bệnh án ngoại viêm ruột thừa

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Phần hành chính 1. Họ và tên: Phạm Thị Ánh xxx 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 53 4. Nghề nghiệp: Tự do 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxx, Cầu Giấy, Hà Nội 7. Địa chỉ liên hệ: Con gái: Hoa 01678 929 xxx 8. Ngày vào viện: 8h00 ngày 14112017 9. Ngày làm bệnh án: 10h00 ngày 14112017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau bụng hố chậu phải giờ thứ 12, sốt. 2. Bệnh sử: Cách vào viện 12 giờ, bệnh nhân đột nhiên thấy đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ liên tục, đau tăng dần, lan ra khắp bụng và sau đó khu trú lại vùng hố chậu phải, đau tăng khi thay đổi tư thế, có buồn nôn, nôn 2 lần ra thức ăn không rõ số lượng, nôn xong không đỡ đau bụng. Bệnh nhân có sốt nhẹ 37,8oC. Kèm theo có đi ngoài phân lỏng khoảng 10 lần. Bệnh nhân đi tiểu bình thường. Bệnh nhân tự mua thuốc uống ( không rõ loại) nhưng không đỡ > vào viện Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt nhẹ Sốt nhẹ Bụng không chướng Đau bụng vùng hố chậu phải Mc Burney (+) PƯTB vùng HCP CƯPM() Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lầnphút Nhiệt độ: 38oC Huyết áp: 12080 mmHg Nhịp thở: 20 chu kỳ phút 3. Tiền sử a. Bản thân PARA 1011 Mãn kinh cách 2 năm. Chưa phát hiện tiền sử dị ứng. b. Gia đình Chưa phát hiện gì bất thường III. Khám bệnh 1. Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt nhẹ Môi khô, lưỡi bẩn Không phù, không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy Thể trạng trung bình Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lầnphút Nhiệt độ: 38oC Huyết áp: 12080 mmHg Nhịp thở: 20 chu kỳ phút 2. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không sao mạch Mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái Không có rung miu Chạm dội Bard () Dấu hiệu Harzer () T1,T2 đều. Tần số 80 lầnphút Không có tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ Huyết áp 12080mmHg 3. Tiêu hoá Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. Không có tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm, không chướng, không u cục bất thường Gan, lách không sờ thấy Ấn đau HCP Mc Burney (+) PƯTB vùng HCP CƯPM () 4. Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không co kéo cơ hô hấp phụ Nhịp thở 20 chu kỳphút Rung thanh 2 bên đều Gõ trong, đều 2 bên RRPN rõ, đều 2 đều Không rales. 5. Thận tiết niệu Hố thắt lưng không sưng, nóng, đỏ, đau Chạm thận () Bập bềnh thận () Vỗ hông lưng () Không có diểm đau niệu quản trên, giữa Cầu bàng quang () 6. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, vào viện vì đau bụng hố chậu phải giờ thứ 12, sốt. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HCNT(+): nhiệt độ 38oC, môi khô, lưỡi bẩn Đau vùng HCP Mc Burney (+) PƯTB vùng HCP CƯPM () Buồn nôn, nôn Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài phân lỏng 10 lần 12h. V. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi viêm ruột thừa. VI. Chẩn đoán phân biệt Viêm phần phụ Tắc ruột VII. Đề xuất cận lâm sàng và kết quả đã có 1. Công thức máu Hồng cầu 4,28 TL Bạch cầu 9,2 GL BCĐNTT 7,15 GL 78% 2. Siêu âm bụng HCP có cấu trúc hình ống nghi ngờ ruột thừa đường kính ngang 9mm, ấn không xẹp, nhiễm mỡ vùng lân cận. Khoang Mozison, khoang lách thận và túi cùng Douglas không có dịch 3. X quang bụng không chuẩn bị Không có hỉnh ảnh mức nước mức hơi Không thấy hình ảnh bất thường 4. Cắt lớp vi tính HCP có hình ảnh ruột thừa, thành đều, ngấm thuốc mạnh, đường kính 11mm, có thâm nhiễm mỡ xung quanh Bụng không có dịch tự do Kết luận: Hình ảnh nghĩ đến viêm ruột thừa VIII. Chẩn đoán xác định Viêm ruột thừa

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I II Phần hành Họ tên: Phạm Thị Ánh xxx Giới: Nữ Tuổi: 53 Nghề nghiệp: Tự Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx, Cầu Giấy, Hà Nội Địa liên hệ: Con gái: Hoa 01678 929 xxx Ngày vào viện: 8h00 ngày 14/11/2017 Ngày làm bệnh án: 10h00 ngày 14/11/2017 Hỏi bệnh Lý vào viện: Đau bụng hố chậu phải thứ 12, sốt Bệnh sử: Cách vào viện 12 giờ, bệnh nhân thấy đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ liên tục, đau tăng dần, lan khắp bụng sau khu trú lại vùng hố chậu phải, đau tăng thay đổi tư thế, có buồn nôn, nôn lần thức ăn không rõ số lượng, nôn xong không đỡ đau bụng Bệnh nhân có sốt nhẹ 37,8oC Kèm theo có ngồi phân lỏng khoảng 10 lần Bệnh nhân tiểu bình thường Bệnh nhân tự mua thuốc uống ( không rõ loại) khơng đỡ -> vào viện - Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt nhẹ Sốt nhẹ Bụng không chướng Đau bụng vùng hố chậu phải Mc Burney (+) PƯTB vùng HCP CƯPM(-) Tiền sử a Bản thân - PARA 1011 - Mãn kinh cách năm Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch: 80 lần/phút - Nhiệt độ: 38oC - Huyết áp: 120/80 mmHg - Nhịp thở: 20 chu kỳ/ phút - Chưa phát tiền sử dị ứng b Gia đình Chưa phát bất thường III Khám bệnh Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt nhẹ Môi khô, lưỡi bẩn Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy Thể trạng trung bình Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg o Nhiệt độ: 38 C Nhịp thở: 20 chu kỳ/ phút Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không mạch Mỏm tim KLS V đường đòn trái Khơng có rung miu Chạm dội Bard (-) Dấu hiệu Harzer (-) T1,T2 Tần số 80 lần/phút Khơng có tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ Huyết áp 120/80mmHg Tiêu hoá Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Khơng có tuần hồn bàng hệ Bụng mềm, khơng chướng, không u cục bất thường Gan, lách không sờ thấy Ấn đau HCP Mc Burney (+) PƯTB vùng HCP CƯPM (-) Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không co kéo hô hấp phụ Nhịp thở 20 chu kỳ/phút Rung bên Gõ trong, bên RRPN rõ, đều Không rales Thận tiết niệu Hố thắt lưng không sưng, nóng, đỏ, đau Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Vỗ hơng lưng (-) Khơng có diểm đau niệu quản trên, Cầu bàng quang (-) Các quan khác Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, vào viện đau bụng hố chậu phải thứ 12, sốt Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - HCNT(+): nhiệt độ 38oC, môi khô, lưỡi bẩn - Đau vùng HCP - Mc Burney (+) - PƯTB vùng HCP - CƯPM (-) - Buồn nôn, nôn - Rối loạn tiêu hố: ngồi phân lỏng 10 lần/ 12h V Chẩn đoán sơ Theo dõi viêm ruột thừa VI Chẩn đoán phân biệt Viêm phần phụ Tắc ruột VII Đề xuất cận lâm sàng kết có Cơng thức máu - Hồng cầu 4,28 T/L - Bạch cầu 9,2 G/L BCĐNTT 7,15 G/L 78% Siêu âm bụng - HCP có cấu trúc hình ống nghi ngờ ruột thừa đường kính ngang 9mm, ấn không xẹp, nhiễm mỡ vùng lân cận - Khoang Mozison, khoang lách thận túi Douglas khơng có dịch X quang bụng khơng chuẩn bị Khơng có hỉnh ảnh mức nước mức Khơng thấy hình ảnh bất thường Cắt lớp vi tính - HCP có hình ảnh ruột thừa, thành đều, ngấm thuốc mạnh, đường kính 11mm, có thâm nhiễm mỡ xung quanh - Bụng khơng có dịch tự Kết luận: Hình ảnh nghĩ đến viêm ruột thừa VIII Chẩn đoán xác định Viêm ruột thừa ... ảnh ruột thừa, thành đều, ngấm thuốc mạnh, đường kính 11mm, có thâm nhiễm mỡ xung quanh - Bụng khơng có dịch tự Kết luận: Hình ảnh nghĩ đến viêm ruột thừa VIII Chẩn đoán xác định Viêm ruột thừa. .. nôn - Rối loạn tiêu hố: ngồi phân lỏng 10 lần/ 12h V Chẩn đoán sơ Theo dõi viêm ruột thừa VI Chẩn đoán phân biệt Viêm phần phụ Tắc ruột VII Đề xuất cận lâm sàng kết có Cơng thức máu - Hồng cầu... Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, vào viện đau bụng hố chậu phải thứ 12, sốt Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -