BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I – Hành chính Họ tên: Quách Nguyễn Thái xxx Giới tính: nữ Tuổi: 18 Nghề nghiệp: sinh viên Địa chỉ: số xxx, quận Cầu Giấy, thành phố Hà Nội Địa chỉ liên hệ: chị gái Quách Nguyễn Thanh xx, số điện thoại: xxx Ngày giờ vào viện: 20h ngày 19 tháng 12 năm 2017 II – Hỏi bệnh 1, Lý do vào viện Đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ 2, Bệnh sử Cách vào viện 6 tiếng, bệnh nhân xuất hiện đau bụng tử từ, âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, không có tư thế giảm đau; kèm theo sốt nhẹ 37,5˚C. Đồng thời có mệt mỏi, ăn kém; không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau (không rõ loại) uống nhưng không đỡ Vào bệnh viện Việt Đức lúc 20h cùng ngày Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh táo Đau bụng âm ỉ, liên tục hố chậu phải Mạch 80 lầnphút; huyết áp 11070mmHg, nhiệt độ 37,7˚C Khám bụng: bụng mềm, không chướng ấn đau hố chậu phải, điểm Macz Burney đau chói phản ứng thành bụng hố chậu phải (+) cảm ứng thành bụng hố chậu phải () Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu: Bạch cầu 15,6 Gl. Bạch cầu đa nhân trung tính 11,9fL (76%) Siêu âm ổ bụng: ruột thừa ở hố chậu phải tăng kích thước, đường kính 8mm, thành dày, lòng chứa nhiều dịch, xung quanh có thâm nhiễm mỡ. Kết luận: viêm ruột thừa. Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14 Phương thức mổ: mổ nội soi Cách thức mổ: Gây mê nội khí quản, vào bụng 3 trocart: Rốn, hạ vị, hố chậu trái. Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14 Hậu phẫu ngày thứ nhất : Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, không rét run, tim mạch, hô hấp bình thường. Bụng không chướng, đau nhẹ vùng vết mổ trocart, cử động đau tăng. Các vết mổ không phù nề, đỏ tấy. Đã trung tiện được. Hậu phẫu ngày thứ 2: Bụng không chướng, vùng vết mổ đỡ đau hơn nhiều so với ngày thứ nhất, sinh hoạt được nhẹ nhàng. Các vết mổ không phù nề, không đỏ tấy, tiến triển ổn định. Toàn thân không có triệu chứng nhiễm trùng. Tiểu tiện bình thường, không lẫn máu, mủ. 3, Tiền sử Bản thân: khỏe mạnh Gia đình: chưa phát hiện bất thường III – Khám bệnh: hiện tại ngày thứ 2 sau mổ 1. Toàn thân Tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 78lp huyết áp: 11070mmHg Nhiệt độ: 37C nhịp thở: 18lp 2. Khám bụng Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở Trên bụng có 3 vết mổ Trocart. Vết mổ sạch, không sưng nề, tấy đỏ, băng thấm ít dịch hồng 3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4, 5 đường giữa đòn trái. Tim nhịp đều, tần số 80 ckp. Không có tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. RRPN êm dịu. Phổi không rale. 5. Thận – Tiết niệu: Điểm đau niệu quản (). Chạm thận, bập bềnh thận (). 6. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường. IV – Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ. Được khám và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ nội soi cắt ruột thừa lúc 4h ngày 20122017. Hiện tại, sau mổ ngày thứ 2, bệnh nhân có các hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng: âm tính Bụng: Không chướng, đau vết mổ Các vết mổ sạch, không tấy đỏ, băng thấm ít dịch hồng Đại tiểu tiện bình thường V – Chẩn đoán sơ bộ Hậu phẫu ngày thứ 2 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14 tiến triển ổn định VI – Các xét nghiệm đã có và đề nghị Đề nghị: Công thức máu Đông máu cơ bản Sinh hóa máu
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I – Hành Họ tên: Quách Nguyễn Thái xxx Giới tính: nữ Tuổi: 18 Nghề nghiệp: sinh viên Địa chỉ: số xxx, quận Cầu Giấy, thành phố Hà Nội Địa liên hệ: chị gái Quách Nguyễn Thanh xx, số điện thoại: xxx Ngày vào viện: 20h ngày 19 tháng 12 năm 2017 II – Hỏi bệnh 1, Lý vào viện Đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ 2, Bệnh sử Cách vào viện tiếng, bệnh nhân xuất đau bụng tử từ, âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, tư giảm đau; kèm theo sốt nhẹ 37,5˚C Đồng thời có mệt mỏi, ăn kém; khơng nơn, khơng buồn nơn, đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau (không rõ loại) uống không đỡ Vào bệnh viện Việt Đức lúc 20h ngày Tình trạng lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh táo - Đau bụng âm ỉ, liên tục hố chậu phải - Mạch 80 lần/phút; huyết áp 110/70mmHg, nhiệt độ 37,7˚C - Khám bụng: bụng mềm, không chướng ấn đau hố chậu phải, điểm Macz Burney đau chói phản ứng thành bụng hố chậu phải (+) cảm ứng thành bụng hố chậu phải (-) Bệnh nhân làm xét nghiệm: - Công thức máu: Bạch cầu 15,6 G/l Bạch cầu đa nhân trung tính 11,9fL (76%) - Siêu âm ổ bụng: ruột thừa hố chậu phải tăng kích thước, đường kính 8mm, thành dày, lòng chứa nhiều dịch, xung quanh có thâm nhiễm mỡ Kết luận: viêm ruột thừa Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp thứ 14 Phương thức mổ: mổ nội soi Cách thức mổ: Gây mê nội khí quản, vào bụng trocart: Rốn, hạ vị, hố chậu trái Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp thứ 14 Hậu phẫu ngày thứ : Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, không rét run, tim mạch, hơ hấp bình thường Bụng khơng chướng, đau nhẹ vùng vết mổ trocart, cử động đau tăng Các vết mổ không phù nề, đỏ tấy Đã trung tiện Hậu phẫu ngày thứ 2: Bụng không chướng, vùng vết mổ đỡ đau nhiều so với ngày thứ nhất, sinh hoạt nhẹ nhàng Các vết mổ không phù nề, không đỏ tấy, tiến triển ổn định Tồn thân khơng có triệu chứng nhiễm trùng Tiểu tiện bình thường, khơng lẫn máu, mủ 3, Tiền sử - Bản thân: khỏe mạnh - Gia đình: chưa phát bất thường III – Khám bệnh: ngày thứ sau mổ Toàn thân - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 78l/p huyết áp: 110/70mmHg Nhiệt độ: 37C nhịp thở: 18l/p Khám bụng - Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở - Trên bụng có vết mổ Trocart Vết mổ sạch, khơng sưng nề, tấy đỏ, băng thấm dịch hồng Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim đập khoang liên sườn 4, đường đòn trái - Tim nhịp đều, tần số 80 ck/p - Khơng có tiếng tim bệnh lý Hơ hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - RRPN êm dịu - Phổi không rale Thận – Tiết niệu: - Điểm đau niệu quản (-) - Chạm thận, bập bềnh thận (-) Các quan khác: Chưa phát bất thường IV – Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ Được khám chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, định mổ nội soi cắt ruột thừa lúc 4h ngày 20/12/2017 Hiện tại, sau mổ ngày thứ 2, bệnh nhân có hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng: âm tính - Bụng: Khơng chướng, đau vết mổ Các vết mổ sạch, khơng tấy đỏ, băng thấm dịch hồng - Đại tiểu tiện bình thường V – Chẩn đoán sơ Hậu phẫu ngày thứ sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp thứ 14 tiến triển ổn định VI – Các xét nghiệm có đề nghị Đề nghị: - Cơng thức máu - Đơng máu - Sinh hóa máu ... thường IV – Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ Được khám chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, định mổ nội soi cắt ruột thừa lúc 4h ngày 20/12/2017... thấm dịch hồng - Đại tiểu tiện bình thường V – Chẩn đốn sơ Hậu phẫu ngày thứ sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp thứ 14 tiến triển ổn định VI – Các xét nghiệm có đề nghị Đề nghị: - Công thức máu... thường III – Khám bệnh: ngày thứ sau mổ Toàn thân - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ