Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: NGUYỄN HỮU xxx Tuổi: 56 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Ninh Sở Thường Tín HN Địa chỉ liên lạc: Con gái Nguyễn Thị xxx SĐT: 09345.31..xxx Ngày vào viện: 4122017 Ngày làm bệnh án: 6122017 II. HỎI BỆNH 1. Lý do vào viện: Đau bụng thượng vị. 2. Bệnh sử: • Trước mổ: 14h cùng ngày bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau bụng thượng vị, đau liên tục, không lan, kèm theo buồn nôn, nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường vào BV Nông Nghiệp 17h15 vào viện Việt Đức. Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng. HCNT (). Bụng mềm, ấn đau thượng vị. PUTB (+); CUPM (); Gas (+). Kết quả CLS: 18h45: SA: Ruột thừa 76mm, trong lòng chứa khí. 20h45: CT: Ruột thừa 93mm, thâm nhiễm xung quanh. CĐ trước mổ: TD Viêm ruột thừa. • Trong mổ: Mổ cấp cứu 22h30 4122017 PP vô cảm: mê nội khí quản. PP phẫu thuật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi. Xử lý: Đặt 3 trocart như hình. Ổ bụng khô sạch, ruột thừa sau manh tràng viêm mủ ở thân và gốc, chưa vỡ. Tiến hành: Phẫu tích giải phóng mạc treo ruột thừa khâu buộc gốc ruột thừa, vùi gốc ruột thừa, lấy bệnh phẩm qua ống trocart 10mm, đóng lỗ. • Sau mổ: Ngày thứ nhất: Vết mổ khô, sạch. Bệnh nhân không sốt. Đau xung quanh vết mổ. Sonde tiểu 1500ml24h. Gas (). 3. Tiền sử: Chưa phát hiện bất thường. III. KHÁM BỆNH. Sau phẫu thuật 2 ngày: 4. Khám toàn thân. BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G = 15 điểm. Không sốt, không buồn nôn, nôn. Da niêm mạc hồng. Đặt sonde tiểu 2000ml24h. Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80lp. Huyết áp: 13080mmHg. Nhịp thở: 20lp. Nhiệt độ: 37.1 độ C. 5. Khám bộ phận. a. Tiêu hóa. Bụng mềm, không chướng. PUTB () CUPM (). Vết mổ 10mm đường trắng giữa, dưới rốn; 10mm hố chậu (T) và hố chậu (P). Vết mổ: còn đau, không sưng, không chảy dịch. Gas (+). b. Tim mạch. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Nhịp tim đều, không tiếng thổi bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ. c. Hô hấp. Rì rào phế nang rõ. Phổi không rales. d. Cơ – Xương – Khớp. Cơ không teo. Không sưng đau khớp. e. Các bộ phận khác. Chưa phát hiện bất thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN. Bệnh nhân nam, 56 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng thượng vị. Chẩn đoán trước mổ + sau mổ: Viêm ruột thừa. Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy một số hội chứng, triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng thiếu máu () Bụng mềm, không chướng. PUTB () CUPM (). V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH. Bệnh nhân sau mổ Viêm ruột thừa nội soi ngày thứ 2 ổn định.
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN HỮU xxx Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Ninh Sở - Thường Tín - HN Địa liên lạc: Con gái Nguyễn Thị xxx Tuổi: 56 Giới tính: Nam SĐT: 09345.31 xxx Ngày vào viện: 4/12/2017 Ngày làm bệnh án: 6/12/2017 II HỎI BỆNH Lý vào viện: Đau bụng thượng vị Bệnh sử: • Trước mổ: 14h ngày bệnh nhân đột ngột xuất đau bụng thượng vị, đau liên tục, không lan, kèm theo buồn nôn, nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường vào BV Nơng Nghiệp 17h15 vào viện Việt Đức Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng HCNT (-) Bụng mềm, ấn đau thượng vị PUTB (+/-); CUPM (-); Gas (+) Kết CLS: 18h45: SA: Ruột thừa 76mm, lòng chứa khí 20h45: CT: Ruột thừa 93mm, thâm nhiễm xung quanh CĐ trước mổ: TD Viêm ruột thừa • Trong mổ: Mổ cấp cứu 22h30 4/12/2017 PP vơ cảm: mê nội khí quản PP phẫu thuật: Cắt ruột thừa, vùi gốc ruột thừa qua nội soi Xử lý: Đặt trocart hình Ổ bụng khơ sạch, ruột thừa sau manh tràng viêm mủ thân gốc, chưa vỡ Tiến hành: Phẫu tích giải phóng mạc treo ruột thừa & khâu buộc gốc ruột thừa, vùi gốc ruột thừa, lấy bệnh phẩm qua ống trocart 10mm, đóng lỗ • Sau mổ: Ngày thứ nhất: Vết mổ khô, Bệnh nhân không sốt Đau xung quanh vết mổ Sonde tiểu 1500ml/24h Gas (-) Tiền sử: Chưa phát bất thường III KHÁM BỆNH Sau phẫu thuật ngày: Khám toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G = 15 điểm Không sốt, không buồn nôn, nôn Da niêm mạc hồng Đặt sonde tiểu 2000ml/24h Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80l/p Huyết áp: 130/80mmHg Nhịp thở: 20l/p Nhiệt độ: 37.1 độ C Khám phận a Tiêu hóa Bụng mềm, khơng chướng PUTB (-) CUPM (-) Vết mổ 10mm đường trắng giữa, rốn; 10mm hố chậu (T) hố chậu (P) Vết mổ: đau, khơng sưng, khơng chảy dịch Gas (+) b Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Nhịp tim đều, không tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ c Hơ hấp Rì rào phế nang rõ Phổi không rales d Cơ – Xương – Khớp Cơ không teo Không sưng đau khớp e Các phận khác Chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 56 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau bụng thượng vị Chẩn đoán trước mổ + sau mổ: Viêm ruột thừa Bệnh nhân sau mổ ngày thứ Qua thăm khám h ỏi bệnh thấy số hội chứng, triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiếu máu (-) Bụng mềm, không chướng PUTB (-) CUPM (-) V CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Bệnh nhân sau mổ Viêm ruột thừa nội soi ngày thứ ổn định ... hình Ổ bụng khơ sạch, ruột thừa sau manh tràng viêm mủ thân gốc, chưa vỡ Tiến hành: Phẫu tích giải phóng mạc treo ruột thừa & khâu buộc gốc ruột thừa, vùi gốc ruột thừa, lấy bệnh phẩm qua ống trocart... tiền sử khỏe mạnh, vào viện đau bụng thượng vị Chẩn đoán trước mổ + sau mổ: Viêm ruột thừa Bệnh nhân sau mổ ngày thứ Qua thăm khám h ỏi bệnh thấy số hội chứng, triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm... thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ c Hơ hấp Rì rào phế nang rõ Phổi không rales d Cơ – Xương – Khớp Cơ không teo Không sưng đau khớp e Các phận khác Chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh