VIÊM RUỘT THỪA (NGOẠI BỆNH lý)

VIÊM RUỘT THỪA ThS DƯƠNG BÁ LẬP balapbvbd@yahoo.com MỤC TIÊU Trình bày sinh lý bệnh viêm ruột thừa cấp Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp & biến chứng Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp với bệnh khác Biết nguyên tắc điều trị viêm ruột thừa MỞ ĐẦU  VRT : cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp nguy mắc phải (lifetime risk) : 7-8% tần suất 90 – 100/100 000 dân  Tuổi thường gặp : 20 – 40, trẻ nhỏ & người già  Biểu lâm sàng đa dạng chẩn đoán nhầm 15,3%, tương tự tỉ lệ chẩn đoán trễ!!!  Cần chẩn đoán & điều trị sớm mổ sớm : tử vong 0,1 – 0,2% mổ trễ : tử vong 10 – 20%, nguy tắc ruột sau mổ!!! The Lancet Vol 386 Sep 26, 2015 BỆNH SINH  Tắc nghẽn lịng ruột thừa: phì đại nang bạch huyết niêm mạc sỏi phân, dị vật u ruột thừa hay thành manh tràng  Viêm xuất tiết niêm mạc ruột thừa CHẨN ĐOÁN  To obtain a confident preoperative diagnostic is still a challenge, since the possibility of a appendicitis must be entertained in any patient presentting with an acute abdomen (The Lancet 2016)  Khơng có dễ viêm ruột thừa khơng có khó viêm ruột thừa (Nguyễn Đình Hối)  Khơng phải bệnh viêm ruột thừa mà “những bệnh viêm ruột thừa” (Henri Mondor) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  ĐAU: xuất đầu tiên, có đau di chuyển (shifting pain) : thượng vị → hố chậu phải âm ỉ, liên tục, tăng dần  RỐI LOẠN TIÊU HÓA sudden anorexia, nausea ± tiêu chảy ( trẻ em)/táo bón ( người già)  SỐT A characteristic “march” of symptom TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  VRT CẤP THỂ ĐIỂN HÌNH ấn đau hố chậu phải indirect rebound tenderness/cough test  VIÊM RUỘT THỪA Ở VỊ TRÍ GIẢI PHẪU KHÁC thường chẩn đoán muộn phát nghiệm pháp!!!! CÁC THỂ LÂM SÀNG  THEO GIẢI PHẪU sau manh tràng: Np thắt lưng chậu tiểu khung : Np bịt  THEO CƠ ĐỊA béo phì : Np Rovsing phụ nữ có thai  THEO LỨA TUỔI người già: thể “giả u”, thể “giả tắc ruột” trẻ em : thể nhiễm độc  THEO DIỄN TIẾN VRT cấp → biến chứng: viêm phúc mạc, áp xe, đám quánh NP thắt lưng chậu NP bịt Áp xe ruột thừa Đám quánh ruột thừa CẬN LÂM SÀNG  Công thức máu: số lượng BC tăng, Neutrophile >70% BC > 18.000/mm3 VRT có biến chứng khơng có ngưỡng giá trị có ý nghĩa xác định hay loại trừ  CRP tăng kết hợp hai BC >10.000/mm3 & CRP >8 mg/L → có ý nghĩa tiên đốn hay loại trừ VRT SIÊU ÂM BỤNG  Hình ảnh ruột thừa viêm : ngón tay chỉ/hình bia, đè khơng xẹp có sỏi phân, dịch quanh ruột thừa  Độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 95%  Khơng có ý nghĩa loại trừ  Được khuyến cáo định : trẻ em, phụ nữ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN  Chính xác siêu âm Độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 95%  Rất có giá trị chẩn đốn thể VRT khơng điển hình độ xác ≈ 100% người già giảm tỉ lệ mổ lầm (1,4-7% so với 7,5-20%) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Đối với trường hợp đau bụng cấp người khỏe mạnh trước đó, khơng đặt nguy VRT cấp thấp chẩn đoán phân biệt khác NỘI KHOA NGOẠI KHOA SẢN – PHỤ KHOA Viêm manh tràng Loét DD-TT thủng bít U buồng trứng xoắn Viêm túi thừa đại tràng P Viêm túi thừa Meckel Nang b.trứng xuất huyết Viêm ruột U manh tràng Viêm phần phụ/VPM chậu Nhiễm trùng tiểu Viêm túi mật Thai tử cung Viêm bàng quang Sốt xuất huyết Viêm đáy phổi P Zonna Hc Mittelschmerz Các khuyến cáo  Chẩn đoán VRT chẩn đốn lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị hỗ trợ trường hợp khó cần chẩn đốn phân biệt  Nếu triệu chứng khơng rõ ràng lần thăm khám đầu tiên, nên theo dõi nhiều giờ, thăm khám lại nhiều lần kết hợp với phương tiện cận lâm sàng xác định loại trừ chẩn đoán  Khi chưa loại trừ chẩn đoán VRT, tránh định loại thuốc làm mờ triệu chứng : Kháng sinh, hạ sốt NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ  VRT cấp: phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa sớm tốt, tránh trì hỗn khơng cần thiết mổ mở / PT nội soi  Áp xe ruột thừa : dẫn lưu ổ áp xe ± cắt ruột thừa  Đám quánh ruột thừa: điều trị KS, cắt ruột thừa sau tuần  QUAN ĐIỂM MỚI : ĐIỀU TRỊ NỘI KHAO BẰNG KHÁNG SINH tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ nên xem phương pháp tạm thời PT tỉ lệ tái phát cao (25-30% năm) ... Trình bày sinh lý bệnh viêm ruột thừa cấp Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp & biến chứng Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp với bệnh khác Biết nguyên tắc điều trị viêm ruột thừa MỞ ĐẦU  VRT :... abdomen (The Lancet 2016)  Khơng có dễ viêm ruột thừa khơng có khó viêm ruột thừa (Nguyễn Đình Hối)  Không phải bệnh viêm ruột thừa mà “những bệnh viêm ruột thừa? ?? (Henri Mondor) TRIỆU CHỨNG LÂM... thuật cắt bỏ ruột thừa sớm tốt, tránh trì hỗn khơng cần thiết mổ mở / PT nội soi  Áp xe ruột thừa : dẫn lưu ổ áp xe ± cắt ruột thừa  Đám quánh ruột thừa: điều trị KS, cắt ruột thừa sau tuần