Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng đáp ứng của toàn cơ thể đối với vi khuẩn và độc tố vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tình trạng tụt huyết áp đi đôi với tình trạng suy đa cơ quan, phủ tạng do thiếu máu, thiếu oxy tổ chức dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn. Sốc nhiễm khuẩn là một hội chứng lâm sàng nặng, thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho các bệnh nhân điều trị tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực. 18.Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật và sinh bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu với hệ thống máy móc hiện đại nhưng sốc nhiễm khuẩn vẫn có tiên lượng nặng , tỷ lệ tử vong cao lên tới 4580%.24,68 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và các rối loạn đi kèm ở giai đoạn sớm sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Kết quả điều trị phụ thuộc vào kết quả kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm bảo huyết động, điều chỉnh các rối loạn chức năng, trong đó có rối loạn chức năng của hệ thống đông máu. Tuy nhiên việc điều chỉnh rối loạn đông máu chỉ đem lại hiệu quả khi đánh giá chính xác và đầy đủ rối loạn này. 911Sốc nhiễm khuẩn là một trong những yếu tố gây ra sự ứ trệ tuần hoàn tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình rối loạn đông máu phát triển. Nhiều tác giả trên thế giới đã chứng minh được rằng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hiện tượng tăng hoạt hóa hệ thống đông máu và ức chế hệ thống các yếu tố chống đông dưới tác dụng của vi khuẩn và độc tố của nó thông qua vai trò của tế bào nội mạc, bạch cầu, tiểu cầu và các cytokine…Mặt khác, rối loạn đông máu lại gây nên tình trạng chảy máu và giảm tưới máu các cơ quan trong cơ thể gây ra bệnh cảnh suy đa phủ tạng tạo điều kiện cho sốc phát triển và duy trì, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý nặng nề. Việc điều chỉnh đúng các rối loạn đông máu đi kèm trong sốc nhiễm khuẩn sẽ góp phần cắt đứt vòng xoắn bệnh lý, nâng cao khả năng tỷ lệ điều trị thành công và sống sót của bệnh nhân 1218.Trong nước ta đã có những nghiên cứu về vấn đề rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ví dụ đề tài của các bác sỹ Đinh Thị Đầm, Hoàng Thùy Linh, Nguyễn Mạnh Hùng,… với kết quả thu được nhiều điều bổ ích, và còn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để có biết rõ hơn về thực trạng triệu chứng, cách xử trí và kết quả điều trị ở các bệnh viện trong nước ta.
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2022 Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Tài Vinh, 2022 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2022 Chủ nhiệm đề tài: Cộng sự: Nguyễn Văn Tài Ngô Nam Hải Nguyễn Ngọc Huyền Vinh, 2022 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần) BN : Bệnh nhân CVP : Central Vennous Pressure( Áp lực tĩnh mạch trung tâm) DIC : Disseminated intravascular coagulation ĐMRRTLM : Đông máu rải rác lòng mạch FDP : Fibrinogen Degradation Products (Sản phẩm giáng hóa fibrinogen) HATT : Huyết áp tâm thu HTTDL : Huyết tương tươi đông lạnh LPS : Lypopolysacharide MAP : Mean arterial pressure ( Huyết áp trung bình) NKH : Nhiễm khuẩn huyết PAF : Platelet Agaregation Factor (yếu tố ngưng tập tiểu cầu) PCT : Procalcitonin PT % : Tỷ lệ Prothrombin RLĐM : Rối loạn đông máu SIRS : Systemic Imflamatory Responde Symdrome ( Đáp ứng viêm hệ thống) SLTC : Số lượng tiểu cầu SNK : Sốc nhiễm khuẩn SSC : Surviving Sepsis Campaign Sepsis-3 : The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock TNF : Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn 1.1.2 Khái niệm tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 1.2 Sinh lý q trình đơng máu 1.2.1 Các yếu tố đông máu .6 1.2.2 Cơ chế đông máu .8 1.2.3 Quá trình tiêu fibrin .10 1.2.4 Các yếu tố tham gia hệ thống tiêu fibrin 10 1.3 Rối loạn đông máu bệnh nhân SNK 11 1.3.1 Thay đổi hệ thống đông máu bệnh nhân SNK 11 1.3.2 Đơng máu rải rác lịng mạch bệnh nhân SNK 14 1.3.3 Các yếu tố thuận lợi cho tình RLĐM 16 1.4 Phương pháp điều trị 17 1.4.1 Điều trị Sốc nhiễm khuẩn: 17 1.4.2 Điều trị rối loạn đông máu: 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 23 2.3 Thiết kế nghiên cứu 23 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 23 2.5 Các biến số nghiên cứu 23 2.6 Công cụ phương pháp thu thập thông tin 25 2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 26 2.8 Xử lý phân tích số liệu 26 2.9 Sai số cách khắc phục 26 2.10 Đạo đức nghiên cứu 26 Chương 27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 27 3.2 Đặc điểm lâm sàng RLĐM bệnh nhân SNK 29 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng RLĐM bệnh nhân SNK 30 3.4 Kết điều trị RLĐM bệnh nhân SNK 33 Chương 37 BÀN LUẬN 37 4.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 37 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .37 4.2 Đặc điểm lâm sàng RLĐM bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 37 4.2.1 Biểu xuất huyết 37 4.2.2 Vị trí xuất huyết 38 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng RLĐM bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 38 4.3.1 Đặc điểm số lượng tiểu cầu thời điểm sốc 38 4.3.2 Các xét nghiệm đông máu thời điểm sốc 39 4.4 Điều trị kết điều trị RLĐM BN SNK 40 4.4.1 Phương pháp điều trị 40 4.4.2 Kết RLĐM sau điều trị 40 4.4.3 Kết sống sau điều trị 41 KẾT LUẬN 42 KHUYẾN NGHỊ 43 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Cách tính thang điểm SOFA Bảng 2: Các yếu tố đông máu Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đốn DIC theo ISTH 2001 có sửa đổi 15 Bảng 1: Các biến số nghiên cứu 24 Bảng 1: Các số sốc nhiễm khuẩn (n=17) 28 Bảng 2: Đặc điểm tiểu cầu (n=17) 30 Bảng 3: Đặc điểm tỷ lệ prothrombin (n=17) 30 Bảng 4: Đặc điểm D-Dimer (n=6) 32 Bảng Mối tương quan RLĐM kết điều trị 36 Bảng 6: Thời gian điều trị ( ngày) 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=17) 27 Biểu đồ 2: Phân bố bệnh nhân theo giới (n=17) 28 Biểu đồ 3: Biểu xuất huyết (n=17) 29 Biểu đồ 4: Phân bố vị trí xuất huyết (n=17) 29 Biểu đồ 5: Đặc điểm aPTT(s) (n=17) 31 Biểu đồ 6: Đặc điểm Fibrinogen (n=17) 31 Biểu đồ 7: Rối loạn đơng máu lúc chẩn đốn SNK ( n=17) 32 Biểu đồ 8: Phương pháp điều trị RLĐM (n=17) 33 Biểu đồ 9: Kết rối loạn đông máu sau điều trị ( n=17) 34 Biểu đồ 10: Kết điều trị (n= 17) 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn tình trạng đáp ứng tồn thể vi khuẩn độc tố vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tình trạng tụt huyết áp đơi với tình trạng suy đa quan, phủ tạng thiếu máu, thiếu oxy tổ chức dù bù đủ khối lượng tuần hoàn Sốc nhiễm khuẩn hội chứng lâm sàng nặng, thường gặp nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân điều trị khoa cấp cứu hồi sức tích cực 1-8 Ngày nay, có nhiều tiến khoa học kỹ thuật sinh bệnh học áp dụng phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu với hệ thống máy móc đại sốc nhiễm khuẩn có tiên lượng nặng , tỷ lệ tử vong cao lên tới 45-80%.2-4,6-8 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn rối loạn kèm giai đoạn sớm giúp nâng cao hiệu điều trị giảm tỷ lệ tử vong bệnh Kết điều trị phụ thuộc vào kết kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm bảo huyết động, điều chỉnh rối loạn chức năng, có rối loạn chức hệ thống đông máu Tuy nhiên việc điều chỉnh rối loạn đông máu đem lại hiệu đánh giá xác đầy đủ rối loạn 9-11 Sốc nhiễm khuẩn yếu tố gây ứ trệ tuần hoàn tạo điều kiện thuận lợi cho q trình rối loạn đơng máu phát triển Nhiều tác giả giới chứng minh bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tượng tăng hoạt hóa hệ thống đơng máu ức chế hệ thống yếu tố chống đông tác dụng vi khuẩn độc tố thơng qua vai trò tế bào nội mạc, bạch cầu, tiểu cầu cytokine…Mặt khác, rối loạn đông máu lại gây nên tình trạng chảy máu giảm tưới máu quan thể gây bệnh cảnh suy đa phủ tạng tạo điều kiện cho sốc phát triển trì, tạo thành vịng xoắn bệnh lý nặng nề Việc điều chỉnh rối loạn đơng máu kèm sốc nhiễm khuẩn góp phần cắt đứt vòng xoắn bệnh lý, nâng cao khả tỷ lệ điều trị thành cơng sống sót bệnh nhân 12-18 Trong nước ta có nghiên cứu vấn đề rối loạn đông máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ví dụ đề tài bác sỹ Đinh Thị Đầm, Hoàng Thùy Linh, Nguyễn Mạnh Hùng,… với kết thu nhiều điều bổ ích, cần nhiều nghiên cứu để có biết rõ thực trạng triệu chứng, cách xử trí kết điều trị bệnh viện nước ta Tại khoa HSTC-CĐ Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh ngày có bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị Với mong muốn trau dồi kiến thức chuyên môn sâu, rèn luyện nghiên cứu khoa học, tăng cường khả chẩn đoán điều trị thành công rối loạn đông máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, tiến hành nghiên cứu đề tài ”Nhận xét kết điều trị rối loạn đông máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khoa Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh năm 2022” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Nhận xét kết điều trị rối loạn đông máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 36 Bảng Mối tương quan RLĐM kết điều trị Nhận xét: Có mối tương quan Kết RLĐM( T3) Kết điều trị với P 0,05 Bảng 6: Thời gian điều trị ( ngày) Trung bình Dài Ngắn Số ngày 10,24 15 Nhận xét: Số ngày điều trị BN SNK trung bình 10,24, dày 15 ngày, ngắn ngày 37 Chương BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Trong 17 BN nghiên cứu chúng tơi nhận thấy bệnh nhân SNK có độ tuổi trung bình 69,7 tuổi, người tuổi 35 tuổi người nhiều tuổi 97 tuổi Nhóm tuổi >60 chiếm ưu với 76,5% (biểu đồ 3.1) Kết khác với kết nghiên cứu Hoàng Thùy Linh SNK xảy chủ yếu BN từ 40-60 tuổi (51,5%)45 cao nghiên cứu SNK Nguyễn Mạnh Hùng tuổi trung bình BN SNK 52,4 ±15,87 lứa tuổi 55 36,7% 10 Điều giải thích địa điểm nghiên cứu, bệnh viện tuyến huyện, bệnh nhân cao tuổi già yếu thường chấp nhận lại, nghiên cứu bệnh viện tuyến trung ương, đối tượng địa trẻ khỏe gia đình thường xin chuyển tuyến điều trị 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Trong kết nghiên cứu số BN nam chiếm 52,94% số BN nữ chiếm 47,06% Kết phù hợp với nhận xét nhiều tác giả tỷ lệ BN nam bị SNK cao nữ Nghiên cứu Đinh Thị Đầm tỷ lệ nam giới chiếm 75%46, nghiên cứu Hoàng Thùy Linh 66 BN SNK nam giới chiếm 81,8%45 Nguyễn Mạnh Hùng nghiên cứu 30 BN SNK nam chiếm 63%10 SNK gặp lứa tuổi bệnh nhân cao tuổi thường gặp hơn, phần lớn SNK gặp bệnh nhân 60 tuổi nam nhiều nữ Ở người lớn tuổi khả đáp ứng với nhiễm khuẩn giảm nên dễ nhiễm khuẩn dễ bị SNK 4.2 Đặc điểm lâm sàng RLĐM bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 4.2.1 Biểu xuất huyết Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân có biểu xuất huyết lâm sàng 11,76% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Đinh Thị Đầm tỷ lệ BN SNK có biểu xuất huyết 59,61%46, Hồng Thùy Linh tỷ lệ BN SNK có biểu xuất huyết chiếm 46,9%45 Nguyễn Mạnh Hùng tỷ lệ xuất huyết 86,6% 10 Sự khác biệt tình trạng xuất huyết nghiên 38 cứu chúng tơi nghiên cứu giải thích địa điểm nghiên cứu, bệnh nhân đến với giai đoạn sớm sốc, xử trí kịp thời theo gói giờ, bệnh nhân ổn định Trong sốc nhiễm khuẩn nội độc tố chất trung gian gây viêm làm tổn thương tế bào nội mạc gây tổn thương thành mạch, tạo ban xuất huyết vết bầm da Biểu da kiểu chấm, nốt hay mảng bầm máu, xuất huyết niêm mạc hay xuất huyết tạng rối loạn tiểu cầu rối loạn yếu tố đông máu Rối loạn thường gặp nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram (+) đặc biệt não mơ cầu 4.2.2 Vị trí xuất huyết Xuất huyết biểu nhiều vị trí: da, niêm mạc nặng xuất huyết tạng Theo nghiên cứu chúng tơi da vị trí thường gặp Xuất huyết da có nhiều hình thái chấm, nốt, mảng,… chỗ tiêm truyền Trong nghiên cứu số bệnh nhân có biểu xuất huyết chủ yếu biểu xuất huyết da Trong nghiên cứu Đinh Thị Đầm tỷ lệ xuất huyết da 38,46% chiếm tỷ lệ cao nhất46, Hoàng Thùy Linh tỷ lệ xuất huyết da hay gặp chiếm 74,19% Nguyễn Mạnh Hùng tỷ lệ xuất huyết da, niêm mạc 86,6%, đặc biệt có 26,6% BN có xuất huyết tạng cao so với nghiên cứu 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng RLĐM bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 4.3.1 Đặc điểm số lượng tiểu cầu thời điểm sốc Theo nghiên cứu chúng tơi thời điểm sốc: có 11 BN chiếm 64,7% có số lượng tiểu cầu ≥150 G/l, 06 bệnh nhân chiếm 35,3% có số lượng tiểu cầu giảm duới 150 G/1 Trong số bệnh nhân (5,9%) có số lượng tếu cầu giảm nặng 50 G/1 Số lượng tiểu cầu trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 227,53 G/1 Nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hùng tỷ lệ BN có số lượng tiểu cầu < 150 G/1 27 BN chiếm 90%10 cao kết nghiên cứu chúng tơi Nghiên cứu Hồng Thùy Linh có 59,1% BN SNK có tiểu cầu < 50 G/L 28,8% BN có tiểu cầu 50-150 G/L, số lượng tiểu cầu trung bình 59.94 G/L45 Theo Aird tiểu cầu giảm SNK.do: • Tiểu cầu hoạt hóa gần với tổ chức nội mơ, hậu gây ngưng tập tiểu cầu bị phá hủy vi mạch 39 • Hoạt hóa đơng máu làm tăng tiêu thụ tiểu cầu đơng máu rải rác lịng mạch • Độc tủy xương độc tố vi khuẩn gây giảm sản xuất mẫu tiểu cầu, thực bào máu tủy sầy giảm tiểu cầu 4.3.2 Các xét nghiệm đông máu thời điểm sốc Tỷ lệ Prothrombin (PT%) Trong nghiên cứu nhóm BN có tỷ lệ PT% giảm 70% 83,3% có 30% BN có tỷ lệ PT% giảm 30% (biểu đồ 3.10) Tỷ lệ PT%, trung bình 48,8% Tác giả Nguyễn Mạnh Hùng thấy tỷ lệ BN có PT giảm 76,7%10 ,như lại thấp nghiên cứu Nghiên cứu Hồng Thùy Linh có tỷ lệ PT% 500 ng/m1 D-Dimer sản phẩm trung gian tạo plasma phân hủy hay fibrin polymer Sử dụng hạt latex có gắn kháng thể đơn dịng chống lại fibrinD-Dimer phát định lượng D-Dimer có huyết tương bệnh nhân Nhiều tác giả nghiên cứu BN bị DIC nhiễm khuẩn huyết thấy nồng độ D-Dimer tăng huyết chứng có tượng đơng máu lịng mạch lan tỏa, tỷ lệ BN có D-Dimer tăng nghiên cứu dao động từ 59- 100% Xác định rối loạn đông máu thời điểm sốc Trong nghiên cứu chúng tôi, thời điểm T0 lúc Bn chẩn đốn SNK, tình trạng BN có RLĐM chiếm tỷ lệ cao 70,59%, chưa có RLĐM chiếm 29,41% Sự khác biệt tỷ lệ RLĐM cận lâm sàng nghiên cứu nghiên cứu Đinh Thị Đầm, Hoàng Thùy Linh, Nguyễn Mạnh Hùng giải thích địa điểm nghiên cứu, bệnh viện nơi nghiên cứu tuyến huyện, bệnh nhân đến lúc SNK xuất hiện, phát xử trí kịp thời, nên tình trạng rối loạn chưa nặng nề thời điểm chẩn đoán SNK bệnh viện tuyến trung ương 4.4 Điều trị kết điều trị RLĐM BN SNK 4.4.1 Phương pháp điều trị Bệnh nhân có rối loạn đơng máu nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ cao, BN SNK điều trị với chống đơng chiếm tỷ lệ 52.9%, Vitamin K sử dụng nhất, HTTDL sử dụng 17,6% BN, 29,4% khơng cần xử trí Các phương pháp điều trị phù hợp với phác đồ điều trị giống với nghiên cứu tác giả khác 4.4.2 Kết RLĐM sau điều trị Sau trình điều trị, nhìn vào kết RLĐM trước viện nhận thấy BN SNK khỏi tình trạng rối loạn đơng máu sau điều trị chiếm tỷ lệ 41 58,82%, có 41,18% BN cịn tình trạng rối loạn đơng máu sau điều trị Có mối tương quan Kết RLĐM trước viện( T3) Kết điều trị với P0,05 4.4.3 Kết sống sau điều trị Bệnh nhân tử vong nghiên cứu bao gồm nhữnng BN tử vong khoa BN nặng xin để tử vong gia đình Trong số 17 bệnh nhân SNK có tới BN tử vong chiếm tỷ lệ 17,65% SNK có tiên lượng nặng tử vong cao Theo nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hùng tỷ lệ tử vong 63,3%, nghiên cứu Hoàng Thùy Linh tỷ lệ tử vong BN SNK 65,2%45, có khác biệt lớn so với nghiên cứu Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào mức độ trầm trọng bệnh, địa bệnh nhân, phát hiện, xử trí kịp thời sốc, nên nghiên cứu khác nhau, cỡ mẫu khác chưa đủ đủ lớn, tỷ lệ tử vong có khác biệt dễ hiểu 42 KẾT LUẬN Sau làm nghiên cứu rối loạn đông máu 17 bệnh nhân Sốc nhiễm khuẩn, rút số kết luận sau: ❖ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng RLĐM bệnh nhân SNK - BN SNK khơng có xuất huyết chiếm tỷ lệ 88,24%, tình trạng xuất huyết chiếm tỷ lệ 11,76% BN có xuất huyết da - Bệnh nhân có SLTC>150 chiếm tỷ lệ cao 64,7%, có 5,9% BN có tiểu cầu