BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: Lương Thị xxx Giới tính: Nữ Tuổi: 44 Quê Quán: Thanh Yên, Văn Yên, Yên Bái Nghề nghiệp: Tự do Điện thoại liên hệ: Con trai Nguyễn Hùng xxx xxx Ngày giờ vào viện: 23h10 ngày 01122017 Ngày làm Bệnh án: 09h00 ngay 17122017 II. HỎI BỆNH 1. Lý do vào viện: Đau chân T sau TNGT Xe máy – Ô tô 2. Bệnh sử: Cách vào viện 10h, BN bị tai nạn giao thông xe máy ô tô, sau TN Bệnh nhân tỉnh, đau nhiều vùng hàm mặt và chân T, không đau đầu, không nôn, không buồn nôn > Vào bệnh viện Văn Yên, xử lý cố định chân T bằng nẹp > chuyển bệnh viện Việt Đức. Khám lúc vào Bệnh viện Việt Đức: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G15đ, da niêm mạc hồng, huyết động ổn, Mạch 80 lầnphút, Huyết áp 12090 mmHg, nhịp thở 18 chu kìphút. Hàm mặt sưng nề, ấn đau, chân T sưng nề vùng gối, cẳng chân và bàn chân, hạn chế vận động, đã được cố định bằng nẹp. Chẩn đoán sơ bộ khám lúc vào viện: Gãy xương cẳng chân T TD tổn thương mạch – TD Chấn thương Hàm mặt. • Kết quả CLS: Xquang: Hình ảnh trật khớp gối T, mất liên tục mâm chày. Siêu âm: Tổn thương động mạch chày sau Trái BN được phẫu thuật lần 1 lúc 04h24’ ngày 02122017: • Chẩn đoán Trước mổ và Sau mổ: Trật khớp gối T, gãy hở IIIc mâm chày T, tổn thương Động mạch khoeo bên Trái. • Cắt đoạn ĐM khoeo đụng dập, ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều Găm kim mâm chày Trái. Sau Phẫu thuật lần 1, chân T Bệnh nhân còn lạnh, tím, sưng nề nhiều phần gối, cẳng chân và bàn chân, kết quả chụp CLVT động mạch chi dưới ngày 05122017 thấy Hình ảnh tắc hoàn toàn động khoeo và Động mạch chay sau Trái, vỡ mâm chày đã được Kết hợp xương, tràn dịch khớp gối trái. BN được phẫu thuật lần 2 lúc 13h ngày 06122017 • Chẩn đoán trước và sau mổ: Tắc ĐM khoeo TráiBN gãy hở IIIc mâm chày Trái. • Cách thức phẫu thuật: Cắt đoạn mạch tắc, ghép bằng Tĩnh mạch hiển đảo chiều Hiện tại sau mổ ngày thứ 11, BN tỉnh, cẳng chân T có 2 vết mổ dài 40 cm ở 2 bên, vết mổ khô, không chảy dịch, chảy mủ, lộ cơ màu hồng, gối T được cố định bằng vít, đầu chi ấm, vận động các đầu ngón chân được. 3. Tiền sử: Mổ đẻ năm 2003 III. KHÁM BỆNH 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15đ. Da niêm mạc hồng. Không xuất huyết dưới da. Phù nhẹ bàn chân Trái. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiêu sinh tồn: Mạch 80 lầnphút Huyết áp: 12070 mmHg Nhịp thở: 18 chu kì phút SpO2: 99% 2. Khám bộ phận: 2.1. Cơ Xương Khớp: Hai vết mổ dài 40 cm ở mặt trong và mặt ngoài chân Trái, lộ các cơ màu hồng, không chảy mủ, chảy dịch. Khớp gối Trái đã được xuyên kim cố định. Bàn chân Trái phù nhẹ. Đầu chi ấm, mạch mu chân bắt rõ, vận động và cảm giác các đầu ngón chân bình thường. Hạn chế vận động khớp cổ chân. 2.2. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Mỏm tim đập Khoang liên sườn 5, đường giữa đòn Trái. Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng đạp bất thường. 2.3. Khám Bụng Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy, các điểm đau niệu quản ấn không đau. 2.4. Hô hấp Lông ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ RRPN rõ, đều hai bên, rung thanh rõ. Phổi không rale. 2.5. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ, 44 tuổi, tiền sử mổ đẻ năm 2003, vào viện vì đau chân Trái sau TNGT xe máy ô tô, chẩn đoán trước mổ và sau mổ: Trật khớp gối T, gãy hở IIIc mâm chày T, đã được phẫu thuật Cắt đoạn Động mạch đụng dập, ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều hai lần vào ngày 02 và 06 tháng 12, hiện tại ngày thứ 11 sau mổ lần 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện một số hội chứng và triệu chứng sau: HCTM (), HTNT () Hai vết mổ dài 40 cm ở mặt trong và mặt ngoài chân Trái, lộ các cơ màu hồng, không chảy mủ, chảy dịch. Đầu chi ấm, mạch mu chân bắt rõ, vận động và cảm giác các đầu ngón chân bình thường. Hạn chế vận động khớp cổ chân. V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hậu phẫu thường ngày thứ 11 sau mổ Cắt Động mạch khoeo đụng dập – ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều Vỡ Mâm chày Trái
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: Lương Thị xxx Giới tính: Nữ Tuổi: 44 Quê Quán: Thanh Yên, Văn Yên, Yên Bái Nghề nghiệp: Tự Điện thoại liên hệ: Con trai Nguyễn Hùng xxx - xxx Ngày vào viện: 23h10 ngày 01/12/2017 Ngày làm Bệnh án: 09h00 17/12/2017 II HỎI BỆNH Lý vào viện: Đau chân T sau TNGT Xe máy – Ơ tơ Bệnh sử: Cách vào viện 10h, BN bị tai nạn giao thông xe máy ô tô, sau TN Bệnh nhân tỉnh, đau nhiều vùng hàm mặt chân T, không đau đầu, không nôn, không buồn nôn -> Vào bệnh viện Văn Yên, xử lý cố định chân T nẹp -> chuyển bệnh viện Việt Đức Khám lúc vào Bệnh viện Việt Đức: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G15đ, da niêm mạc hồng, huyết động ổn, Mạch 80 lần/phút, Huyết áp 120/90 mmHg, nhịp thở 18 chu kì/phút Hàm mặt sưng nề, ấn đau, chân T sưng nề vùng gối, cẳng chân bàn chân, hạn chế vận động, cố định nẹp Chẩn đoán sơ khám lúc vào viện: Gãy xương cẳng chân T - TD tổn thương mạch – TD Chấn thương Hàm mặt Kết CLS: - X-quang: Hình ảnh trật khớp gối T, liên tục mâm chày - Siêu âm: Tổn thương động mạch chày sau Trái BN phẫu thuật lần lúc 04h24’ ngày 02/12/2017: Chẩn đoán Trước mổ Sau mổ: Trật khớp gối T, gãy hở IIIc mâm chày T, tổn thương Động mạch khoeo bên Trái Cắt đoạn ĐM khoeo đụng dập, ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều - Găm kim mâm chày Trái Sau Phẫu thuật lần 1, chân T Bệnh nhân lạnh, tím, sưng nề nhiều phần gối, cẳng chân bàn chân, kết chụp CLVT động mạch chi ngày 05/12/2017 thấy Hình ảnh tắc hoàn toàn động khoeo Động mạch chay sau Trái, vỡ mâm chày Kết hợp xương, tràn dịch khớp gối trái BN phẫu thuật lần lúc 13h ngày 06/12/2017 Chẩn đoán trước sau mổ: Tắc ĐM khoeo Trái/BN gãy hở IIIc mâm chày Trái Cách thức phẫu thuật: Cắt đoạn mạch tắc, ghép Tĩnh mạch hiển đảo chiều Hiện sau mổ ngày thứ 11, BN tỉnh, cẳng chân T có vết mổ dài 40 cm bên, vết mổ khô, không chảy dịch, chảy mủ, lộ màu hồng, gối T cố định vít, đầu chi ấm, vận động đầu ngón chân Tiền sử: - Mổ đẻ năm 2003 III KHÁM BỆNH Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15đ - Da niêm mạc hồng - Không xuất huyết da - Phù nhẹ bàn chân Trái - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiêu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 chu kì / phút SpO2: 99% Khám phận: 2.1 Cơ Xương Khớp: Hai vết mổ dài 40 cm mặt mặt ngồi chân Trái, lộ màu hồng, khơng chảy mủ, chảy dịch Khớp gối Trái xuyên kim cố định Bàn chân Trái phù nhẹ Đầu chi ấm, mạch mu chân bắt rõ, vận động cảm giác đầu ngón chân bình thường Hạn chế vận động khớp cổ chân 2.2 Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập Khoang liên sườn 5, đường đòn Trái Tim đều, T1 T2 rõ, khơng tiếng đạp bất thường 2.3 Khám Bụng Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy, điểm đau niệu quản ấn không đau 2.4 Hô hấp Lông ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ RRPN rõ, hai bên, rung rõ Phổi không rale 2.5 Các quan khác: Chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ, 44 tuổi, tiền sử mổ đẻ năm 2003, vào viện đau chân Trái sau TNGT xe máy tơ, chẩn đoán trước mổ sau mổ: Trật khớp gối T, gãy hở IIIc mâm chày T, phẫu thuật Cắt đoạn Động mạch đụng dập, ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều hai lần vào ngày 02 06 tháng 12, ngày thứ 11 sau mổ lần Qua thăm khám hỏi bệnh phát số hội chứng triệu chứng sau: HCTM (-), HTNT (-) Hai vết mổ dài 40 cm mặt mặt chân Trái, lộ màu hồng, không chảy mủ, chảy dịch Đầu chi ấm, mạch mu chân bắt rõ, vận động cảm giác đầu ngón chân bình thường Hạn chế vận động khớp cổ chân V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hậu phẫu thường ngày thứ 11 sau mổ Cắt Động mạch khoeo đụng dập – ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều / Gãy hở IIIc Mâm chày Trái ... V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hậu phẫu thường ngày thứ 11 sau mổ Cắt Động mạch khoeo đụng dập – ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều / Gãy hở IIIc Mâm chày Trái ... toàn động khoeo Động mạch chay sau Trái, vỡ mâm chày Kết hợp xương, tràn dịch khớp gối trái BN phẫu thuật lần lúc 13h ngày 06/12/2017 Chẩn đoán trước sau mổ: Tắc ĐM khoeo Trái/ BN gãy hở IIIc mâm. .. khoeo đụng dập, ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều - Găm kim mâm chày Trái Sau Phẫu thuật lần 1, chân T Bệnh nhân lạnh, tím, sưng nề nhiều phần gối, cẳng chân bàn chân, kết chụp CLVT động mạch chi ngày