BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I, Hành chính: Họ tên: TRƯƠNG NAM xxx Tuổi: 34 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: xxxx, quận Long Biên, thành phố Hà Nội Địa chỉ liên hệ: Vợ Đỗ Thị Thu Ngọc SĐT: 0987439974 Ngày vào viện: 20122017 Ngày làm BA: 21122017 II, Chuyên môn: 1, Lý do vào viện: Đau bụng 2, Bệnh sử: Trước mổ: Theo lời kể của bệnh nhân, cách vào viện 10 giờ bệnh nhân xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng rốn, không có cơn đau quặn, không lan, khoảng 2 giờ sau xuất hiện đau tức vùng hố chậu phải, kèm theo sốt 38 độ, không gai rét, không rét run. Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, chán ăn, không nôn, không buồn nôn, không bí trung đại tiện, đại tiểu tiện bình thường. Khám vào viện: + Tỉnh, G:15 đ. +Có hội chứng nhiễm trùng: Sốt 38 độ C, môi khô, lưỡi bẩn + Huyết động ổn (M:80lp, HA:12070 mmHg). + Bụng mềm, không chướng, ấn đau vùng hố chậu phải +Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (+) +Gas(+) Cận lâm sàng: + Siêu âm: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước, đoạn gốc kích thước 7 mm, đoạn ngọn kích thước 8,8 mm, thâm nhiễm xung quanh, nghĩ đến viêm ruột thừa cấp + Xquang: Phổi hai bên sáng đều, không thấy đường gãy xương, tim không to, các bờ trung thất bình thường + CTM: RBC: 5,64 TL. WBC: 10 GL HGB: 160 gL. %Neut: 91% HCT:0.46 LL PLT: 138 GL + Đông máu cơ bản: PT: Thời gian: 16,1 s Tỉ lệ %: 56 % FIB: 5,22 gL + Hóa sinh: Natri: 134 mmolL Creatinin:128 mmolL Kali: 3,7 mmolL ASAT: 65 UL Glucose: 5,8 mmolL ALAT: 72 UL Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp Phương pháp phẫu thuật: Cắt ruột thừa nội soi Thời gian: 20h30 ngày 20 122016. Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản Chẩn đoán trong mổ: Viêm ruột thừa cấp BS phẫu thuật: Đỗ Tất Thành Sau mổ: Ngày 1 Bn tỉnh, G:15đ. Huyết động ổn, không sốt. Tự thở êm. Da niêm mạc hồng Sonde tiểu ra 300 ml nước tiểu vàng (9h > 12h), đã rút sonde, bệnh nhân tự tiểu, không buốt rắt Gas (+) 3, Tiền sử: Khỏe mạnh. 4, Khám bệnh: 9h ngày 21122016, sau mổ 1 ngày: 4.1. Toàn thân: Bn tỉnh, G:15đ. BMI: 21,5. Da, niêm mạc hồng DHST: Mạch: 80 lần phút Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 20 lần phút Huyết áp: 12070 mmHg Lông, tóc, móng bình thường. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Không phù, không XHDD. 4.2. Khám bụng: Bụng mềm, không chướng, di đọng theo nhịp thở. Không có điểm đau khu trú. PƯ TB (), CƯ PM (). Gan, lách không sờ thấy 3 lỗ trocar: 1 lỗ trocar trên rốn 2 cm, một lỗ trocar hố chậu trái, 1 lỗ trocar hố chấu phải Băng sạch, khô ráo, không dính dịch, mủ, máu Vùng da xung quanh khô, không sưng đỏ Sờ đau nhẹ vùng xung quanh 4.3. Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Mỏm tim đập ở KLS V giữa đòn T, chạm dội Bard (), Hazert () Tim đều; T1,T2 rõ, tần số 80 chu kì phút Không có tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ ( động mạch quay,động mạch mu chân). 4.4. Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở. Nhịp thở: 20lp. RRPN rõ. Gõ trong. 4.5. Khám thận – tiết niệu: Điểm niệu quản trên,giữa hai bên ấn không đau. Chạm thận (), bập bềnh thận (). Cầu bàng quang (). 4.6.Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường. 6, Tóm tắt: Bn nam, 34 tuổi tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng hố chậm trái, bệnh diễn biến 10 giờ, khám tại bệnh viện Việt ĐỨc được chẩn đoàn Viêm ruột thừa cấp, xử trí: cát ruột thừa nội soi. Hiện tại ngày 1 sau mổ qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HCNT (), HCTM () 3 lỗ trocar: 1 lỗ trocar trên rốn 2 cm, một lỗ trocar hố chậu trái, 1 lỗ trocar hố chấu phải Băng sạch, khô ráo, không dính dịch, mủ, máu Vùng da xung quanh khô, không sưng đỏ Sờ đau nhẹ vùng xung quanh 7, Chẩn đoán: Hậu phẫu thường ngày 1 sau cắt ruột thừa nội soi viêm ruột thừa cấp 8, Hướng điều trị: Kháng sinh. Giảm đau. Giảm viêm, chống phù nề. Chống Stress Bv. Tăng đề kháng. 9, Tiên lượng: Khá.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I, Hành chính: Họ tên: TRƯƠNG NAM xxx Tuổi: 34 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: xxxx, quận Long Biên, thành phố Hà Nội Địa liên hệ: Vợ Đỗ Thị Thu Ngọc SĐT: 0987439974 Ngày vào viện: 20/12/2017 Ngày làm BA: 21/12/2017 II, Chuyên môn: 1, Lý vào viện: Đau bụng 2, Bệnh sử: Trước mổ: Theo lời kể bệnh nhân, cách vào viện 10 bệnh nhân xuất đau bụng âm ỉ vùng rốn, khơng có đau quặn, khơng lan, khoảng sau xuất đau tức vùng hố chậu phải, kèm theo sốt 38 độ, không gai rét, không rét run Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, chán ăn, không nôn, không buồn nơn, khơng bí trung đại tiện, đại tiểu tiện bình thường Khám vào viện: + Tỉnh, G:15 đ +Có hội chứng nhiễm trùng: Sốt 38 độ C, môi khô, lưỡi bẩn + Huyết động ổn (M:80l/p, HA:120/70 mmHg) + Bụng mềm, không chướng, ấn đau vùng hố chậu phải +Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (+/-) +Gas(+) Cận lâm sàng: + Siêu âm: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước, đoạn gốc kích thước mm, đoạn kích thước 8,8 mm, thâm nhiễm xung quanh, nghĩ đến viêm ruột thừa cấp + X-quang: Phổi hai bên sáng đều, không thấy đường gãy xương, tim không to, bờ trung thất bình thường + CTM: RBC: 5,64 T/L WBC: 10 G/L HGB: 160 g/L %Neut: 91% HCT:0.46 L/L PLT: 138 G/L + Đông máu bản: PT: Thời gian: 16,1 s Tỉ lệ %: 56 % FIB: 5,22 g/L + Hóa sinh: Natri: 134 mmol/L Creatinin:128 mmol/L Kali: 3,7 mmol/L ASAT: 65 U/L Glucose: 5,8 mmol/L ALAT: 72 U/L - Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp Phương pháp phẫu thuật: Cắt ruột thừa nội soi Thời gian: 20h30 ngày 20 /12/2016 - Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản - Chẩn đốn mổ: Viêm ruột thừa cấp - BS phẫu thuật: Đỗ Tất Thành Sau mổ: Ngày - Bn tỉnh, G:15đ - Huyết động ổn, không sốt - Tự thở êm - Da niêm mạc hồng - Sonde tiểu 300 ml nước tiểu vàng (9h -> 12h), rút sonde, bệnh nhân tự tiểu, không buốt rắt - Gas (+) 3, Tiền sử: Khỏe mạnh 4, Khám bệnh: 9h ngày 21/12/2016, sau mổ ngày: 4.1 Toàn thân: - Bn tỉnh, G:15đ - BMI: 21,5 - Da, niêm mạc hồng - DHST: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg - Lông, tóc, móng bình thường - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Không phù, không XHDD 4.2 Khám bụng: - Bụng mềm, không chướng, di đọng theo nhịp thở - Khơng có điểm đau khu trú - PƯ TB (-), CƯ PM (-) - Gan, lách không sờ thấy - lỗ trocar: lỗ trocar rốn cm, lỗ trocar hố chậu trái, lỗ trocar hố chấu phải Băng sạch, khô ráo, khơng dính dịch, mủ, máu Vùng da xung quanh khơ, không sưng đỏ Sờ đau nhẹ vùng xung quanh 4.3 Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Mỏm tim đập KLS V đòn T, chạm dội Bard (-), Hazert (-) - Tim đều; T1,T2 rõ, tần số 80 chu kì/ phút - Khơng có tiếng thổi bệnh lý - Mạch ngoại vi bắt rõ ( động mạch quay,động mạch mu chân) 4.4 Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở - Nhịp thở: 20l/p - RRPN rõ - Gõ 4.5 Khám thận – tiết niệu: - Điểm niệu quản trên,giữa hai bên ấn không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Cầu bàng quang (-) 4.6.Các phận khác: Chưa phát bất thường 6, Tóm tắt: Bn nam, 34 tuổi tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau bụng hố chậm trái, bệnh diễn biến 10 giờ, khám bệnh viện Việt ĐỨc chẩn đồn Viêm ruột thừa cấp, xử trí: cát ruột thừa nội soi Hiện ngày sau mổ qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - HCNT (-), HCTM (-) - lỗ trocar: lỗ trocar rốn cm, lỗ trocar hố chậu trái, lỗ trocar hố chấu phải Băng sạch, khơ ráo, khơng dính dịch, mủ, máu Vùng da xung quanh khô, không sưng đỏ Sờ đau nhẹ vùng xung quanh 7, Chẩn đoán: Hậu phẫu thường ngày sau cắt ruột thừa nội soi/ viêm ruột thừa cấp 8, Hướng điều trị: - Kháng sinh Giảm đau Giảm viêm, chống phù nề Chống Stress Bv Tăng đề kháng 9, Tiên lượng: Khá ... đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp Phương pháp phẫu thuật: Cắt ruột thừa nội soi Thời gian: 20h30 ngày 20 /12/2016 - Phương pháp vơ cảm: Mê nội khí quản - Chẩn đốn mổ: Viêm ruột thừa cấp - BS phẫu. .. chậm trái, bệnh diễn biến 10 giờ, khám bệnh viện Việt ĐỨc chẩn đồn Viêm ruột thừa cấp, xử trí: cát ruột thừa nội soi Hiện ngày sau mổ qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng: - Bệnh nhân... Hậu phẫu thường ngày sau cắt ruột thừa nội soi/ viêm ruột thừa cấp 8, Hướng điều trị: - Kháng sinh Giảm đau Giảm viêm, chống phù nề Chống Stress Bv Tăng đề kháng 9, Tiên lượng: Khá