BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Hành chính Họ và tên: Trần Văn xxx Giới tính: Nam Tuổi: 47 Nghề nghiệp: Lái xe Địa chỉ: Số xxx Quận Cầu Giấy Hà Nội Địa chỉ liên lạc: Con gái Huyền SĐT 0985 221 xx Ngày vào viện: 17122017 Ngày làm bệnh án: 20122017 Phòng: 312 Khoa: Phẫu thuật thần kinh I. Hỏi bệnh Lý do vào viện: Đau đầu sau tai nạn giao thông. Bệnh sử Cách vào viện 6 giờ, Bn bị tai nạn xe máyxe máy, sau tai nạn bệnh nhân được đưa vào trạm y tế sơ cứu> chuyển Việt Đức. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, G13đ Đau đầu nhiều vùng thái dương (p) Nôn, buồn nôn. Huyết áp 14080 mmHg Mạch 90 lầnphút Nhiệt độ 36,4oC Nhịp thở 20 chu kì phút. Hiện tại ngày thứ 3 sau nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, G13đ Đau đầu đỡ. Nôn khan. Không sốt Huyết áp: 14080 mmHg Mạch 80 lầnphút Nhiệt độ 36,8oC Nhịp thở 22 chu kìphút Tiền sử Bản thân: Tăng huyết áp điều trị theo đơn (5 năm). Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường. Khám bệnh Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng:trung bình BMI=22,31 kgm2 Da sạm, nhợt Niêm mạc hồng Không phù, có nhiều đám xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Huyết áp: 14090 mmHg Mạch 80 lầnphút Nhiệt độ 36,8oC Nhịp thở 22 chu kìphút Thần kinh Bn tỉnh, G13đ. Dấu hiệu thần kinh khu trú () : Bn không yếu liệt Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+). Không có dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ Hội chứng màng não () Tuần hoàn Lồng ngực cân đối. Không có sẹo mổ cũ, không u cục bất thường. Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái Nhịp tim đều, tần số 80 lầnphút T1, T2 rõ. Không có tiếng thổi bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ. Huyết áp 14090 mmHg. Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp phụ. Nhịp thở 22 chu kìphút Rung thanh đều 2 bên. Gõ: trong đều 2 bên Rì rào phế nang rõ, không rale. Tiêu hoá Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Không tuần hoàn bàng hệ Không sẹo mổ mũ, không u cục bất thường. Bụng mềm, chướng. Gan, lách không sờ thấy. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 47 tuổi, tiền sử bệnh tăng huyết áp phát hiện và điều trị thường xuyên 5 năm. Bn vào viện vì đau đầu. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Hội chứng tăng áp nội sọ (+) Hội chứng thiếu máu () Hội chứng nhiễm trùng () G13đ, không yếu liệt vận động. Chẩn đoán sơ bộ CTSN: tụ máu ngoài màng cứng. Cận lâm sàng đã có Công thức máu: BC 8,4 Gl (BC đa nhân 59%) XQuang ngực: bt CT sọ: Khối máu tụ ngoài màng cứng thái dương (p) ( kt 5514 mm) Não thất cân đối, dịch não tủy đồng nhất Tổn thương xương sọ vùng thái dương (p). Chẩn đoán xác định: CTSN tụ máu ngoài màng cứng thái dương (p) G13đ.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Hành Họ tên: Trần Văn xxx Giới tính: Nam Tuổi: 47 Nghề nghiệp: Lái xe Địa chỉ: Số xxx- Quận Cầu Giấy- Hà Nội Địa liên lạc: Con gái Huyền SĐT 0985 221 xx Ngày vào viện: 17/12/2017 Ngày làm bệnh án: 20/12/2017 Phòng: 312 Khoa: Phẫu thuật thần kinh I Hỏi bệnh Lý vào viện: Bệnh sử Đau đầu sau tai nạn giao thông Cách vào viện giờ, Bn bị tai nạn xe máy-xe máy, sau tai nạn bệnh nhân đưa vào trạm y tế sơ cứu-> chuyển Việt Đức Bệnh nhân vào viện tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, G13đ Đau đầu nhiều vùng thái dương (p) Nôn, buồn nôn Huyết áp 140/80 mmHg Nhiệt độ 36,4oC Mạch 90 lần/phút Nhịp thở 20 chu kì/ phút Hiện ngày thứ sau nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, G13đ Đau đầu đỡ Nôn khan Không sốt Huyết áp: 140/80 mmHg Mạch 80 lần/phút Tiền sử Bản thân: Nhiệt độ 36,8oC Nhịp thở 22 chu kì/phút Tăng huyết áp điều trị theo đơn (5 năm) Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh Tồn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng:trung bình BMI=22,31 kg/m2 Da sạm, nhợt Niêm mạc hồng Khơng phù, có nhiều đám xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Huyết áp: 140/90 mmHg Nhiệt độ 36,8oC Mạch 80 lần/phút Nhịp thở 22 chu kì/phút Thần kinh Bn tỉnh, G13đ Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) : Bn không yếu liệt Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) Khơng có dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ Hội chứng màng não (-) Tuần hoàn Lồng ngực cân đối Khơng có sẹo mổ cũ, khơng u cục bất thường Mỏm tim đập KLS V đường đòn trái Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút T1, T2 rõ Khơng có tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ Huyết áp 140/90 mmHg Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không co kéo hô hấp phụ Nhịp thở 22 chu kì/phút Rung bên Gõ: bên Rì rào phế nang rõ, khơng rale Tiêu hố Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Không tuần hồn bàng hệ Khơng sẹo mổ mũ, khơng u cục bất thường Bụng mềm, chướng Gan, lách không sờ thấy Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 47 tuổi, tiền sử bệnh tăng huyết áp phát điều trị thường xuyên năm Bn vào viện đau đầu Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Hội chứng tăng áp nội sọ (+) Hội chứng thiếu máu (-) Hội chứng nhiễm trùng (-) G13đ, khơng yếu liệt vận động Chẩn đốn sơ CTSN: tụ máu màng cứng Cận lâm sàng có Cơng thức máu: BC 8,4 G/l (BC đa nhân 59%) X-Quang ngực: bt CT sọ: Khối máu tụ màng cứng thái dương (p) ( kt 55*14 mm) Não thất cân đối, dịch não tủy đồng Tổn thương xương sọ vùng thái dương (p) Chẩn đoán xác định: CTSN tụ máu màng cứng thái dương (p) G13đ ... bt CT sọ: Khối máu tụ màng cứng thái dương (p) ( kt 55*14 mm) Não thất cân đối, dịch não tủy đồng Tổn thương xương sọ vùng thái dương (p) Chẩn đốn xác định: CTSN tụ máu ngồi màng cứng thái dương... áp nội sọ (+) Hội chứng thiếu máu (-) Hội chứng nhiễm trùng (-) G13đ, không yếu liệt vận động Chẩn đốn sơ CTSN: tụ máu ngồi màng cứng Cận lâm sàng có Cơng thức máu: BC 8,4 G/l (BC đa nhân 59%)... chướng Gan, lách khơng sờ thấy Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 47 tuổi, tiền sử bệnh tăng huyết áp phát điều trị thường xuyên năm Bn vào viện đau đầu Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng