kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại bệnh viện đa khoa đức giang năm 2013

1 T VNă Viêm rut tha (VRT) là mt bnh thng gp nht trong các cp cu ngoi khoa v bng. VRT có bnh cnh đa dng, không có triu chng lâm sàng và cn lơm sƠng đc hiu, do vy vic chn đoán VRTcp vn là mt th thách ln đi vi các bác s. NgƠy nay, dù đƣ có s h tr ca các phng tin hin đi nh siêu ơm các loi, chp ct lp đin toán các loi, cng hng t nhơn… th nhng vic chn đoán các trng hp VRTkhông có triu chng đin hình vn có th b b sót và chúng ta vn còn gp nhiu các dng bin chng ca VRTkhông có triu chng đin hình vn có th b b sót và chúng ta vn còn gp nhiu các dng bin chng ca VRTnh viêm phúc mc và áp xe rt tha. Phng pháp điu tr hiu qu nht đi vi VRTchính là phu thut ct b rut tha. Sau khi phu thut ct b rut tha, hu ht các bnh nhân (BN) đu hi phc. Nhng nu trì hoãn, rut tha có th v, gây bnh nng và thm chí có th t vong. Phu thut ni soi ct rut tha trong điu tr VRT ngƠy cƠng đc s dng ph bin vƠ đƣ khng đnh có nhiu u đim hn so vi phng pháp truyn thng. ƣ có nhiu đ tài y hc nghiên cu v đc đim lâm sàng và kt qu điu tr phu thut viêm rut tha, nhng có ít đ tài nghiên cu v chm sóc BN sau khi m. Do vy, đ góp phn chm sóc, theo dõi tt hn nhng BN m rut tha, tôi đƣ tin hành nghiên cu đ tƠi: “Kt qu chm sóc ngi bnh sau m ni soi viêm rut tha ti Bnh vin a khoa c Giang nm 2013” vi hai mc tiêu chính sau: 1. Mô t kt qu chmăsócăngi bnh sau m ni soi viêm rut tha ti bnh vinăaăkhoaăcăGiangănmă2013 2. Mô t mt s yu t liênăquanăđn kt qu chmăsóc ngi bnh sau m ni soi rut tha ti Bnh vinăaăkhoaăc Giang nmă2013. 2 CHNGăI -TNGăQUANă 1.1.ăSălcăgiiăphuăvƠăchcănngăsinhălíăcaărutăthaă 1.1.1. Gii phu Rut tha lƠ đon cui ca manh tràng, có hình chóp ln ngc, dài trung bình 8 - 10cm, lúc đu nm  đáy manh trƠng song do sjw phát trin không đng đu ca manh tràng làm cho rut tha xoay dn ra vƠ lên trên đ cui cùng rut tha nm  h chu phi. V trí ca rut tha so vi manh trƠng lƠ không thay đi, rut tha nm  h chu phi nhng đu t do ca rut tha di đng và có th tìm thy  nhiu v trí khác nhau nh trong tiu khung, sau manh tràng, sau hi tràng. Ngoài ra, có mt t l bt thng v v trí ca rut tha nh: rut tha không nm  v trí h chu pahir mà  di gan, gia các quai rut hoc  h chu trái trong trng hp ngc ph tng.[1] [2] im gp nhau ca 3 di c dc ca manh tràng là ch ni manh tràng vi rut tha, các góc hi manh tràng khong 2 - 2,5cm. Có th da vào ch hp li ca 3 di c dc  manh trƠng đ xác đnh gc rut tha khi tin hành phu thut ct rut tha. [2] Hình 1.1: V trí ca rut tha Thang Long University Library 3 1.1.2. Sinh lý rut tha ứ Trc đơy cho rng rut tha lƠ mt c quan vt tích không có chc nng, nhng các bng chng gn đơy cho thy rut tha lƠ mt c quan min dch, nó tham gia vƠo s ch tit globulin min dch nh IgA. ứ Các t chc lympho  lp di niêm mc phát trin mnh lúc 20 - 30 tui, sau đó thoái trin dn, ngi trên 60 tui rut tha hu nh x teo, không thy các hch lympho vƠ lƠm cho lòng rut tha nh li [1], [2]. 1.2.ăSălcădchătăhcăviêmărutăthaăcpă Viêm rut tha đƣ đc bit đn t th k XVI vƠ đn th k X, Pitz R giáo s gii phu bnh  Boston ln đu tiên đƣ báo cáo v nhng vn đ chung ca viêm rut tha cp và hu qu ca nó trc hi ngh các thy thuc M, đng thi đ ngh đt tên cho bnh này là viêm rut tha. Viêm rut tha cp là nguyên nhân hay gp nht trong cp cu bng ngoi khoa. Ti Pháp, t l viêm rut tha t 40 đn 60 trng hp /100.000 dân. Ti M khong 1% các trng hp phu thut là do viêm rut tha.  Vit Nam, theo Tôn Tht Bách và cng s, viêm rut tha chim 53,38% m cp cu do bnh lý bng ti Bnh vin Vit c. Bnh rt him gp  tr em di 3 tui, tng dn và hay gp nht  thanh thiu niên, sau đó t l gp gim dn theo tui nhng không him gp  ngi già. T l nam/n  ngi tr là 2/3, sau đó gim dn và  ngi già t l này là 1/1. Theo nhiu thng kê, t l viêm rut tha cp đƣ gim trong nhng nm gn đơy vƠ t l t vong thp. Nghiên cu trên 1.000 trng hp viêm rut cp ti bnh vin Royal Peeth - Australia t l t vong là 0,1%.  Bulgari (1996) nghiên cu trong 10 nm, t l t vong do viêm rut tha là 0,29%. Vit Nam tuy cha có thng kê đy đ nhng theo mt thng kê trong 5 nm (1974 - 1978) ti bnh vin Vit c, viêm rut tha cp chim trung bình 35,7% trong tng s cp cu ngoi khoa. Ti khoa ngoi bnh vin Bch Mai (1998), viêm rut tha cp chim 52% cp cu bng nói chung. Viêm rut tha cp gp  mi la tui nhng nhiu nht  tui t 11 - 40, ít gp  tr nh di 2 tui và ngi già trên 65 tui [7]. 4 1.3.ăNguyênănhơnăhìnhăthƠnhăviêmărutăthaăcpă VRT cp thng do ba nguyên nhân: lòng rut tha b tc, nhim trùng và tc nghn mch máu. Tc lòng rut tha do mt s nguyên nhân ứ Do t bào niêm mc rut tha bong ra nút li, hoc do si phân lt vào lòng rut tha, do giun chui vào, do dây chng đè gp gc rut tha, hoc do phì đi quá mc ca các nang lympho. ứ Co tht  gc hoc đáy rut tha. ứ Rut tha b gp do dính hoc do dây chng. Nhim trùng rut tha ứ Sau khi b tc, vi khun trong lòng rut tha phát trin gây viêm. ứ Nhim khun rut tha do nhim trùng huyt, xut phát t các  nhim trùng  ni khác nh: phi, tai, mi, hng… tuy vy nguyên nhơn nƠy thng him gp. Tc nghn mch máu rut tha ứ Tc lòng rut tha làm áp lc lòng rut tha tng lên gơy tc nghn các mch máu nh ti nuôi dng thành rut tha gây ri lon tun hoàn. ứ Nhim trùng: do đc t ca vi khun Gram âm, gây tc mch hoc có th tc mch tiên phát là nguyên nhân ca viêm rut tha. [3] [5] [6] 1.4.ăTriuăchngălơmăsƠngăvƠăcnălơmăsƠngăcaăviêmărutăthaăcpă 1.4.1. c đim lâm sàng ứ Triu chng toƠn thơn BN thng st nh khong 37,5-38 o C, mch 90-100 ln/phút. Nu st cao 39-40 o C thng lƠ VRT đƣ có bin chng nh viêm phúc mc hay áp xe rut tha. ứ Triu chng c nng ứ au bng: lƠ triu chng khin BN phi nhp vin, lúc đu đau  vùng quanh rn hoc h chu phi, ri sau vƠi gi khu trú  h chu phi hay lan khp bng. au ơm  thnh thong tri lên. au không thƠnh cn lúc đu đau ít sau đó đau tng lên [ ]. VRT do si phơn, do giun chui vƠo rut tha đau nhiu Thang Long University Library 5 hn nhng st nh hoc không st. Thng d nhm chn đoán vi cn đau qun thn, u nang bung trng phi xon hoc viêm m vòi trng [ 2]. ứ Nôn hay bun nôn: thng xut hin sau đau bng vƠi gi, tuy nhiên có BN b VRT không nôn [1],[2]. ứ Các biu hin khác: + Có khi BN không trung tin, đi tin, bng chng hi. + ôi khi a chy kèm nôn d nhm vi ri lon tiêu hóa do ng đc thc n hay viêm rut. + Triu chng tit niu khi rut tha nm  tiu khung sát bƠng quang [2 ], [5]. ứ Triu chng thc th ứ im đau: tùy thuc v trí rut tha mƠ đim đau có th  h chu phi, trên mƠo chu, di gan, cnh rn, h chu trái, h v…thông thng lƠ đim Mac Burney [5 ]. ứ Phn ng thƠnh bng: đó lƠ phn x co c thƠnh bng gơy nên do bác s n sơu vƠo thƠnh bng. Vùng đau vƠ phn ng thƠnh bng lan rng thì nhim trùng cƠng nng. Trong trng hp nghi ng phi khám vƠ theo dõi nhiu ln đ so sánh. ứ Co cng thƠnh bng: nhìn thy thƠnh bng kém di đng, các th c ni lên rõ. Khi s nn cm giác thƠnh bng nh mt vt cng, BN có cm giác rt đau. ứ Phn ng di (du hiu Blumberg): phúc mc khi b kích thích bng biu hin phn ng di dng tính. Khi tình trng viêm phúc mc đƣ rõ thì không nên lƠm phn ng di vì BN rt đau. NgoƠi ra còn có du hiu Rovsing, du c tht lng, du c bt. ứ Thm trc trƠng: đi vi tr nh phi dùng ngón tay út, mc đích tìm đim đau  túi cùng Douglas hoc túi cùng bên phi. Nhng đi vi tr nh du hiu nƠy ít có giá tr vƠ thng VRT đƣ mun. 6 1.4.2. Triu chng cn lâm sàng ứ Làm xét nghim công thc máu, máu chy máu đông. + Bch cu tng t 10.000 đn 15.000, song cn lu ý có t 10% đn 30% trng hp s lng bch cu không tng. + Bch cu đa nhơn trung tính tng (> 80%) ứ Siêu âm: thy đng kính rut tha to hn bình thng. [4] 1.5.ăDinătinăvƠăbinăchngăcaăviêmărutăthaăcpă 1.5.1.Viêm phúc mc Tình trng nhim trùng không còn khu trú  rut tha na mƠ lan rng trong  phúc mc, gp đa s  tr nh. VRT tin trin thƠnh viêm phúc mc theo nhiu cách, Monder chia viêm phúc mc rut tha nh sau: ứ Viêm phúc mcătinătrin: sau 24 ậ 48 gi k t lúc có triu chng đu tiên, đau d di hn, bng co cng, cm giác phúc mc rõ hn, tình trng nhim trùng nhim đc vi st cao vƠ bch cu tng cao. ứ Viêmăphúcămcăhaiăthì: VRT không đc chn đoán vƠ điu tr phu thut, sau mt thi gian triu chng tm lng, khong vƠi ba ngƠy các du hiu li xut hin nng hn vƠ biu hin thƠnh viêm phúc mc vi tình trng co cng thƠnh bng lan rng, biu hin tc rut do lit rut vƠ tình trng nhim trùng nhim đc rt nng. ứ Viêmăphúcămcăbaăthì: VRT tin trin thƠnh áp xe, sau đó  áp xe v m trƠn vƠo  phúc mc gơy viêm phúc mc rt nng [7] [8] 1.5.2. Áp xe rut tha LƠ th viêm phúc mc khu trú ca VRT đƣ v nhng đc mc ni ln vƠ các quai rut đn bao li hoc do đám quánh rut tha áp xe hóa. Sau giai đon biu hin bnh kiu viêm rut tha, các triu chng lơm sang gim đi, vƠi ngƠy sau đau li vi st vƠ bch cu tng cao thng trên 20 x 10 9 /L [5] [7] 1.5.3. ám quánh rut tha ám quánh rut tha lƠ do rut tha b viêm nhng đƣ đc mc ni ln vƠ các quai rut đn bao quanh, nh sc đ kháng ca BN tt vƠ thng đƣ dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dn vƠ dp tt[2] Thang Long University Library 7 BN vƠo vin sau vƠi ngƠy đau vùng h chu phi, st va vƠ khám bng s đc mt mng cng  vùng h chu phi ranh gii không rõ rang. ám quánh rut tha không có ch đnh m cp cu vì m s phá v hƠng rƠo bo v lƠm tình trng nhim khun lan rng. Bnh s đc điu tr vi kháng sinh vƠ theo dõi, sau 3 đn 6 tháng s đc ct rut tha ngui [5]. 1.6.ăChăđnhăvƠăchngăchăđnhăphuăthutăviêm rutătha Ch đnh: BN viêm rut tha Chng ch đnh: + Chng ch đnh tuyt đi: đi vi ngi bnh thuc chng ch đnh ca gây mê hi sc, bm khí phúc mc, bnh nhân ri lon đông máu + Chng ch đnh tng đi trong trng hp áp xe rut tha, viêm rut tha hoi t có hoc cha có bin chng viêm phúc mc, nghi ng có bnh lý ác tính, tin s m bng di rn và ph n có thai [3] 1.7.ăPhngăphápăđiuătrăviêmărutăthaăcpă V nguyên tc mi VRT đu phi m cƠng sm cƠng tt, đc bit nhng trng hp đƣ có bin chng viêm phúc mc, tr trng hp đám quánh vƠ áp xe rut tha. Không điu tr ni khoa bng kháng sinh vì kháng sinh có th lƠm gim nh triu chng  giai đon đu, nhng khi viêm phúc mc hai thì xy ra lƠ rt quan nguy him. Tuy rng dùng kháng sinh trc m lƠ cn thit vì nó hn ch quá trình viêm vƠ các bin chng sau m. Cho đn nay vn có hai phng pháp điu tr ct rut tha đó lƠ: ứ M ct rut tha kinh đin vi đng m Mac Burney cho nhng trng hp cha có bin chng vƠ đng gia hoc đng thng bên cho trng hp viêm phúc mc nhng phi đm bo lƠm sao thám sát đc ht toƠn b vƠ lƠm sch đc  phúc mc. ứ M ct rut tha bng ni soi: đc thc hin ln đu tiên vƠo nm 1987 do Phillipe Mouret thc hin, vƠ sau đó phu thut ni soi đc phát trin mnh nh vƠo s phóng đi hình nh các tng trên mƠng hình. Ti nc ta, phu thut ct rut tha ni soi đc thc hin ln đu tiên vƠo tháng 2 nm 1999 ti bnh 8 vin Trung ng Hu vƠ sau đó nó đc áp dng rng rƣi. Phu thut ni soi ngƠy cƠng đc a chung hn nh tính nhng u đim nh gim đau sau m, thi gian nm vin ngn, hi phc sc khe nhanh vƠ có tính thm m cao…[8] Thang Long University Library 9 CHNGăII - IăTNGăVÀăPHNGăPHÁPăNGHIÊNă CU 2.1. iătngănghiênăcu BN đc chn đoán VRTc vƠ đc tin hƠnh điu tr bng phng pháp m ni soi ti Bnh vin a khoa c Gian 2.1.1. Tiêu chun la chn BN ứ BN sau m ni soi VRT đang đc điu tr ti bnh vin ứ BN ≥ 15 tui ứ BN có bnh án ghi chép đy đ, rõ rƠng 2.1.2. Tiêu chun loi tr ứ BN phu thut m m ứ BN không đng ý tham gia nghiên cu 2.2.ăThiăgian vƠăđaăđimănghiênăcu ứ Thi gian nghiên cu: t 01/02/2013 đn 15/11/2013 ứ a đim nghiên cu: Khoa Tiêu hóa ti Bnh vin a khoa c Giang 2.3. Thit k nghiên cu: phng pháp nghiên cu hi cu 2.4.ăCămu,ăchnămuănghiênăcu Mu nghiên cu đc la chn theo phng pháp chn mu toƠn b, chn nhng BN m ni soi VRT đang đc điu tr ti Bnh vin a khoa c Giang t 01/02/2013 đn 15/10/2013. 2.5.ăCôngăcăthuăthpăsăliuă ứ H s bnh án ca BN ứ Phiu thu thp thông tin 2.6.ăKăthutăthuăthpăsăliu Nghiên cu viên da vào bnh án ca đi tng nghiên cu đ đin vào phiu điu tra, t đó tp hp s liu đ phân tích thng kê. 10 2.7.ăBinăsănghiênăcu ứ Các nhóm bin s thông tin chung ca đi tng nghiên cu: tui, gii tính, trình đ hc vn, ngh nghip. ứ Nhóm bin s v kt qu chm sóc ngi bnh sau m: du hiu sinh tn, ch đ n, ch đ vn đng, tình trng thay bng vt thng, thi gian ct ch, tình trng vt m, thi giant rung tin sau m, tình trng đau sau m. ứ Nhóm bin s v mt s yu t liên quan đn kt qu chm sóc ngi bnh sau m: tui, gii, kin thc ca BN vƠ gia đình, thái đ chm sóc ca điu dng viên, s hƠi lòng ca BN 2.8.ăPhngăphápăxălýăsăliu S liu đc nhp vƠ x lý bng phn mm SPSS. Thng kê mô t (giá tr trung bình, phng sai, t l phn trm) đc s dng đ mô t đc đim nhóm nghiên cu vƠ các bin s. H s tng quan (Spearman’s Rho) đc s dng đ đánh giá mi liên quan gia các bin s. Mc ý ngha thng kê s dng lƠ p < 0.05 2.9.ăCácăsaiăsăcóăthăcóăvƠăcáchăkhcăphc: ứ Sai s ghi chép: bnh án ca BN có th không đc rõ rƠng, dp xóa, nhiu li chính t gơy nh hng đn kt qu ca cuc nghiên cu. Cách khc phc: Nghiên cu viên la chn các bnh án rõ rƠng phù hp đ tin hƠnh la chn vƠ nghiên cu. 2.10.ăoăđcătrongănghiênăcu ứ Nghiên cu đc tin hƠnh di s cho phép ca Bnh vin a khoa c Giang. ứ BN vƠ gia đình đc quyn t chi tham gia nghiên cu hoc dng tr li các cơu hi ca nghiên cu mƠ không cn gii thích lý do. ứ Tt c các thông tin thu thp đc ch đc s dng cho mc đích ca nghiên cu nƠy. Mi thông tin nhn din cá nhơn ngi tr li đu đc bo v vƠ gi kín. Ch nghiên cu viên vƠ ging viên hng dn đc tip cn vi phiu tr li vƠ các d liu liên quan. Thang Long University Library [...]... tôi cho th y có s t u và r v t l m 74,3% trong 24 gi xu ng còn 0% sau 72 gi S u sau m ng kê v i p < 0,05 13 ng 3.4 Tình tr ng nhi m trùng sau S m ng (n) T l (%) Có nhi m trùng 1 2,1 Không có nhi m trùng 46 97,9 47 100 T ng Trong nghiên c u c a chúng tôi ch có 1 BN b m c nhi m trùng sau m , chi m t l 2,1% 3.2.3 Th i gian trung ti n sau m S ng (n) T l (%) 12 - 24h 37 77,9 24 - 48h 10 22,1 > 48h 0 0... th y,th i giant rung ti n sau m c a b nh nhân ch y u là th i gian t 12 - 24 gi sau m chi m t l 77,9% 14 Thang Long University Library ng 3.6 ng d n ch S c 6h ng (n) T l (%) 0 0 6 - 12h 9 20 12 - 24h 32 71,4 Sau 24h 4 8,6 T ng 47 100 K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th ch ng d n t 12 - 24 gi sau m (71,4%) ng 3.7 ng d n ch S v ng (n) T l (%) ng c 12h 27 57,1 12 - 24h 16 34,3 Sau 24h 4 8,6 T ng 47 100... s hành ph u thu t, 25,5% s và ch có 1 BN c xu t vi n sau 1 - 2 ngày ti n c xu t vi n sau khi ph u thu t t 3 - 6 ngày c xu t vi n sau 10 ngày 16 Thang Long University Library ng 3.10 Bi n ch ng sau m S ng (n) T l (%) Có bi n ch ng 1 2,1 Không bi n ch ng 46 97,9 T ng 47 100 Trong cu c nghiên c u c a chúng tôi, ch có 1 BN (2,1%) b m c bi n ch ng s m sau khi m 17 ng 3.11 Tình tr ng v t m m T t Không t... 34,3 Sau 24h 4 8,6 T ng 47 100 Ch v ng cho BN trong nghiên c u c a chúng tôi ch y ng d n trong vòng 12 gi sau m , chi m t l 57,1% 15 c ng 3.8 Th i gian c t ch S ng (n) c 5 ngày T l (%) 46 97,9 Sau 5 ngày 1 2,1 T ng 47 100 Trong nghiên c u c a chúng tôi ch có 1 BN (2,1%) ngày, còn l c c t ch c c t ch sau 5 c 5 ngày k t ngày ti n hành ph u thu t ng 3.9 Th i gian n m vi n S ng (n) T l (%) 1 - 2 ngày 34 72,4... trocart) 28 Thang Long University Library 29 sau: 1 2 3 30 Thang Long University Library PH L C PHI T QU NH NHÂN 1 Thông tin hành chính H a ch h cv Ngh nghi II Các y u t n k t qu u tr 1 Th i gian t lúc nh p vi 2 B nh k t h p 3 Th c ch Có nh m Không m phát hi n b III i u tr < 24 gi 24 - 48 gi 2 Tình tr ng nhi m trùng 48 - 72 gi Có > 72 gi Không 3 Th i gian trung ti n sau m 12 - 24 gi 24 - 48 gi > 48 gi 4 Ch... 0,05 Có m i liên quan gi a kh Nh ng BN có y u t b nh k t h p thì kh i ph c v t m v i b nh k t h p i ph c v so v i BN không có y u t b nh k t h p S khác bi ng kê p < 0,05 Có m i liên quan gi a kh ph c sau m Nh n b nh s m v i kh c phát hi n b nh s m có kh i i ph c t t p 1,8 l n so v i nh ng BN phát hi n b nh mu n S khác bi th ng kê p < 0,05 20 Thang Long University Library - nh [10] [12] [15] Theo Santacroce... xin g i l i c u trong su t quá trình h c t p t i Gs.Ts.Ph m Th ih d u ki n cho u i th ng d n nhi t tình ch b ng nhi u công s c gi ng c h c t p và hoàn thành chuyên này il ic o cùng toàn th ng viên c a khoa Ngo i Tiêu hóa B nh vi u ki c u và th c hi tôi trong th i gian nghiên này c bi t tôi xin chân thành c Nguy m c dù r t b n r n v i công vi u th i gian t n tì c Hanh ng d n ch b o, cung c p tài li u... hoàn thành t ng ý ki n quý Cu i cùng tôi xin chân thành bày t lòng bi n ng viên và ng h trong quá trình tôi th c hi Hà N i, tháng 11 35 3 DANH M C T VI T T T Ký hi u vi t t t BN B nh nhân ng viên VRT Viêm ru t th a 36 Thang Long University Library . “Kt qu chm sóc ngi bnh sau m ni soi viêm rut tha ti Bnh vin a khoa c Giang nm 2013 vi hai mc tiêu chính sau: 1. Mô t kt qu chm sóc ngi bnh sau m ni soi viêm rut. tha ti bnh vinăa khoa c Giang nm 2013 2. Mô t mt s yu t liênăquanăđn kt qu chm sóc ngi bnh sau m ni soi rut tha ti Bnh vinăa khoa c Giang nm 2013. 2 CHNGăI. University Library 13 3.2.ăKtăquăchm sóc bnhănhơn sau măni soi rutăthaă 3.2.1. Tình trng đau sau m Bng 3.3: Tình trng đau sau m Tình trng đau < 24 gi 24 - 48 gi 48 - 72