BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên BN: Nguyễn Hoàng xxx 2. Giới tính: Nam 3. Tuổi: 52 4. Nghề nghiệp: Công nhân 5. Dân tộc: Kinh 6. Quốc tịch: Việt Nam 7. Địa chỉ : xxx Thường Tín – Hà Nội 8. Liên lạc: Nguyễn Minh xxx (Con trai ) xx 9. Ngày giờ vào viện: 18h30’ 20122017 10. Ngày giờ làm bệnh án: 21h00 20122017 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Đau bụng 2. Bệnh sử: Cách vào viện khoảng 12h, BN xuất hiện đau bụng vùng quanh rốn sau đó khoảng 6h thì khu trú tại hố chậu phải, ban đầu đau âm ỉ sau đó mức độ tăng dần, đau liên tục, không có tư thế giảm đau. Kèm theo BN có sốt 3705 – 380, buồn nôn và nôn ra thức ăn, chưa trung tiện được Vào bviện Nông Nghiệp vào bviện Việt Đức trong tình trạng đau bụng nhiều vùng HCP, sốt 3708, chưa trung tiện được. 3. Tiền sử: Bản thân: Hút thuốc 5 baonăm , Không có tiền sử bệnh ngoại khoa, bệnh di truyền, tiêu hóa, tim mạch,… Gia đình: Chưa phát hiện bất thường 4. Khám bệnh: 4.1 Khám toàn trạng : Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 100 lầnphút, HA 11080 mmHg, T0 3708, Thở 18 lầnphút 4.1.1 Tình trạng tinh thần: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Glasgow 15đ 4.1.2 Thể trạng: Trung bình 4.1.3 Da và tổ chức dưới da: + Da, niêm mạc bình thường + Không phù, không XHDD, không tuần hoàn bàng hệ 4.1.4 Niêm mạc, củng mạc mắt : bình thường 4.1.5 Lông tóc móng: bình thường 4.1.6 Hạch ngoại vi không sờ thấy 4.1.7 Tuyến giáp không to 4.2 Khám bộ phận 4.2.1 Tiêu hóa + Bụng chướng nhẹ + Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ + Đau ở hố chậu phải, Cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng ở HCP (+) + Nghiệm pháp Rovsing (+) + Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu () + Gan, lách không sờ thấy + Thăm trực tràng: Co thắt hậu môn chặt, túi cùng Douglas không đau, tuyến tiền liệt không to, không có khối u, lỗ rò bất thường, không thấy máu, phân đen ra găng. 4.2.2 Tuần hoàn + Lồng ngực cân đối, di động + Mỏm tim đập KLS 5 đường giữa đòn T + T1,T2 đều, không có tiếng tim bất thường + Mạch tứ chi bắt được, nảy rõ, tần số 100 lầnphút 4.2.3 Hô hấp + Không khó thở + Rung thành bình thường, đều 2 bên + Gõ trong + Rì rào phế nang bình thường, không rale 4.2.4 Thận Tiết niệu + Không đái máu, không tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó + Không co cứng khối cơ thắt lưng +Chạm thận (), Bập bềnh thận() 4.2.5 Cơ xương khớp + Không đau, không hạn chế, không biến dạng khớp + Cơ lực bình thường 4.2.6 Thần kinh + HC màng não (), Không phát hiện tổn thương thần kinh khu trú +Không rối loạn vận động, cảm giác nông sâu bình thường 4.3 Tóm tắt bệnh án BN nam, 52 tuổi, vào viện vì đau bụng HCP diễn tiến 12h, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng và triệu chứng: Huyết động ổn, HC thiếu máu (), HC nhiễm trùng (+) Đau bụng, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng khu trú HCP Rovsing (+), Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu () 4.4 Chẩn đoán sơ bộ Viêm ruột thừa 4.5 Các xét nghiệm CLS đã có, đề ra các xét nghiệm CTM : HC 4.52 TL , BC 17.80 GL , BC hạt trung tính 86.8 %, TC 267 GL Hóa sinh máu: Natri, Kali, Clo bình thường Glucose máu : 7.5 mmoll Urea, Creatinin: Bình thường Men gan: Bình thường Bilirubin: Bình thường Xquang ngực: 2 phổi sáng đều, bóng tim không to, góc sườn hoành 2 bên nhọn Xquang ổ bụng: Không thấy hình ảnh mức nước mức hơi, Hình ảnh nhiều hơi trong vùng đại tràng xuống Siêu âm: Hình ảnh ruột thừa 8,2 mm, trong lòng chứa khí 4.6. Chẩn đoán xác định Viêm ruôt thừa trước manh tràng 4.7 Chẩn đoán phân biệt Cơn đau quặn thận P Lồng ruột hồi manh tràng Phân biệt vị trí ruột thừa viêm: saucạnh manh tràng, trong thanh mạc hồi tràng, trong tiểu khung 4.8 Hướng xử trí Mổ cấp cứu cắt ruột thừa bằng nội soi
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên BN: Nguyễn Hồng xxx Giới tính: Nam Tuổi: 52 Nghề nghiệp: Công nhân Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam Địa : xxx Thường Tín – Hà Nội Liên lạc: Nguyễn Minh xxx (Con trai ) xx Ngày vào viện: 18h30’ 20/12/2017 10 Ngày làm bệnh án: 21h00 20/12/2017 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau bụng Bệnh sử: Cách vào viện khoảng 12h, BN xuất đau bụng vùng quanh rốn sau khoảng 6h khu trú hố chậu phải, ban đầu đau âm ỉ sau mức độ tăng dần, đau liên tục, khơng có tư giảm đau Kèm theo BN có sốt 3705 – 380, buồn nơn nơn thức ăn, chưa trung tiện Vào bviện Nông Nghiệp vào bviện Việt Đức tình trạng đau bụng nhiều vùng HCP, sốt 3708, chưa trung tiện Tiền sử: Bản thân: Hút thuốc bao*năm , Không có tiền sử bệnh ngoại khoa, bệnh di truyền, tiêu hóa, tim mạch,… Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh: 4.1 Khám toàn trạng : Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 100 lần/phút, HA 110/80 mmHg, T0 3708, Thở 18 lần/phút 4.1.1 Tình trạng tinh thần: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Glasgow 15đ 4.1.2 Thể trạng: Trung bình 4.1.3 Da tổ chức da: + Da, niêm mạc bình thường + Khơng phù, khơng XHDD, khơng tuần hoàn bàng hệ 4.1.4 Niêm mạc, củng mạc mắt : bình thường 4.1.5 Lơng tóc móng: bình thường 4.1.6 Hạch ngoại vi không sờ thấy 4.1.7 Tuyến giáp không to 4.2 Khám phận 4.2.1 Tiêu hóa + Bụng chướng nhẹ + Khơng mạch, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ + Đau hố chậu phải, Cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng HCP (+) + Nghiệm pháp Rovsing (+) + Dấu hiệu thắt lưng chậu (-) + Gan, lách không sờ thấy + Thăm trực tràng: Co thắt hậu môn chặt, túi Douglas không đau, tuyến tiền liệt không to, khối u, lỗ rò bất thường, khơng thấy máu, phân đen găng 4.2.2 Tuần hoàn + Lồng ngực cân đối, di động + Mỏm tim đập KLS đường đòn T 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 + T1,T2 đều, khơng có tiếng tim bất thường + Mạch tứ chi bắt được, nảy rõ, tần số 100 lần/phút Hơ hấp + Khơng khó thở + Rung thành bình thường, bên + Gõ + Rì rào phế nang bình thường, khơng rale Thận- Tiết niệu + Khơng đái máu, khơng tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó + Không co cứng khối thắt lưng +Chạm thận (-), Bập bềnh thận(-) Cơ xương khớp + Không đau, không hạn chế, không biến dạng khớp + Cơ lực bình thường Thần kinh + HC màng não (-), Khơng phát tổn thương thần kinh khu trú +Không rối loạn vận động, cảm giác nơng sâu bình thường 4.3 Tóm tắt bệnh án BN nam, 52 tuổi, vào viện đau bụng HCP diễn tiến 12h, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát hội chứng triệu chứng: - Huyết động ổn, HC thiếu máu (-), HC nhiễm trùng (+) - Đau bụng, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng khu trú HCP - Rovsing (+), Dấu hiệu thắt lưng chậu (-) 4.4 Chẩn đoán sơ Viêm ruột thừa 4.5 Các xét nghiệm CLS có, đề xét nghiệm CTM : HC 4.52 T/L , BC 17.80 G/L , BC hạt trung tính 86.8 %, TC 267 G/L Hóa sinh máu: Natri, Kali, Clo bình thường Glucose máu : 7.5 mmol/l Urea, Creatinin: Bình thường Men gan: Bình thường Bilirubin: Bình thường Xquang ngực: phổi sáng đều, bóng tim khơng to, góc sườn hồnh bên nhọn Xquang ổ bụng: Khơng thấy hình ảnh mức nước mức hơi, Hình ảnh nhiều vùng đại tràng xuống Siêu âm: Hình ảnh ruột thừa 8,2 mm, lòng chứa khí 4.6 Chẩn đốn xác định Viêm rt thừa trước manh tràng 4.7 Chẩn đoán phân biệt Cơn đau quặn thận P Lồng ruột hồi manh tràng Phân biệt vị trí ruột thừa viêm: sau/cạnh manh tràng, mạc hồi tràng, tiểu khung 4.8 Hướng xử trí Mổ cấp cứu cắt ruột thừa nội soi ... lòng chứa khí 4.6 Chẩn đốn xác định Viêm rt thừa trước manh tràng 4.7 Chẩn đốn phân biệt Cơn đau quặn thận P Lồng ruột hồi manh tràng Phân biệt vị trí ruột thừa viêm: sau/cạnh manh tràng, mạc hồi... mạc, phản ứng thành bụng khu trú HCP - Rovsing (+), Dấu hiệu thắt lưng chậu (-) 4.4 Chẩn đoán sơ Viêm ruột thừa 4.5 Các xét nghiệm CLS có, đề xét nghiệm CTM : HC 4.52 T/L , BC 17.80 G/L , BC hạt... Xquang ngực: phổi sáng đều, bóng tim khơng to, góc sườn hồnh bên nhọn Xquang ổ bụng: Khơng thấy hình ảnh mức nước mức hơi, Hình ảnh nhiều vùng đại tràng xuống Siêu âm: Hình ảnh ruột thừa 8,2 mm, lòng