Việc phát hiện và sớm đưa bệnh nhân bị chấn thương sọ não trong đó có thể tụ máu dưới màng cứng vào các cơ sở y tế để được chấn đoán, điều trị kịp thời góp phần làm giảm hậu quả nặng nề do CTSN mang lại.
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH VŨ DUY HÙNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH GIAI ĐOẠN 2018- 2020 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ TP Vinh, năm 2020 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH GIAI ĐOẠN 2018 - 2020 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Chủ nhiệm đề tài: Vũ Duy Hùng Cộng : Trần Văn Tú Trần Thành Nhân TP Vinh, năm 2020 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CTSN: Chấn thương sọ não VTSN: Vết thương sọ não TNGT: tai nạn giao thông BN: bệnh nhân CLVT: Cắt lớp vi tính TMDMC: Tụ máu màng cứng DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố ca bệnh theo giới …………………………………… 33 Bảng 3.2 Phân bố ca bệnh theo nhóm tuổi …………………………… 33 Bảng 3.3 Tri giác bệnh nhân nhập viện …………………………… 34 Bảng 3.4 Điểm Glasgow bệnh nhân nhập viện …………………… 34 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện ………… 34 Bảng 3.6 Tiền sử chấn thương đầu bệnh nhân ……………………… 35 Bảng 3.7 Các bệnh lý mạn tính kèm theo ……………………………… 36 Bảng 3.8 Các hình ảnh phim CLVT ……………………………… 36 Bảng 3.9 Điểm Glasgow bệnh nhân sau mổ …………………………… 37 Bảng 3.10: Thời gian rút ống dẫn lưu ………………………………… 37 Bảng 3.8 Kết bệnh nhân viện ………………………………… 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chức thành phần não …………………………… Hình 1.2 12 đơi dây thần kinh sọ não ………………………………… Hình 1.3 Các dạng tổn thương CTSN ………………………………… Trang 13 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………… CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN…………………………………………… Giải phẫu học não bộ……………………………………………… Bệnh học chấn thương sọ não……………………………………… 12 Kết từ số nghiên cứu liên quan…………………………… 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ……………………………………………… 33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu …………………… 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………… 33 3.3 Kết điều trị…………………………………………………… 36 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………… 4.1 Đặc điểm chung ………………………………………………… 4.2 Bàn luận triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng………………… 4.3 Bàn kết qủa điều trị…………………………………………… KẾT LUẬN…………………………………………………………… KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………… TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………… PHỤ LỤC ……………………………………………………………… 39 39 39 39 41 42 43 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguy đe doạ đến sinh mạng người bệnh Bệnh viện Chợ Rẫy năm nhận vào khoa cấp cứu khoảng 22.000 trường hợp chấn thương sọ não Ở Britain năm 100.000 dân có 300 trường hợp phải nhập viện chấn thương sọ não, số có trường hợp tử vong Một số tử vong gần tất yếu, số khác đơi phịng ngừa Việt Nam Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) coi quốc gia đứng đầu giới tai nạn Các dạng tổn thương CTSN máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng, máu tụ não, máu tụ hố sau, dập não, vỡ sọ, lún sọ, vết thương sọ não, chấn động não… Máu tụ màng cứng (DMC) khối máu tụ hình thành màng cứng vỏ não Máu tụ màng cứng mạn tính máu tụ có thời gian hình hình >3 tuần Có định mổ có dấu hiệu sau: 1.Chẩn đốn xác định máu tụ DMC mạn tính; 2.Khi có triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, liệt nửa người…; 3.Trên phim: Máu tụ có hiệu ứng đè đẩy Trường hợp máu tụ DMC mạn tính có suy giảm tri giác nhanh, mê định mổ cấp cứu nhanh máu tụ cấp tính Việc phát sớm đưa bệnh nhân bị chấn thương sọ não tụ máu màng cứng vào sở y tế để chấn đoán, điều trị kịp thời góp phần làm giảm hậu nặng nề CTSN mang lại Hiện bệnh viện hạng tuyến tỉnh số bệnh viện hạng tuyến huyện có chuyên khoa ngoại thần kinh với kĩ thuật ngày đại tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân CTSN với tỷ lệ thành công cao, giảm tỷ lệ tử vong nâng cao khả phục hồi Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh bệnh viện hạng tuyến huyện nằm địa bàn thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An, bệnh viện triển khai kĩ thuật phẫu thuật sọ não cho bệnh nhân bị CTSN từ đầu năm 2018 đến nay, với mong muốn có đánh giá ban đầu kết phẫu thuật cho bệnh chấn thương sọ não, đặc biệt thể tụ máu màng cứng mạn tính sau gần năm triển khai kĩ thuật phẫu thuật sọ não, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết điều trị phẫu thuật tụ máu màng cứng mạn tính Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh giai đoạn 2018- 2020” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tụ máu màng cứng mạn tính Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh; Nhận xét kết điều trị phẫu thuật tụ máu màng cứng mạn tính Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ 01/2018 đến 09/2020 Chương TỔNG QUAN Giải phẫu học não 1.1 Tổng quát Não giữ nhiều chức quan trọng Nó diễn giải ý nghĩa điều diễn xung quanh Thông qua năm giác quan: thị giác, khướu giác, thính giác, vị giác xúc giác Não thu nhận nhiều tín hiệu lúc Não điều khiển suy nghĩ, trí nhớ, lời nói, vận động tay chân chức nhiều quan thể Nó xác định cách người phản ứng lại tình căng thẳng (ví dụ: làm thi, việc làm, sinh con, bệnh tật, …) cách điều hòa nhịp tim nhịp thở Não cấu trúc có tổ chức, chia thành nhiều thành phần có chức riêng biệt quan trọng Trọng lượng não người thay đổi từ sinh trưởng thành Lúc sinh, não đứa trẻ trung bình nặng khoảng 450 gram phát triển đến khoảng 910 gram thời thơ ấu Não người phụ nữ trưởng thành nặng trung bình khoảng 1220 gram, người đàn ông trưởng thành nặng khoảng 1360 gram 1.2 Hệ thần kinh Hệ thần kinh thường chia thành hệ thần kinh trung ương hệ thần kinh ngoại biên Hệ thần kinh trung ương bao gồm não, dây thần kinh sọ tủy gai Hệ thần kinh ngoại biên gồm dây thần kinh gai sống bắt nguồn từ tủy gai hệ thần kinh tự chủ (gồm hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm) Cấu trúc tế bào não Bộ não tạo thành từ hai loại tế bào: neuron tế bào đệm (còn gọi thần kinh đệm) Các neuron thần kinh chịu trách nhiệm gửi nhận tín hiệu hay xung thần kinh Các tế bào thần kinh đệm tế bào thần kinh không neuron, làm nhiệm vụ nâng đỡ nuôi dưỡng Chúng trì cân nội mơi, hình thành myelin tạo điều kiện cho tín hiệu truyền hệ thần kinh Trong não người, tế bào thần kinh đệm nhiều neuron thần kinh khoảng 50 lần Trong khối u não nguyên phát, tế bào thần kinh đệm loại tế bào tìm thấy nhiều Khi người chẩn đoán u não, họ sinh thiết để lấy mơ từ khối u đem xác định giải phẫu bệnh Nhà giải phẫu bệnh học xác định loại tế bào diện mẫu mô khối u não đặt tên dựa kết Loại tế bào loại u não có liên quan chặt chẽ đến điều trị tiên lượng bệnh nhân 1.3 Màng não Bộ não bao bọc lớp vỏ xương sọ Xương sọ bảo vệ não khỏi bị tổn thương Xương sọ kết hợp với xương bảo vệ mặt tạo thành hộp sọ Giữa hộp sọ não màng não Chúng gồm ba lớp mô che phủ bảo vệ não bộ, tủy gai Từ vào là: màng cứng, màng nhện màng nuôi Trong não, màng cứng gồm hai lớp màng màu trắng, không đàn hồi Lớp gọi màng xương Lớp bên gọi màng cứng, phủ bên toàn hộp sọ tạo nếp gấp nhỏ ngăn bảo vệ thành phần não Hai nếp gấp đặc biệt màng cứng não gọi liềm đại não lều tiểu não Liềm đại não phân cách bán cầu não bên phải với bên trái Lều tiểu não phân cách nhu mô não tầng lều với lều Lớp màng não thứ hai màng nhện Màng mỏng mềm, bao phủ tồn não Có khoang màng cứng màng nhện gọi khoang màng cứng Màng nhện tạo thành từ mô đàn hồi mềm mại mạch máu với nhiều kích thước khác Lớp màng sát bề mặt não gọi màng ni Màng ni có nhiều mạch máu sâu vào đến bề mặt nhu mô não Màng nuôi bao phủ 32 mã số phiếu trước nhập vào máy tính - Số liệu nhập liệu phần mềm Epidata 3.1 Số liệu phân tích, tính tốn lập thành bảng số liệu thơng qua sử dụng chương trình phần mềm SPSS 22.0 Hạn chế đề tài Số lượng bệnh nhân Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ngắn Đạo đức nghiên cứu Trong nghiên cứu tiến hành phổ biến đầy đủ mục đích phương pháp nghiên cứu, quy trình điều trị cho bệnh nhân chẩn đoán thủng ổ loét dày – tá tràng Những thơng tin tình trạng bệnh thông tin cá nhân khác bệnh nhân giữ bí mật Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho người bệnh, đánh giá kết của phương pháp phẫu thuật, ngồi khơng nhằm mục đích khác Chương KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Từ tháng 01/2018 đến tháng 09/2020, có 32 trường hợp tụ máu màng cứng mạn tính phẫu thuật Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh Khơng có ca phải phẫu thuật lại, kết cụ thể sau: Bảng 3.1 Phân bố ca bệnh theo giới Giới Nam Nữ Tổng Số ca (n) 26 32 Tỷ lệ (%) 81.25 19.75 100 33 Nhận xét: Có 26 ca phẫu thuật nam giới chiếm 81.25%, nữ giới có ca chiếm 19.75%, tỷ lệ nam/nữ = 4.3/1 Bảng 3.2 Phân bố ca bệnh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi < 20 20- 40 41 - 60 >60 Tổng Số ca (n) 15 13 32 Tỷ lệ (%) 3.12 9.38 46.88 40.62 100 Nhận xét: Tuổi trung bình ca bệnh 58,3 ± 13 Hầu hết ca bệnh nhóm tuổi 41- 60 tuổi với 15/32 ca chiếm 46.88%, nhóm >60 có 13/32 ca chiếm 40.62% tuổi cao 76 ca, tuổi thấp 18 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: 3.2.1 Tri giác bệnh nhân lúc nhập viện: Bảng 3.3 Tri giác bệnh nhân Tri giác Hôn mê Có khoảng tỉnh Bình thường Số ca (n) 21 Tỷ lệ (%) 6.25 28.13 65.62 Nhận xét: Đa số tri giác bệnh nhân lúc nhập viện bình thường với 21/32 ca với 65.62%, Có 2/32 ca mê sau chấn thương chiếm 6.25%, có 9/32 có khoảng tỉnh chiếm 28.13% 3.2.2 Điểm Glasgow nhập viện: Bảng 3.4 Điểm Glasgow bệnh nhân nhập viện Điểm GCS 3-8 9-12 13-15 Tổng Số ca (n) 21 32 Tỷ lệ (%) 6.25 28.13 65.62 100 34 Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhập viện có điểm Glasgow cao 13-15 với 21/32 ca chiếm 65.62%, có 9/21 ca có điểm GCS 3-8 chiếm 28.13% Điểm GCS 38 có 2/32 ca chiếm 6.25% 3.2.3 Triệu chứng nhập viện: Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện: Triệu chứng Nôn buồn nôn Nhức đầu Hôn mê Các dấu hiệu tiểu não (giảm trương Số ca (n) 17 15 Tỷ lệ (%) 53.13 46.88 6.25 3.12 0 0 12.48 9.36 6.24 0 3.12 0 lực, loạn tầm, điều hòa vận động) Mạch chậm nhanh nhỏ Thay đổi huyết áp Rối loạn nhịp thở Ngừng thở Thay đổi thân nhiệt Liệt người Dấu hiệu bó tháp Liệt dây thần kinh sọ Nhận xét: Các trường hợp CTSN vào viện có triệu chứng biểu khác hay gặp như: nôn buồn nôn (17/32 ca, 53.13%), nhức đầu (15/32 ca, 46.88%), trường hợp có triệu chứng nặng ngừng thở, liệt dây thần kinh sọ, dấu hiệu bó tháp 3.2.4 Tiền sử chấn thương đầu Tiền sử có chấn thương đầu khai thác Có Khơng Tổng Số lượng (n) Tỷ lệ (n) 25 32 78.13 21.87 100 35 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân khai thác tiền sử có chấn thương đầu với 25/32 ca chiếm 78.13%, khai thác tiền sử có 21.87% khơng có chấn thương đầu 3.2.5 Các bệnh lý mạn tính kèm theo Bảng 3.7: Các bệnh lý mạn tính kèm theo Các bệnh mạn tính Tiểu đường Suy gan Suy thận Tim mạch Các bệnh mạn tính khác Số lượng (n) 1 Tỷ lệ (%) 6.25 3.12 3.12 3.21 0.00 Nhận xét: Trong 32 bệnh nhân phẫu thuật có 02 ca có bệnh tiểu đường kèm theo chiếm 6.25%, có 01 ca có kèm theo suy gan, 01 ca kèm theo suy thận, 01 ca kèm theo có bệnh tim mạch 3.2.6 Đặc điểm cận lâm sàng: Bảng 3.6 Các hình ảnh phim CLVT Vị trí kích thước khối máu tụ Khối máu tụ bên Khối máu tụ tích >30ml dày Số ca (n) 29 Tỷ lệ (%) 90.63 3.13 >1cm (2 bên) Khối máu tụ tích 1cm (3.13%), có ca có khối máu tụ tích 41-60 (46.88%) >60 (40.62%) chiếm tỷ lệ cao nhóm lao động chính, tuổi cao, sau bị CTSN không ý theo dõi diễn biến bệnh chủ quan không nhập viện điều trị sớm 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Về tri giác nhập viện, có 6.25% bệnh nhân mê với GCS 3-8, có khác biệt có ý nghĩa nhóm bệnh nhân cịn tỉnh Bệnh nhân hôn mê GCS ≤ , có tiên lượng nặng nguy tử vong cao hơn, tỉ lệ hồi phục thấp bệnh nhân cịn tỉnh Kết nầy khơng khác tác giả khác Lý vào viện bệnh nhân phần lớn nôn, buồn nôn chiếm 53,13%, nhức đầu chiếm 46,88% , mê 6.25%, động kinh có (6,25%) trường hợp, triệu chứng động kinh dễ làm cho thầy thuốc không chuyên khoa nhầm lẩn với bệnh nội khoa khác Nguyên nhân chấn thương đầu, nghiên cứu nầy có 78.13% bệnh nhân bị chấn thương đầu 21.87% không khai thác tiền sử chấn thương đầu, nhiên lâm sàng mổ, tường trình phẫu thuật 39 khơng ghi nhận hình ảnh bất thường khác hai nhóm bệnh nhân tỷ lệ tử vong hai nhóm khơng khác HBNS năm 2001 ghi nhậntỷ lệ chấn thương đầu < 50% Bùi Ngọc Tiến 2011 báo cáo tỷ lệ 81%, có lẻ tình trạng tai nạn giao thơng ngày tăng nhiều Khai thác tiền sử có 78.13% có chấn thương đầu, thời gian lâu nên bệnh nhân khơng cịn nhớ vết thương lành nên bệnh nhân không ý Các bệnh lý mạn tính kèm theo bệnh nhân (tiểu đường 6.25%, suy gan 3.12%, suy thận 3.12%, tim mạch 3.21%) ảnh hưởng đến việc cải thiện GCS sau mổ kết mổ, hầu hết bệnh nhân thuộc nhóm có chức vừa phải sau phẫu thuật Đa số trường hợp có máu tụ bên chiếm 90.63%, trường hợp có kết sau phẫu thuật tốt nhóm máu tụ bên kích thước máu tụ lớn tiên lượng tỷ lệ phục hồi tốt sau phẫu thuật thấp Tác giả Bùi Ngọc Tiến báo cáo tỷ lệ 12,5% máu tụ mạn hai bên bán cầu, HBNS (2001) 20-25%.[1][10] 4.3 Kết điều trị Sau phẫu thuật điểm GCS bệnh nhân tăng lên đáng kể từ 65.62% có GCS 13-15 nhập viện lên 90.64% sau phẫu thuật Khơng có ca GCS sau mổ từ 3-8 (lúc nhập viện có ca) Điều cho thấy phương pháp phậu thuật tốt đem lại kết tốt cho đa số bênh nhân Kết hồi phục tốt tới 90.63%, chức vừa phải có 9.37%, khơng có ca chức nặng, đời sống thực vật hay tử vọng cho thấy hiệu mang lại tốt cho bệnh nhân Các biến chứng sớm sau mổ như: tụ máu tái phát, nhiễm trùng dẫn lưu não thất,…… không xuất nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 KẾT LUẬN Về đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 41 - Số lượng bệnh nhân nam nhiều gấp 4.3 nữ; tuổi trung bình 58,3 ± 13 Nhóm tuổi >41-60 (46.88%) >60 (40.62%) chiếm tỷ lệ cao - Tri giác nhập viện, có 6.25% bệnh nhân mê với GCS 3-8, có khác biệt có ý nghĩa nhóm bệnh nhân cịn tỉnh - Lý vào viện bệnh nhân phần lớn nôn, buồn nôn chiếm 53,13%, nhức đầu chiếm 46,88% , mê 6.25%, động kinh có 6,25% trường hợp - Nguyên nhân chấn thương đầu, nghiên cứu nầy có 78.13% bệnh nhân bị chấn thương đầu 21.87% không khai thác tiền sử chấn thương đầu - Các bệnh lý mạn tính kèm theo bệnh nhân (tiểu đường 6.25%, suy gan 3.12%, suy thận 3.12%, tim mạch 3.21%) - Đa số trường hợp khối máu tụ bên (90.63%), có trường hợp máu tụ tích >30ml dày >1cm (3.13%), có ca có khối máu tụ tích 1cm (2 bên) Khối máu tụ tích