng làm trầm trọng thêm tình trạng  của bệnh nhân rất quan trọng(7).   Vết mổ cũ vùng bụng  Trong  loạt  nghiên  cứu  này  chúng  tối  có  3  bệnh nhân có tiền căn mổ bắt con. Trong đó 2  trường  hợp,  mổ  đường  ngang  trên  xương  vệ,  và  1  trường  hợp  đường  mổ  giữa  dưới  rốn  khoảng  10  cm.  Cả  3  bệnh  nhân  này  chúng  tôi  áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu, quan  sát  ổ  bụng.  Những  trường  hợp  này,  mạc  nối  bám vào vết mổ. Chúng tôi đưa máy soi cùng  trocar  đi  cạnh  bên  vị  trí  mạc  nối  dính  này  và  xuống  đến  cùng  đồ  Douglas,  đặt  thơng  đúng  vị  trí.  Cả  3  trường  hợp  này  cho  đến  hiện  tại  thông vẫn hoạt động tốt.   Carbtree(6)  tiên  căn  phẫu  thuật  vùng  bụng  không làm tăng đáng kể tần suất biến chứng sau  mổ. Rosa Palomar(26), bệnh nhân nên được chọn  lựa  thẩm  phân  phúc  mạc  vì  tình  trạng  bệnh  lý  tim  mạch  đi  kèm  chứ  khơng  loại  vì  tiền  căn  phẫu thuật vùng bụng.   Về phương pháp vơ cảm  Theo Crabtree(7) gây mê trên bệnh nhân suy  thận mạn giai đoạn cuối do có nhiều bệnh lý đi  kèm nên sẽ tăng nguy cơ của gây mê. Chúng tơi  tê  tại  chỗ  thành  cơng  trong  93,5%  trường  hợp  với Lidocain 2% 20ml tiêm dưới da tại vị trí đã  chọn,  và  có  thể  phối  hợp  thêm  các  loại  thuốc  giảm  đau  khác  như:  Paracetamol,  Tramadol,  Fentanyl, Sufantanyl. Trường hợp bệnh nhân lo  lắng nhiều, chúng tôi sử dụng thêm Midazolam  1mg tiêm bắp. Đa số tác giả chọn phương pháp  vô cảm là tê tại chỗ như:   Bảng 11. so sánh phương pháp vô cảm với những tác  giả khác  Tác giả Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Phương pháp vô cảm Eklund B Nội soi 65 Tê chỗ Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Nghiên cứu Y học Tác giả Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Phương pháp vô cảm 1998(9) Mổ mở 42 Tê chỗ Gadallah MF 1999(12) Nội soi 76 Mê Mổ mở 72 Tê chỗ T H Minh, 2012(36) Mổ mở 84 Tê chỗ Yang PJ, 2009(41) Nội soi tối thiểu 218 Tê chỗ Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 Tê chỗ Về đường mổ và lỗ thoát ra da  Đường  mổ  bên  phải  hay  trái  tùy  vào  sự  thuận  tay  của  bệnh  nhân.  Theo  Trần  Ngoc  Sinh(37),  đường  mổ  giữa  dễ  thưc  hiện,  phù  hợp  cho người mới làm, nhưng tỷ lệ rò dịch lọc sau  mổ  cao.  Theo  Bak  Leong(3)  nếu  đầu  thông  nằm  bên hố chậu trái làm giảm nguy cơ thất bại hơn.  Theo tác giả Stegmayr(31), và đa số những tác giả  khác  đường  mổ  bên  làm  giảm  nguy  cơ  rỉ  dịch  lọc sau mổ do ở vị trí này nằm trong hoặc dưới  cơ  thẳng  bụng,  giúp  mơ  mọc  quanh  nút  chặn  trong tốt hơn và vị trí bên giúp cố định thơng tốt  hơn,  nên  giúp  giảm  nguy  cơ  rỉ  dịch(Error!  Reference  source  not  found.,14).  Xuất  độ  viêm  phúc  mạc,  nhiễm  trùng  lỗ  thoát  hay  nhiễm  trùng  đường  hầm  cũng ít hơn với đương mổ bên(32).   Trong  nghiên  cứu  này  chúng  tơi  chọn  đường mổ dọc, bên trái cách rốn 2 ‐ 3 cm trong  124/124 trường hợp, chiếm tỷ lệ 100%. Và vị trí  lỗ thốt ra da sẽ bên trái với tiêu chuẩn cách và  dưới vết mổ 5 cm, cách nút chặn ngồi ít nhất 2  cm. Theo Lo(17), nếu nút chặn ngồi cách lỗ thốt  dưới 2 cm, tỷ lệ trồi nút chặn ngồi sẽ tăng lên,  dẫn đến nhiễm trùng và thất bại của thơng.  Vấn đề cắt mạc nối lớn  Tỷ lệ cắt một phần mạc nối lớn trong nghiên  cứu  này  là  55,6%.  Những  trường  hợp,  khi  mở  phúc mạc có hiện diện mạc nối lớn, thì chúng tơi  tiến hành kéo mạc nối lớn ra ngồi lỗ mở phúc  mạc và cột cắt một cách hệ thống.  Chúng tơi khơng chủ trương cắt mạc nối lớn  thường  qui  mà  chỉ  cắt  một  phần  trong  những  trường  hợp  mạc  nối  lớn  dài,  bởi  vì:  theo  Siamak(28),  mạc  nối  lớn  trong  khoang  phúc  mạc  125 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 có vai trò như một ngưới “cảnh sát” giữ vai trò  chủ  đạo  trong  cơ  chế  tự  vệ  của  khoang  phúc  mạc, có khả năng kết dính cũng như hỗ trợ q  trình lành của những sang thương của ống tiêu  hóa bằng khả năng thúc đẩy q trình tân sinh  mạch máu. Đặc biệt trong q trình viêm phúc  mạc,  mạc  nối  lớn  giúp  hấp  thu,  tẩy  sạch  vi  khuẩn trong khoang phúc mạc bằng những đại  thực bào tại chỗ  trên  bề  mặt  mạc  nối  lớn,  cung  cấp bạch cầu để bảo vệ khoang phúc mạc và cơ  lập ổ nhiễm trùng bằng một lớp fibrin. Ngồi ra  mạc nối lớn còn có nhiều ứng dụng trong phẫu  thuật tạo hình…Trước đây chúng tơi áp dụng kỹ  thuật mổ mở khơng cắt mạc nối lớn, tỷ lệ thơng  kém  chức  năng  do  mạc  nối  lớn  bám  làm  tắc  thông hoặc kéo thông lên cao là 14,47% (n = 304)  (37),  tất  cà  những  trường  hợp  này  đều  được  nội  soi ổ bụng sửa thơng, với tỷ lệ thành cơng cao.  Thêm  vào  đó,  bệnh  nhân  thường  nhập  viện  trong tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối, có  nhiều  bệnh  đi  kèm:  độ  thanh  thải  creatinine  huyết thanh trung bình là 8,73±2,79 ml/phút, đái  tháo đường 12,1%, suy tim 8,9%     Trương  Hồng  Minh  tỷ  lệ  cắt  mạc  nối  là  57,1%(36). Phạm Văn Bùi, cắt mạc nối lớn thường  quy. Reissman(25) cắt mạc nối lớn thường quy.   hóa  dẫn  đến  loạn  nhịp  tim.  Nhưng  thời  gian  bơm  khí  CO2  vào  ổ  bụng  khơng  lâu  nên  tăng  thán  khí  khơng  phải  là  vấn  đề  đáng  ngại.  Nhưng khó khăn về mặt kỹ thuật là phải có một  hệ thống kín, điều này khó đạt được với van tự  tạo. Những ca về sau chúng tơi tạo khoang bằng  dung dịch normalsaline, và kế đến là dung dịch  thẩm  phân.  Chúng  tơi  nhận  thấy  với  kỹ  thuật  tạo khoang bằng dung dịch có những lợi điểm là  bệnh nhân ít đau hơn, và với van tự tạo khơng  cần  tuyệt  đối  kín  như  trường  hợp  tạo  khoang  bằng  khí.  Tuy  nhiên,  việc  tiếp  cận  cùng  đồ  Douglas  có  khó  khăn  hơn,  nhưng  có  thể  khắc  phục bằng cách cho bệnh nhân nằm tư thế đầu  thấp, chân cao khoảng 150 đến 200.   Với  mục  đích  tìm  ra  những  kỹ  thuật  tạo  khoang ít gây đau, có thể kết hợp với gây tê tại  chỗ.  Tác  giả  Crabtree(7),  tạo  khoang  bằng  khí  Helium, bởi vì Helium tránh được biến chứng  toan  hóa,  và  ít  kích  thích  phúc  mạc  hơn.  Nhưng  Helium  có  thể  là  chống  chỉ  định  khi  tạo  khoang  ngoài  phúc  mạc  vì  làm  tăng  nguy  cơ  tràn  khí  khoang  màng  phổi.  Amir(2),  tạo  khoang với khí N2O.  Trần  Ngọc  Sinh(37),  cắt  mạc  nối  lớn  thương  quy là một phẫu thuật nặng, gây đau, cần có tay  nghề.  Nếu  cần  cắt  thường  quy  thì  áp  dụng  nội  soi ổ bụng nhưng phải gây mê. Lo (17) nhận định  cắt  mạc  nối  lớn  thường  qui  không  phải  là  chỉ  định của đa số trung tâm.  Về kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu  Kỹ thuật đặt thơng lý tưởng vẫn còn là một  vấn đề đang tranh cải. Đa số các tác giả chọn kỹ  thuật  mổ  mở  tối  thiểu  (minilaparotomy)(4,15),  những  tác  giả  khác  áp  dụng  kỹ  thuật  đặt  mù  (blind  approach)  với  một  trocar  hay  kỹ  thuật  Seldinger  cải  biên,  và  kỹ  thuật  mổ  nội  soi  ổ  bụng.  Về phương pháp tạo khoang  Đối với nhóm phẫu thuật nội soi ổ bụng tối  thiểu, thời gian đầu, chúng tơi tạo khoang bằng  khí CO2, và cố gắng giữ áp lực khoảng 8 mmHg.  Ưu  điểm  của  phương  pháp  tạo  khoang  này  là  thành bụng được nâng lên từ  từ, nhưng nhược  điểm đòi hỏi một hệ thống kín và gây đau cũng  như  kích  thích  khó  chịu  cho  bệnh  nhân.  Thêm  vào  đó  theo  Crabtree(7)  CO2  khi  được  bơm  vào  khoang phúc mạc tạo thành acid carbonic (CO2 +  H2O → H2 CO2) kích thích phúc mạc. Thêm vào  đó khí CO2 được hấp thụ làm tăng thán khí, toan  Trước  đây,  chúng  tôi  áp  dụng  kỹ  thuật  mổ  mở không cắt mạc nối, với tỷ lệ thông kém chức  năng cần can thiệp là 11,5% (n = 304)(34), theo tác  giả  Tiong,  tỷ  lệ  này  là  12,2%  (n  =  139)(33).  Nên  chúng  tơi  cải  tiến  kỹ  thuật  với  mục  đích  làm  giảm biến chứng cũng như thông sử dụng hiệu  quả  và  lâu  dài  hơn.  Xuất  phát  từ  vấn  đề  bệnh  nhân  thường  nhập  viện  trong  tình  trạng  suy  thận giai đoạn cuối (cần lọc máu với tỷ lệ cao),  nhiều bệnh lý mạn tính khác đi kèm. Nên, mặc  dù nội soi ổ  bụng có kết  quả  rất  tốt  về  kết  quả  thông  cũng  như  các  biến  chứng(1,27,41),  nhưng  đi  126 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  kèm với phương pháp này là phải gây mê. Gây  mê  trên  đối  tượng  này  nguy  cơ  rất  cao  theo  Crabtree  (7).  Để  tránh  gây  mê  nhưng  vẫn  khảo  sát  được  ổ  bụng,  hiện  nay  chúng  ta  có  thể  sử  dụng  kỹ  thuật  Y‐Tec.  Kỹ  thuật  này  đắt  tiền,  không  phù  hợp  với  phần  lớn  bệnh  nhân  suy  thận.   Vì  vậy  chúng  tơi  sử  dụng  chiếc  vỏ  máy  cắt  đốt nội soi tiền liệt tuyến, với chiều dài 21,5 cm,  đường kính 0,8 cm (phù hợp với 2 mục tiêu: đủ  chiều  dài  đến  cùng  đồ  Douglas,  và  vừa  để  hai  nút  chặn  của  thông  Tenckhoff  đi  qua).  Với  kỹ  thuật này, chúng tôi:vẫn cắt được một phần mạc  nối  lớn  khi  cần  (điều  này  không  thể  thực  hiện  với kỹ thuật Y‐Tec), vẫn quan sát được ổ bụng,  tránh  tổn  thương  các  quai  ruột,  xác  định  đúng  Nghiên cứu Y học cùng đồ Douglas, đặt thơng đúng vị trí, chỉ gây  tê tại chỗ, khâu được mũi túi phúc mạc, nên có  thể sử dụng thơng thẩm phân sớm khi cần thiết,  và phổ biến kỹ thuật rộng rãi.  Về thời gian mổ  Bảng 12. so sánh thời gian mổ với những tác giả  khác  Tác giả Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Phút Trần Hữu Vinh 2010(38) Nội soi 37 37,5 Mổ mở 50 47,5 Mổ mở 84 64,11 Nội soi tối thiểu 24 32,3 Poole GH, 2000(22) Nội soi 53 23 Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 52,1 (36) T H Minh, 2012 Mohamed IS, 2007(18)   Về biến chứng  ‐ Biến chứng thông kém chức năng   Bảng 13. so sánh tỷ lệ biến chứng với những tác giả khác  NCHT 2012 (36) TH Minh 2012 Eklund B 1998(9) Gadallah M 1999(12) Yang PJ 2009(41) NSTT Mổ mở Nội soi Mổ mở Nội soi Mổ mở NSTT 124 TH 84 TH 65 TH 42 TH 76 TH 72 TH 218 TH CMOB 1,6 - - - - - Tắc thông 6,5 7,1 11,7 6,9 15,8 19,4 3,9 Rò dịch 2,4 1,2 15 2,3 1,3 11,1 - VPM 4,8 - - - 2,6 12,5 7,9 NTĐH 2,4 - - - - 11,8 NCHT: nghiên cứu hiện tại; CMOB: chảy máu ô bụng; VPM: viêm phúc mạc; NTĐH: nhiễm trùng đường hầm.  Tỷ  lệ  biến  chứng  này  của  chúng  tôi  là  6/124, chiếm (4,8%), phải can thiệp ngoại khoa  để  xử  lý  hiện  tượng  kém  chức  năng  này  sau  khi đã cho  bệnh  nhân  thay  đổi  tư  thế  khi  cho  dịch  thẩm  phân  vào  ‐  ra  nhiều  lần  thất  bại.  Hoặc  chụp  X‐quang  xác  định  vị  trí  của  thơng  nằm  ở  phía  trên  ổ  bụng.  Những  trường  hợp  này chúng tơi tiến hành PTNSOB gỡ dính, cắt  mạc nối nếu cần, kéo thơng ra ngồi bơm rữa  dưới  áp  lực  và  đặt  lại  thông  vào  túi  cùng  Douglas.  Tỷ  lệ  thành  cơng  lần  đầu  là  3/6  trường  hợp,  có  3/6  trường  hợp  chúng  tôi  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  không  thể  tạo  khoang  được,  hoặc  tạo  khoang  rất  khó  khăn,  và  khoang  phúc  mạc  dính  rất  nặng  nên  khơng  thể  cứu  thơng  được  mà  phải  rút thơng chuyển bệnh nhân sang lọc máu. Cả  ba trường hợp này trước đó có viêm phúc mạc  từ 2 – 4 lần, nhưng đáp ứng điều trị nội khoa.  Một  trường  hơp  tắc  thơng  tái  lại  do  fibrin,  được can thiệp nội soi ổ bụng sửa thông lần 2,  với kết quả tốt. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu  thông  là  một  giải  pháp  tốt,  cũng  như  nhận  định của Stefano Santarelli(30) áp dụng nội soi ổ  bụng  để  can  thiệp  cho  những  trường  hợp  tắc  127 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học  thơng nhằm kéo dài sự lọc màng bụng là một  giải pháp hữu ích. Sau mổ bệnh nhân lại được  tiếp tục thẩm phân phúc mạc.  Biến chứng viêm phúc mạc sau mổ  Theo  Trần  Hữu  Vinh  (2010)(38),  viêm  phúc  mạc  là  một  biến  chứng  nặng  nề  nhất  đối  với  những  bệnh  nhân  được  điều  trị  bằng  phương  pháp thẩm phân phúc mạc, và là mối lo ngại của  các nhà thận học khi điều trị bệnh nhân suy thận  mạn tính giai đoạn cuối bằng phương pháp này.  Nguyên  nhân  nhiễm  nấm  hoặc  vi  khuẩn  do  thông Tenckhoff thông nối giữa ổ bụng với môi  trường  bên  ngoài,  mà  nguyên  nhân  chủ  yếu  là  bệnh  nhân  khơng  tn  thủ  chế  độ  đảm  bảo  vơ  khuẩn khi thực hiện q trình lọc. Còn nếu q  trình phẫu thuật tn thủ nghiêm ngặt vơ khuẩn  thì viêm phúc mạc ngay sau mổ ít xảy ra.  Bảng 15. so sánh tỷ lệ viêm phúc mạc sau mổ với  những tác giả khác  Tác giả Gadallah MF 1999(12) Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Nội soi 76 2,6% Mổ mở 72 12,5% Tỷ lệ % Trần Hữu Vinh, 2010(38) Mổ mở 84 10,25% Trần Ngọc Sinh, 2010(37) Mổ mở 304 1,64% Phạm Văn Bùi, 2005(23) Mổ mở 47 23,5%* Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 4,8% (6 TH) * trong đó 10,6% điều trị bảo tồn thất bại phải rút bỏ  thơng.  Biến  chứng  rò  dịch  quanh  thơng  thẩm  phân  phúc mạc  Rò dịch quanh thơng thẩm phân có khuynh  hướng xảy ra sớm sau mổ, thường liên quan với  thể  tích  dịch  lọc  nhiều,  trên  cơ  địa  thành  bụng  yếu  (như  tiền  căn  phẫu  thuật  vùng  bụng  hoặc  mang thai nhiều lần)(11), và xảy ra nhiều hơn khi  thực hiện thẩm phân trong tư thế đứng (áp lực  trong  khoang  phúc  mạc  cao  nhất).  Tần  suất  rỉ  dịch quanh chân thông thẩm phân dao động từ  1% đến 40% tùy thuộc vào kỹ thuật đặt: mổ mở,  soi ổ bụng, đặt mù, hay nội soi ổ bụng(5)   128 Trong  nghiên  cứu  này  của  chúng  tơi  áp  dụng kỹ thuật khâu mũi túi phúc mạc. Tỷ lệ rò  dịch  quanh  thơng  là  3/124  trường  hợp,  chiếm  2,4%. Ba trường hợp này, tình trạng rò dịch cải  thiện dần sau 2 tuần, bệnh nhân được cho thực  hiện  thẩm  phân  trong  tư  thế  nằm.  Sau  1  tháng  tái khám, khơng còn ghi nhận tình trạng rò dịch.   Bảng  16.  so sánh tỷ lệ rò dịch quanh thơng với  những tác giả khác  Tác giả Eklund B 1998 (9) Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nội soi 65 15% Mổ mở 42 2,3% Nội soi 76 15,8% Mổ mở 72 19,4% Mổ mở 84 1,2% * Francis DMA, 1984(10) Mổ mở 122 11,5% ** Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 2,4% (3 TH) Gadallah MF 1999(12) T H Minh, 2012(36) *: Trương Hồng Minh với kỹ thuật khâu mũi túi phúc  mạc.  **: Francis DMA rò dịch sau mổ 14/122 trường hợp, trong  đó 12 trường hợp cải thiện và ngưng hẳn, 2 trường hợp rỉ  dịch tiến triển phải tiến hành phẫu thuật đặt lại thơng mới.  Biến chứng chảy máu sau mổ  Chảy máu trong phúc  mạc  dịch  thẩm  phân  có màu hồng, máu cục sẽ làm tắc thơng, nhưng  ít  khi  phải  mổ  cầm  máu.  Chảy  máu  vết  mổ  thường do cầm máu kém và băng ép tại chỗ  là  đủ(37).  Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi  nhận chảy máu vết mổ. Tỷ lệ chảy máu trong ổ  bụng là 2/124, chiếm 1,6%. Hai trường hợp này  được  điều  trị  nội  khoa  thành  cơng.  Khơng  có  trường hợp phải can thiệp ngoại khoa.  Bảng 17: so sánh tỷ lệ chảy máu sau mổ với những  tác giả khác  Tác giả, năm Trần Ngọc Sinh, 2010(37) (41) Youmbissi TJ, 2001 Kỹ thuật mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Mổ mở 304 6,58% Mổ mở 18 11% Lo WK, 1992(17) Mổ mở 65 16% Nghiên cứu Nội soi tối thiểu 124 1,6% (2 TH) Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013   KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ  Phẫu  thuật  thành  cơng  cao:  114/124  trường  hợp, chiếm 91,9%, bệnh nhân làm CAPD có hiệu  quả  trong  thời  gian  nghiên  cứu  là  13,8  ±  7,4  tháng, chỉ cần gây tê tại chỗ, có thể cắt một phần  mạc nối lớn khi cần thiết, quan sát được ổ bụng,  xác  định  đúng  cùng  đồ  Douglas,  tránh  tổn  thương các tạng trong ổ bụng, ít tốn kém và có  thể sử dụng thơng thẩm phân phúc mạc sớm khi  cần thiết.   Có thể phổ biến kỹ thuật nội soi ổ bụng tối  thiểu đặt thơng Tenckhoff rộng rãi tại các cơ sở y  tế, với điều kiện có trang bị phòng mổ tối thiểu  với một máy nội soi bàng quang.  12 13 14 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO  10 11 Allon  M,  Soucie  J,  Macon  E  et  al  (1978).  Continuous  ambulatory peritoneal dialysis. Ann Intern Med, 88, 449‐456.  Amir  K,  Iraj  N,  Mihan  J,  Masud  Y  (2007).  Laparoscopic  peritoneal  dialysis  catheter  implantation  using  a  Tenckhoff  trocar  under  local  anasthesia  with  nitrous  oxide  gas  insufflation. The American journal of surgery, 197, 8 – 13.  Bak  Leong  Goh,  Ganeshasha  Yudisthra  M.,  Teck  Onn  Lim,  (2009).  Establishing  learning  curve  for  Tenckhoff  catheter  insertion  by  interventional  Nephrologist  using  CUSUM  analysis:  How  many  procedures  and  in  which  situation?.  Seminar in Dialysis, vol 22, No 2 (March‐April), 199‐203  Bullmaster J. R., Miller S. F.,Linley Jr. R. K.,Jones L. M. (1985).  Surgical aspects of the Tenckhoff peritoneal dialysis catheter:  a 7 year experience. American journal of surgery, 149, 339 –  342.   Copley  J.  B,  Lindberg  J.  S,  Back  S.  N,  Tapia  N.  P.(1996)  Peritoneoscopic  placement  of  Swan  neck  peritoneal  dialysis  catheters. Perit Dial Int, 16 Suppl 1, 330.  Crabtree  J.  (2008).  Previous  abdominal  surgery  is  not  necessarily  a  contraindication  for  peritoneal  dialysis.  Nature  Clinical Practice Nephrology, Vol 8, No 1, 16 – 17.   Crabtree  J.,  Fishman  A.  (1999).  Videoscopic  surgery  under  local  and  regional  anesthesia  with  helium  abdominal  insufflation. Surgical Endoscopy, 13, 1035‐1039.  Crabtree  J.,  Fishman  A.  (2000).  A  laparoscopic  approach  under  local  anesthesia  for  peritoneal  dialysis  access.  Peritoneal Dialysis Int, 20, 757‐765.  Eklund  B.,  Groop  P.  H.,  Leena  Halme,  Eero  Honkanen,  and  Aino‐Riitta  Kala  (1998).  Peritoneal  Dialysis  Access:  A  Comparison  of  Peritoneoscopic  and  Surgical  Insertion  Techniques. Scand J Urol Nephrol, 32, 405 – 408.  Fracis D. M. A., Donneylly P. K., Veitch P. S., Proud G., Taylor  R.  M.  R.,  Ramos  J.  M.,  and  et  (1984).  Surgical  aspects  of  continuous  ambulatory  peritoneal  dialysis  ‐  3  years  experience. British journal of surgery, 71, 225 – 229.  Fleisher  A.  G.,  Kimmelstiel  F.  M.,  Lattes  C.  G.,  Miller  R.  E.(1985)  Surgical  complications  of  peritoneal  dialysis  catheters. Am J Surg, 149, 726.  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Nghiên cứu Y học Gadallah M. F., Pervez A., El‐Shahawy M. A., Sorrels D., et al  (1999).  Peritoneoscopic  versus  surgical  placement  of  peritoneal dialysis catheters: a prospective randomized study  on outcome. Am J Kidney Dis, 33, 118‐122.  Gokal  R.  (2005).  Peritoneal  dialysis  and  complications  of  technique,  In:  Davidson  A,  Cameron  S,  Ritz  E  et  al.  Oxford  textbook  of  clinical  Nephrology,  3th  ed,  Oxford  University  Press.  Gokal  R.,  Alexander  S.,  Ash  S.,  et  al  (1998).  Peritoneal  catheters  and  exit‐site  practices  towardoptimumperitoneal  access:  1998  update.  (Official  report  from  the  International  Society for Peritoneal Dialysis). Perit Dial Int, 18, 11–33.  Hwang T. L., Chen M. F., Wu C. H., Leu M. O., Huang C. C.  (1995).  Comparison  four  techniques  of  catheter  insertion  in  patients  undergoing  continuous  ambulatory  peritoneal  dialysis. Eur Journal Surg, 161, 401 – 404.   Lessin  M.,  Luks  F.,  Brem  A.  and  et  al  (1999).  Primary  laparoscopic  placement  of  peritoneal  dialysis  catheter  in  children and young aldults, Surg Endoscopy, 13, 1165‐1167.  Lo W. K., Cheung W. C., Chan T. M., Lo C. Y., Lui S. L. and  Cheng I. K. P. (1992). Result of lower paramedian insertion of  Tenckhoff  catheter.Journal  of  the  Hong  Kong  Medical  Association,Vol. 44, No. 3, 159 ‐163.  Mohamed  I.  S.,  Ahmed  M.  A.(2007).  Mini‐laparoscopic  placement  of  peritoneal  dialysis  catheter:  New  technique.  Surgical Practice, 11, 36–40  Nguyễn Thu Hương, Trần Đình Long (2009). Đánh giá hiệu  quả của  thẩm  phân  phúc  mạc  chu  kỳ  (CAPD)  ở  trẻ  em  suy  thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp  chí Y Học Việt Nam, số đặc biệt, 43‐50.   Nguyễn Cao Luận, Nguyễn Ngun Khơi, Hồ Lưu Châu và  cộng  sự  (2005).  Tình  trang  lây  nhiễm  virus  viêm  gan  C  và  biện  pháp  đề  phòng  lây  chéo  tại  khoa  thận  nhân  tạo  bệnh  viện Bạch Mai 2001‐2002. Tạp chí Y Học Việt Nam, số đặc biệt  (chuyên đề Tiết Niệu‐Thận Học), 348‐358.  Pham V. B. (2008). How peritoneal dialysis has developed in  Vietnam,  Peritoneal  Dialysis  International,  Vol.  28,  Supplement 3, 63‐66.  Poole G. H., Tervit P. (2000). Laparoscopic tenckhoff catheter  insertion:  a  prospective  study  of  a  new  technique.  N.Z.  J.  Surg, 70, 371–373  Phạm Văn Bùi (2005). Khảo sát các biến chứng của thẩm phân  phúc mạc liên tục lưu động trong điều trị bệnh suy thận mạn  giai đoạn cuối. Tạp chí Y Học Việt Nam, số đặc biệt (chuyên  đề Tiết Niệu‐Thận Học), 451‐462.  Phạm Văn Bùi (2008). Ưu điểm của thẩm phân phúc mạc so  với thận nhân tạo trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.  Tạp chí Y Học Thực Hành‐chuyên đề thận học và Tiết Niệu  Học 2006‐2007, số 631+632, 248‐253.  Reissman P., Lyass S., Shiloni E., Rivkind A.and Berlatzky Y.  (1998).  Placement  of  a  Peritoneal  Dialysis  Catheter  With  Routine  Omentectomy—Does  it  Prevent  Obstruction  of  the  Catheter? European journal of surgery, 164, 703 – 707.  Rosa P., Victoria G., and et at (2007). Is abdominal surgery still  a  contraindication  for  peritoneal  dialysis?  Nephrol  Dial  Transplant, 22, 2360–2361.  Ruben  R.,  Lewis  A.,  Hassad  E.  (1961).  The  use  of  peritoneal  dialysis  in  a  patient  with  chronic  renal  insufficiency,  (Unpublished report).   Siamak S. (2008). Greater Omentum: the Surgeons Friend, no  Longer  a  Forgotten  Organ.  Iranian  journal  of  veterinary  surgery, 2, 39 – 47.  129 Nghiên cứu Y học  29 30 31 32 33 34 35 36 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Skipper  K.,  Dickerman  R.,  Dunn  E.  (1999).  Laparoscopic  placement and revision of peritoneal dialysis catheters, J Soc  Laparoscopic Surgeons, 3, 63‐65.   Stefano  S.,  Matthias  Z.  (2006).  Vidieolaparoscopy  as  rescue  therapy  and  placement  of  peritoneal  dialysis  catheters:  a  thirty‐two case single centre experience, Nephrology Dialysis  Transplantation, Vol 21, No 5, 1348‐1354.  Stegmayr  B.  G.  (1993).  Paramedian  insertion  of  Tenckhoff  catheters  with  three  purse‐string  sutures  reduces  the  risk  of  leakage, Peritoneal Dialysis Int, vol 13, suppl 2, 124‐126   Strippoli  G.  F,  Tong  A.,  Johnson  D.,  et  al.(2004)  Catheter‐ related  interventions  to  prevent  peritonitis  in  peritoneal  dialysis: a systematic review of randomized, controlled trials.  J Am Soc Nephrol, 15, 2735.  Tiong  HY,  Poh  J,  Sunderaraj  K,  et  al  (2006).  Surgical  complications  of  Tenckhoff  catheters  used  in  continuous  ambulatory  peritoneal  dialysis,  Singapore  Medical  Journal,  vol 40 (8), 707‐711.   Tran  Tr.  Tr.,  Chu  V.Nh.,  Duong  Q.  V.,  et  al  (2009).  Laparoscopic  Repair  of  Tenckhoff  Catheter  Obstruction,  Urology, vol 74, issue 4, supplement 1, 222.   Tsimoyiannis  E.,  Siakas  P.,  Glantzounis  G.,  et  al  (2000).  Laparoscopic  placement  of  the  Tenckhoff  catheter  for  peritoneal  dialysis,  Surg  Laparoscopy,  Endoscopy  Percutaneous Techniques, 10, 218‐221.   Trương Hồng Minh, Lê Hồng Thịnh, Lê Thị Nghĩa (2012).  Đánh giá vai trò của cắt mạc nối trong phẫu thuật đặt catheter  thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Nhân Dân 115. Tập chí Y  học TP.HCM, phụ bản của tập 16, số 3, 472‐476.  37 38 39 40 41 42 Trần  Ngọc  Sinh,  Trần  Trọng  Trí,  Phạm  Thị  Chải,  Dương  Quang  Vũ,  Châu  Qúy  Thuận,  Hoàng  Khắc  Chuẩn,  Nguyễn  Thị  Thái  Hà  (2010).  Kết  quả  phẫu  thuật  nội  soi  ổ  bụng  cứu  thơng Tenckhoff nghẹt. Tạp chí Y Học TP.HCM, 14, phụ bản  số 2, 143‐146.  Trần Hữu Vinh (2010). Kỹ thuật đặt catheter ổ bụng để thẩm  phân phúc mạc trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn. Đề tài  cấp cơ sở, bệnh viện Bạch Mai.  Võ Thi Kim Hồng và cộng sự (2004). Thẩm phân phúc mạc  liên  tục  (CAPD)  điều  trị  suy  thận  mạn  giai  đoạn  cuối:  kinh  nghiệm ban đầu qua 20 trương hợp tại bệnh viện Nguyễn Tri  Phương. Tạp chí Y Học TPHCM, tập 8 (phụ bản 2), 216‐218.  Võ  Thị  Kim  Hồn  g  (2007).  Đánh  giá  hiệu  quả  thẩm  phân  phúc mạc liên tục ngoại trú trong điều trị suy thận mạn giai  đoạn cuối. Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y,  TP.Hồ Chí Minh, Việt Nam.  Yang  P.  J.,  Lee  C.  Y.,  Yeh  C.  C.  and  et  al  (2009).  Mini‐ laparoscopy  implantation  of  peritoneal  dialysis  catheters:  outcome and rescue. Peritoneal Dialysis International, vol. 30,  513‐518.  Youmbissi T. J., Amir A., Malik Q. T., Joaeb A., Kbursany A.  L., Ghacha R., and et (2001). Simplified surgical placement of  Tenckhoff  catheter  under  local  anesthesia:  the  Dammam  central hospital experience. Saudi journal  of  kidney  diseases  and transplantation, 12 (2), 175 – 178.    Ngày nhận bài báo  16‐09‐2012  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  23‐03‐2013  Ngày bài báo được đăng:  15–07‐2013    130 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   ... hệ Đoàn hệ Hồi hàng hàng pháp hồi cứu tiến cứu cứu nghiên cứu loạt ca loạt ca Nội Loại phẫu Nội soi Nội Mổ Nội Mổ soi Mổ mở thuật tối thiểu soi mở soi mở tối thiểu Số bệnh 124 84 65 42 76 72 218... được can thiệp nội soi ổ bụng sửa thông lần 2,  với kết quả tốt. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông là  một  giải  pháp  tốt,  cũng  như  nhận  định của Stefano Santarelli(30) áp dụng nội soi ổ bụng ... dịch quanh chân thông thẩm phân dao động từ  1% đến 40% tùy thuộc vào kỹ thuật đặt:  mổ mở,  soi ổ bụng, đặt mù, hay nội soi ổ bụng( 5)   128 Trong  nghiên cứu này  của chúng  tơi  áp  dụng kỹ thuật khâu mũi túi phúc mạc. Tỷ lệ rò 

Ngày đăng: 22/01/2020, 01:26

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w