BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính Họ và tên: Đoàn Văn xxx Tuổi: 75 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: nghỉ huu Địa chỉ: xxxThường Xuân – Thanh Hóa Ngày vào viện: 12122017 Ngày viết bệnh án: 20122017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau hố thắt lưng trái 2. Bệnh sử theo lời bệnh nhân kể,cách vào viện 3 tuần bệnh nhân đau tức vùng hố thắt lưng (T) ,sốt cao ret run (3940),kèm theo tiểu buốt tiểu rắt ước tiểu màu vàng sậm ,có cặn trắng =>BV Tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết điều trị 1 tuần không đỡ => BV Nhiệt Đới TW chẩn đoán áp xe thận (T) , điều trị 1 tuần => VĐ Thăm khám vào viện bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt thể trạng suy kiệt tim đều phổi RRPN giảm nhẹ đáy phổi trái ,ran ẩm nhỏ hạt đáy phối trái đau hố thắt lưng (T), vỗ hốc lưng (+) Gas(+), tiêủ tiện được Cận lâm sàng Hc:2,35 Hgb: 81 ,Hct: 0,243 XQ ngực thẳng: tràn dịch màng phổi trái số lượng ít Siêu âm : Giãn đài bể thận (T) ,hình ảnh sỏi dài bể thận (T) CLVT: Thận (p) nhu mô thận dày ngấm thuốc tốt. Không sỏi Thận (T) nhu mô thận mỏng,không thấy hình ảnh ngấm thuốc sau tiêm,ứ mủ , sói đài bể thận niệu quản (T) Chẩn đoán : Ứ mủ thận(T) => chuyển khoa 14 ,truyền 2 đv khối hồng cầu Chẩn đoán trươc mổ: ứ mủ thận trái Quá trình mổ: Mổ phiên lúc 11h ngày 14122017 Cách thức vô cảm: gây mê nội khí quản phương thức mổ:mổ mở ,đường sườn hốc lưng (T), gỡ dính cắt thận dưới bao thận (T) trong quá trình mổ không xảy ra tai biến Chẩn đoán sau mổ.: ứ mủ thận (T) Diễn tiến của bệnh nhân sau mổ: ngày thứ nhất sau mổ; bệnh nhân tỉnh, đõ sốt,đường mổ sườn hốc lưng (T) dài 20cm , vết mổ khô, thấm ít dịch, đau nhiều vết mổ. BN chưa trung tiện, chưa đại tiện, tiểu tiện vàng nhạt dẫn lưu hỗ thắt lưng (T) ra 20ml dịch hồng sonde tiểu: màu đỏ nhạt số lượng 1500ml ngày t3 sau mổ : bệnh nhân hết sốt rút sonde tiểu ,bệnh nhân tự tiểu trung tiện được 3 Tiền sử: Bản thân: khỏe mạnh Gia đình :chưa phát hiện III. Khám bệnh 1,Toàn thân BN tỉnh, Glasgow 15đ Da, niêm mạc nhạt tuyến giap không to hạch ngoại vi không sờ thấy dấu hiệu sinh tồn mạch :82 huyết áp :13080 nhiệt độ:36,6 thể trạng : suy kiệt chiều cao: 160 cân năng: 42 BMI:16,5 2 Khám bộ phận Thận tiết niệu Ngày t7 sau mổ: Bênh nhân tự tiểu 1000mlngày ,nước tiểu vàng trong Vẻmổ sườn thắt lưng (T) khô không chảy dịch ,không sưng nóng đỏ Dẫn lưu hố thận (T) ra 10ml dich hồng Hố thăt lưng không sưng nóng đỏ,không bầm tím Dấu hiệu chạm thận,bập bềnh thận () (P) Điểm niệu quản trên ,giữa ấn không đau(P) Các cơ quan khác không phát hiện bất thường 1. IV. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam,75t tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau hố thắt lưng (T),sốt cao rét run (3940),chẩn đoán ứ mủ thận (T) chỉ định mổ cắt thận (T) dưới bao ,hiện tại ngày t7 sau mổ đau vết mổ , bệnh nhân tự tiểu,15oomlngày ,nước tiểu vàng nhạt, không có cầu bàng quang vết mổ sườn thắt lưng (T) 20 cm ,khô ,không sưng tấy nóng đỏ dãn luu hố thận (T) ra 10ml dịch hồng hố thắt lưng không sưng tấy nóng đỏ HCNT(),HCTM() V. Chẩn đoán xác định Hậu phẫu thường ,sau mổ cắt thận (T) ngày t7,thận ứ mủ(T)
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I II Hành Họ tên: Đồn Văn xxx Tuổi: 75 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: nghỉ huu Địa chỉ: xxx-Thường Xuân – Thanh Hóa Ngày vào viện: 12/12/2017 Ngày viết bệnh án: 20/12/2017 Hỏi bệnh Lý vào viện: Đau hố thắt lưng trái Bệnh sử theo lời bệnh nhân kể,cách vào viện tuần bệnh nhân đau tức vùng hố thắt lưng (T) ,sốt cao ret run (39-40),kèm theo tiểu buốt tiểu rắt ước tiểu màu vàng sậm ,có cặn trắng =>BV Tỉnh Thanh Hóa chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết điều trị tuần không đỡ => BV Nhiệt Đới TW chẩn đoán áp xe thận (T) , điều trị tuần => VĐ Thăm khám vào viện bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt thể trạng suy kiệt tim phổi RRPN giảm nhẹ đáy phổi trái ,ran ẩm nhỏ hạt đáy phối trái đau hố thắt lưng (T), vỗ hốc lưng (+) Gas(+), tiêủ tiện Cận lâm sàng Hc:2,35 Hgb: 81 ,Hct: 0,243 XQ ngực thẳng: tràn dịch màng phổi trái số lượng Siêu âm : Giãn đài bể thận (T) ,hình ảnh sỏi dài bể thận (T) CLVT: Thận (p) nhu mô thận dày ngấm thuốc tốt Không sỏi Thận (T) nhu mô thận mỏng,khơng thấy hình ảnh ngấm thuốc sau tiêm,ứ mủ , sói đài bể thận- niệu quản (T) Chẩn đốn : Ứ mủ thận(T) => chuyển khoa 14 ,truyền đv khối hồng cầu Chẩn đoán trươc mổ: ứ mủ thận trái Quá trình mổ: -Mổ phiên lúc 11h ngày 14/12/2017 -Cách thức vơ cảm: gây mê nội khí quản -phương thức mổ:mổ mở ,đường sườn hốc lưng (T), gỡ dính cắt thận bao thận (T) q trình mổ khơng xảy tai biến Chẩn đốn sau mổ.: ứ mủ thận (T) Diễn tiến bệnh nhân sau mổ: ngày thứ sau mổ; bệnh nhân tỉnh, đõ sốt,đường mổ sườn hốc lưng (T) dài 20cm , vết mổ khơ, thấm dịch, đau nhiều vết mổ BN chưa trung tiện, chưa đại tiện, tiểu tiện vàng nhạt dẫn lưu hỗ thắt lưng (T) 20ml dịch hồng sonde tiểu: màu đỏ nhạt số lượng 1500ml ngày t3 sau mổ : bệnh nhân hết sốt rút sonde tiểu ,bệnh nhân tự tiểu trung tiện Tiền sử: Bản thân: khỏe mạnh Gia đình :chưa phát III.Khám bệnh 1,Toàn thân BN tỉnh, Glasgow 15đ Da, niêm mạc nhạt tuyến giap không to hạch ngoại vi không sờ thấy dấu hiệu sinh tồn mạch :82 huyết áp :130/80 nhiệt độ:36,6 thể trạng : suy kiệt chiều cao: 160 cân năng: 42 BMI:16,5 Khám phận Thận tiết niệu Ngày t7 sau mổ: Bênh nhân tự tiểu 1000ml/ngày ,nước tiểu vàng Vẻmổ sườn thắt lưng (T) khô khơng chảy dịch ,khơng sưng nóng đỏ Dẫn lưu hố thận (T) 10ml dich hồng Hố thăt lưng không sưng nóng đỏ,khơng bầm tím Dấu hiệu chạm thận,bập bềnh thận (-) (P) Điểm niệu quản ,giữa ấn không đau(P) Các quan khác không phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam,75t tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau hố thắt lưng (T),sốt cao rét run (39-40),chẩn đoán ứ mủ thận (T) định mổ cắt thận (T) bao ,hiện ngày t7 sau mổ đau vết mổ , bệnh nhân tự tiểu,15ooml/ngày ,nước tiểu vàng nhạt, khơng có cầu bàng quang vết mổ sườn thắt lưng (T) 20 cm ,khô ,khơng sưng tấy nóng đỏ dãn luu hố thận (T) 10ml dịch hồng hố thắt lưng không sưng tấy nóng đỏ HCNT(-),HCTM(-) V Chẩn đốn xác định Hậu phẫu thường ,sau mổ cắt thận (T) ngày t7,thận ứ mủ(T) ... tắt bệnh án: Bệnh nhân nam,75t tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau hố thắt lưng (T),sốt cao rét run (39-40),chẩn đoán ứ mủ thận (T) định mổ cắt thận (T) bao ,hiện ngày t7 sau mổ đau vết mổ , bệnh. .. sưng tấy nóng đỏ dãn luu hố thận (T) 10ml dịch hồng hố thắt lưng khơng sưng tấy nóng đỏ HCNT(-),HCTM(-) V Chẩn đoán xác định Hậu phẫu thường ,sau mổ cắt thận (T) ngày t7 ,thận ứ mủ(T) ... ,đường sườn hốc lưng (T), gỡ dính cắt thận bao thận (T) trình mổ khơng xảy tai biến Chẩn đốn sau mổ.: ứ mủ thận (T) Diễn tiến bệnh nhân sau mổ: ngày thứ sau mổ; bệnh nhân tỉnh, đõ sốt,đường mổ