KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại bệnh viện đa khoa đức giang

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) bệnh thường gặp cấp cứu ngoại khoa bụng VRT có bệnh cảnh đa dạng, khơng có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đặc hiệu, việc chẩn đoán VRTcấp thử thách lớn bác sĩ Ngày nay, dù có hỗ trợ phương tiện đại siêu âm loại, chụp cắt lớp điện toán loại, cộng hưởng từ nhân… việc chẩn đốn trường hợp VRTkhơng có triệu chứng điển hình bị bỏ sót cịn gặp nhiều dạng biến chứng VRTkhơng có triệu chứng điển hình bị bỏ sót gặp nhiều dạng biến chứng VRTnhư viêm phúc mạc áp xe rượt thừa Phương pháp điều trị hiệu VRTchính phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa Sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết bệnh nhân (BN) hồi phục Nhưng trì hỗn, ruột thừa vỡ, gây bệnh nặng chí tử vong Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa điều trị VRT ngày sử dụng phổ biến khẳng định có nhiều ưu điểm so với phương pháp truyền thống Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, có đề tài nghiên cứu chăm sóc BN sau mổ Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt BN mổ ruột thừa, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013” với hai mục tiêu sau: Mơ tả kết chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013 Mô tả số yếu tố liên quan đến kết chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi ruột thừa Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013 CHƯƠNG I -TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu chức sinh lí ruột thừa 1.1.1 Giải phẫu Ruột thừa đoạn cuối manh tràng, có hình chóp lộn ngược, dài trung bình - 10cm, lúc đầu nằm đáy manh tràng song sjw phát triển không đồng manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần lên để cuối ruột thừa nằm hố chậu phải Vị trí ruột thừa so với manh tràng không thay đổi, ruột thừa nằm hố chậu phải đầu tự ruột thừa di động tìm thấy nhiều vị trí khác tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng Ngồi ra, có tỷ lệ bất thường vị trí ruột thừa như: ruột thừa khơng nằm vị trí hố chậu pahir mà gan, quai ruột hố chậu trái trường hợp ngược phủ tạng.[1] [2] Điểm gặp dải dọc manh tràng chỗ nối manh tràng với ruột thừa, góc hồi manh tràng khoảng - 2,5cm Có thể dựa vào chỗ hợp lại dải dọc manh tràng để xác định gốc ruột thừa tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa [2] Hình 1.1: Vị trí ruột thừa 1.1.2 Sinh lý ruột thừa − Trước cho ruột thừa quan vết tích khơng có chức năng, chứng gần cho thấy ruột thừa quan miễn dịch, tham gia vào chế tiết globulin miễn dịch IgA − Các tổ chức lympho lớp niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30 tuổi, sau thối triển dần, người 60 tuổi ruột thừa xơ teo, không thấy hạch lympho làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [1], [2] Sơ lược dịch tễ học viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa biết đến từ kỉ XVI đến kỉ XĨ, Pitz R giáo sư giải phẫu bệnh Boston lần báo cáo vấn đề chung viêm ruột thừa cấp hậu trước hội nghị thầy thuốc Mỹ, đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh viêm ruột thừa Viêm ruột thừa cấp nguyên nhân hay gặp cấp cứu bụng ngoại khoa Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp /100.000 dân Tại Mỹ khoảng 1% trường hợp phẫu thuật viêm ruột thừa Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu bệnh lý bụng Bệnh viện Việt Đức Bệnh gặp trẻ em tuổi, tăng dần hay gặp thiếu niên, sau tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi không gặp người già Tỷ lệ nam/nữ người trẻ 2/3, sau giảm dần người già tỷ lệ 1/1 Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp giảm năm gần tỷ lệ tử vong thấp Nghiên cứu 1.000 trường hợp viêm ruột cấp bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong 0,1% Bulgari (1996) nghiên cứu 10 năm, tỷ lệ tử vong viêm ruột thừa 0,29% Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ theo thống kê năm (1974 1978) bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% tổng số cấp cứu ngoại khoa Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung Viêm ruột thừa cấp gặp lứa tuổi nhiều tuổi từ 11 - 40, gặp trẻ nhỏ tuổi người già 65 tuổi [7] 1.3 Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp VRT cấp thường ba nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng tắc nghẽn mạch máu Tắc lòng ruột thừa số nguyên nhân − Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong nút lại, sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, giun chui vào, dây chằng đè gập gốc ruột thừa, phì đại mức nang lympho − Co thắt gốc đáy ruột thừa − Ruột thừa bị gấp dính dây chằng Nhiễm trùng ruột thừa − Sau bị tắc, vi khuẩn lòng ruột thừa phát triển gây viêm − Nhiễm khuẩn ruột thừa nhiễm trùng huyết, xuất phát từ ổ nhiễm trùng nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng… nguyên nhân thường gặp Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa − Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn − Nhiễm trùng: độc tố vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch tắc mạch tiên phát nguyên nhân viêm ruột thừa [3] [5] [6] 1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng − Triệu chứng toàn thân o BN thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38 C, mạch 90-100 lần/phút Nếu sốt o cao 39-40 C thường VRT có biến chứng viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa − Triệu chứng − Đau bụng: triệu chứng khiến BN phải nhập viện, lúc đầu đau vùng quanh rốn hố chậu phải, sau vài khu trú hố chậu phải hay lan khắp bụng Đau âm ỉ trội lên Đau khơng thành lúc đầu đau sau đau tăng lên [ ] VRT sỏi phân, giun chui vào ruột thừa đau nhiều sốt nhẹ không sốt Thường dễ nhầm chẩn đoán với đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn viêm mủ vòi trứng [ 2] − Nôn hay buồn nôn: thường xuất sau đau bụng vài giờ, nhiên có BN bị VRT khơng nơn [1],[2] − Các biểu khác: + Có BN không trung tiện, đại tiện, bụng chướng + Đôi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa ngộ độc thức ăn hay viêm ruột + Triệu chứng tiết niệu ruột thừa nằm tiểu khung sát bàng quang [2 ], [5] − Triệu chứng thực thể − Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau hố chậu phải, mào chậu, gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thường điểm Mac Burney [5 ] − Phản ứng thành bụng: phản xạ co thành bụng gây nên bác sĩ ấn sâu vào thành bụng Vùng đau phản ứng thành bụng lan rộng nhiễm trùng nặng Trong trường hợp nghi ngờ phải khám theo dõi nhiều lần để so sánh − Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng di động, thớ lên rõ Khi sờ nắn cảm giác thành bụng vật cứng, BN có cảm giác đau − Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc bị kích thích biểu phản ứng dội dương tính Khi tình trạng viêm phúc mạc rõ khơng nên làm phản ứng dội BN đau Ngồi cịn có dấu hiệu Rovsing, dấu thắt lưng, dấu bịt − Thăm trực tràng: trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm điểm đau túi Douglas túi bên phải Nhưng trẻ nhỏ dấu hiệu có giá trị thường VRT muộn 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng − Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông + Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%) − Siêu âm: thấy đường kính ruột thừa to bình thường [4] 1.5 Diễn tiến biến chứng viêm ruột thừa cấp 1.5.1 Viêm phúc mạc Tình trạng nhiễm trùng khơng cịn khu trú ruột thừa mà lan rộng ổ phúc mạc, gặp đa số trẻ nhỏ VRT tiến triển thành viêm phúc mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa sau: − Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 kể từ lúc có triệu chứng đầu tiên, đau dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao bạch cầu tăng cao − Viêm phúc mạc hai thì: VRT khơng chẩn đốn điều trị phẫu thuật, sau thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày dấu hiệu lại xuất nặng biểu thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu tắc ruột liệt ruột tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng − Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc nặng [7] [8] 1.5.2 Áp xe ruột thừa Là thể viêm phúc mạc khu trú VRT vỡ mạc nối lớn quai ruột đến bao lại đám quánh ruột thừa áp xe hóa Sau giai đoạn biểu bệnh kiểu viêm ruột thừa, triệu chứng lâm sang giảm đi, vài ngày sau đau lại với sốt bạch cầu tăng cao thường 20 x 10 /L [5] [7] 1.5.3 Đám quánh ruột thừa Đám quánh ruột thừa ruột thừa bị viêm mạc nối lớn quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng BN tốt thường dùng kháng sinh nên trình viêm lui dần dập tắt[2] BN vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa khám bụng sờ mảng cứng vùng hố chậu phải ranh giới không rõ rang Đám qnh ruột thừa khơng có định mổ cấp cứu mổ phá vỡ hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng Bệnh điều trị với kháng sinh theo dõi, sau đến tháng cắt ruột thừa nguội [5] Chỉ định chống định phẫu thuật viêm ruột thừa Chỉ định: BN viêm ruột thừa Chống định: + Chống định tuyết đối: ngƣời bệnh thuộc chống định gây mê hồi sức, bơm khí phúc mạc, bệnh nhân rối loạn đơng máu + Chống định tƣơng đối trƣờng hợp áp xe ruột thừa, viêm ruột thừa hoại tử có chƣa có biến chứng viêm phúc mạc, nghi ngờ có bệnh lý ác tính, tiền sử mổ bụng dƣới rốn phụ nữ có thai [3] Phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp Về nguyên tắc VRT phải mổ sớm tốt, đặc biệt trường hợp có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám quánh áp xe ruột thừa Khơng điều trị nội khoa kháng sinh kháng sinh làm giảm nhẹ triệu chứng giai đoạn đầu, viêm phúc mạc hai xảy quan nguy hiểm Tuy dùng kháng sinh trước mổ cần thiết hạn chế trình viêm biến chứng sau mổ Cho đến có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa là: − Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho trường hợp chưa có biến chứng đường đường thẳng bên cho trường hợp viêm phúc mạc phải đảm bảo thám sát hết toàn làm ổ phúc mạc − Mổ cắt ruột thừa nội soi: thực lần vào năm 1987 Phillipe Mouret thực hiện, sau phẫu thuật nội soi phát triển mạnh nhờ vào phóng đại hình ảnh tạng màng hình Tại nước ta, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi thực lần vào tháng năm 1999 bệnh viện Trung ương Huế sau áp dụng rộng rãi Phẫu thuật nội soi ngày ưa chuộng nhờ tính ưu điểm giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh có tính thẩm mỹ cao…[8] CHƯƠNG II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu BN chẩn đoán VRTc tiến hành điều trị phương pháp mổ nội soi Bệnh viện Đa khoa Đức Gian Tiêu chuẩn lựa chọn BN − BN sau mổ nội soi VRT điều trị bệnh viện − BN ≥ 15 tuổi − BN có bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng Tiêu chuẩn loại trừ − BN phẫu thuật mổ mở − BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu − Thời gian nghiên cứu: từ 01/02/2013 đến 15/11/2013 − Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 2.3 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu hồi cứu 2.4 Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, chọn BN mổ nội soi VRT điều trị Bệnh viện Đa khoa Đức Giang từ 01/02/2013 đến 15/10/2013 2.5 Công cụ thu thập số liệu − Hồ sơ bệnh án BN − Phiếu thu thập thông tin 2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu Nghiên cứu viên dựa vào bệnh án đối tượng nghiên cứu để điền vào phiếu điều tra, từ tập hợp số liệu để phân tích thống kê 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa nội soi 4.3.1 Mối liên quan tình trạng vết thương số yếu tố Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan tình trạng vết mổ với vị trí mổ Những BN có vị trí mổ bất thường (sau manh tràng góc gan, sau hồi tràng, túi cung Donglas, hốc chậu trái, sau phúc mạc… ) có tình trạng vết mổ xấu so với BN có vị trí ruột thừa bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,04 Điều hiểu vị trí ruột thừa thay đổi với tổn thương giải phẫu bệnh lý ruột thừa tỷ lệ dễ xảy biến chứng cao Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Hùng Vi (2008) Tiền Giang [16] Kết nghiên cứu cho thấy liên quan thời gian định mổ với tình trạng vết mổ Những BN định mổ sớm có kết vết mổ tốt 1,23 lần so với BN định mổ muộn Những BN định mổ muộn thường trường hợp VRT có triệu chứng mơ hồ, khơng điển hình khiến cho bác sĩ khó chẩn đốn xác định người, béo phì, thành bụng dầy, phụ nữ có thai với triệu chứng khơng rõ vị trí đau bất thường, người già, trẻ nhỏ, người theo dõi bệnh lý bụng ngoại khóa Có mối liên quan chế độ vận động sau mổ với tình trạng vết mổ Những BN sau mổ có chế độ vận động sớm, nhẹ nhàng trước 24 sau mổ có khả hồi phục cao gấp 1,31 lần so với BN định vận động giường muộn Điều vận động giúp cho BN lưu thơng máu tốt khiến tình trạng vết mổ cải thiện đáng kể 4.3.2 Mối liên quan tình trạng hồi phục số yếu tố Những BN nam có khả hồi phục nhanh nữ 1,26 lần nhóm tuổi 30 khả hồi phục nhanh nhóm tuổi 31 – 45 gấp 1,25 lần, nhóm tuổi 45 tuổi 2,32 lần Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Lí giải cho điều BN nam khả hồi phục tốt BN nữ thể trạng địa nam tốt nữ nhóm tuổi 30, yếu tố tuổi nên sức hồi phục người trẻ tốt so với người già, quan chưa có dấu hiệu lão hóa Có liên quan bệnh kết hợp với khả hồi phục vết mổ Các bệnh kết hợp hay gặp là: bệnh tim mạch, bệnh đường hô hấp, bệnh gan mật, bệnh phụ khoa, bệnh thận – đường tiết niệu… Có thể bệnh kết hợp vốn có sẵn kéo dài trước VRT, nên nhiều trường hợp không BN không phát mà bác sĩ không phát Kết nghiên cứu BN phát bệnh sớm có khả hồi phục cao gấp 1,8 lần BN phát bệnh muộn Phát bệnh sớm giúp giảm thiểu biến chứng xảy ra, giúp việc chẩn đoán điều trị dễ dàng làm cho tỷ lệ bệnh điều trị thành công cao KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều tra 47 BN chăm sóc sau mổ ruột thừa nội soi Chúng thu số kết sau Kết chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa nội soi Tình trạng đau sau mổ: từ 74,3% Bn đau nhiều đau vòng 24 đầu sau mổ xuống 0% 72 đầu sau mổ, thời gian đau trung bình 1,7 ngày Tình trạng nhiễm trùng sau mổ đa số BN không bị nhiễm trùng vết mổ (97,1%) Thời gian trung tiện sau mổ: 77,92% BN có trung tiện sau 12 – 24 sau mổ, thời giant rung tiện sớm 15,7 Chế độ ăn: 71,4% BN định chế độ ăn từ 12 – 24 sau mổ Chế độ vận động: 57,1% BN hướng dẫn vận động nhẹ nhàng giường từ 12 – 24 sau mổ Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình 3,9 ngày ngắn ngày, dài 13 ngày 50% BN khuyến khích xuất viện trước ngày Biến chứng sau mổ: BN (2,1%) mắc biến chứng áp xe tồn dư Hiện chưa phát trường hợp có biến chứng muộn sau mổ (tắc ruột, thoát vị trocart) Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết chăm sóc bệnh nhân mổ ruột thừa nội soi Liên quan đến tình trạng vết mổ: Nhóm BN có vị trí ruột thừa bất thường có vết mổ xấu với BN có vị trí ruột thừa so với BN bình thường BN định mổ muộn sớm có tình trạng vết mổ tốt so với BN định mổ muộn Những BN vận động nhẹ sớm giường có tình trạng vết mổ tốt BN định vận động muộn Liên quan đến khả hồi phục: BN nam BN nhóm tuổi 30 có khả hồi phục tốt BN có bệnh kết hợp có khả hồi phục so với BN khơng có bệnh kết hợp BN phát bệnh sớm khả hồi phục cao KHUYẾN NGHỊ Trên sở nghiên cứu xin đưa khuyến nghị sau: Cần xác định sớm thể vị trí ruột thừa bị viêm bệnh có liên quan để tăng khả phát bệnh giúp cho cơng tác điều trị chăm sóc dễ dàng hơn, kết điều trị đạt cao Cần hạn chế biến chứng xảy (cả biến chứng sớm muộn) để tránh tai nạn xảy sau Cần lập quy trình chăm sóc người bệnh mổ nội soi ruột thừa theo quy trình bước (Nhận định chuẩn đoán lập kết hoạch Thức kết hoạch, lượng giá) để giúp cho công tác điều trị đạt kết cao PHỤ LỤC PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SĨC BỆNH NHÂN Thơng tin hành Họ tên…………………………….Tuổi………………… Giới tính…………… Địa chỉ…………………………………………………………………………… Trình độ học vấn ……………………………………………………………… Nghề nghiệp …………………………………………………………………… Các yếu tố liên quan đến kết điều trị Thời gian từ lúc nhập viện đến định mổ: ……………………… Bệnh kết hợp Có Khơng Thời điểm phát bệnh …………………………………………………… III Đánh giá cơng tác chăm sóc điều trị Đau sau mổ < 24 24 - 48 Tình trạng nhiễm trùng Có 48 - 72 > 72 Không Thời gian trung tiện sau mổ 12 - 24 24 - 48 > 48 Chế độ ăn < - 12 12 - 24 > 24 Chế độ vận động < 12 12 - 24 > 24 Thời gian cắt < ngày > ngày Thời gian nằm viện - ngày Biến chứng - ngày Có - 10 ngày Không ≥ 10 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Tơn Thất Bách, Trần Bình Giang (2004), “Viêm ruột thừa”, Đào tạo qua mạng Tôn Thất Bạch, Trần Bình Giang (2003), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Trinh Cơ (1985).”Viêm ruột thừa cấp”, Chuyên khoa Ngoại, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.45-52 Nguyễn Tấn Cường Nguyễn Hoàng Bắc (2001), “Đánh giá mức độ an toàn hiệu cắt ruột thừa nội soi”, Tạp chí Ngoại khoa, (4), tr.6-10 Phạm Phan Định (1998), Ruột thừa, hệ tiêu hóa, mơ học, Nhà xuất Y học, Hà Nội Vương Hùng (1991),”Viêm ruột thừa”, Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr5-13 Đỗ Xuân Hợp (1968),”Manh trùng tràng”, Giải phẫu bụng, Nhà xuất Y học TDTT, Hà Nội, tr.169-179 Đặng Văn Quế (1994), Một số nhận xét bệnh Viêm ruột thừa năm bệnh viện Việt Đức, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Quang Quyền (1997),”Ruột non”, Giải phẫu học II, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.152-62 10.Hà Văn Quyết (1998), Phẫu thuật nội soi ổ bụng u nang buồng trứng, Hội thảo lần I phẫu thuật nội soi nội soi can thiệp-ứng dụng chẩn đoán điều trị, Hà Nội 11.Đỗ Kim Sơn (1998),”Những ứng dụng phẫu thuật nội soi Bệnh viện Việt Đức kết triển vọng”, Tập san Ngoại khoa số đặc biệt chuyên đề nội soi, tr.1-6 12 Ngô Việt Thành (2000), Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị Viêm ruột thừa cấp, Luận án chuyên khoa 2, Chuyên ngành Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội 13.Nguyễn Tông (1990),”Viêm ruột thừa”, Bách khoa thư bệnh học 1, tr.358-364 14.Phan Khánh Việt (1998): So sánh phẫu thuật kinh điển phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt ruột thừa viêm cấp, Luận án thạc sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội TIẾNG ANH 15.Attwood S.E.A et al (1994), “A prospective randomized trial of laparoscopic open appendectomy”, Ann Surg 219(6), p 725-731 16.Codon R.E et al (1991), “Appendicitis”, Textbook of surgery fourth edition, p.57982 17.Coden Max M et al (1993), “The cost effectivannes of laparoscopic pendectomy”, J.L.Surg 3(2), p.93-96 18.Gozt, Pier A et al (1993),”Laparoscopic appendectomy”, World J.Surg (17) 19.Hansen J.B (1996), “Laparoscopic versus Open appendectorny, prospective andomized trial”, World J Surg (20) p.17-21 20.Kum C K et al (1993), “Randomized controlled trial comparing laparoscopic open appendectorny”, Br J Surg (80), p.1596-1600 21.Martin L C et al (1995), “Open versus laparoscopic appendectomy: a prospective andomized compardion”, Ann Surg (22), p.256-262 22.Mc Anena O J et al (1992), “Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective evaluation”, Br J Surg (79), p.818-820 23.Mc Call J I et al (1997), “Systematic review of randomized controlled trial comparing laparoscopic with open appendectomy”, Br J Surg (54), p.1045-1054 24.Schiffino I et al (1993), “Laparoscopic appendectomy, a study of 154 conseccutive cases” INT Surg (78), p.280-283 25.Schwartz S I et al (1994), “Appendix”, Principles of surgery, Sixth Edition (2), p.1307-1318 26.Semm K (1996), “Appendecomy”, Operetive laparoscopy and thoracoscopy, Lippin Cotte - Raven Publishers, Philadelphia (42), p.740-754 27.Tate J J T et al (1993), “Laparoscopic versus open appendectomy A prospective randomized trial”, Lancet (342), p.633-637 LỜI CẢM ƠN Trước hết xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện cho học tập, rèn luyện phấn đấu suốt trình học tập Trường Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Gs.Ts.Phạm Thị Minh Đức, Trưởng khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long, người thầy bỏ nhiều cơng sức giảng dạy, hướng dẫn nhiệt tình bảo cho tơi học tập hồn thành chun đề Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo toàn thể bác sĩ điều dưỡng viên khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Đức Giang tạo điều kiện giúp đỡ thời gian nghiên cứu thực chuyên đề Đặc biệt xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Đắc Hanh bận rộn với công việc giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn bảo, cung cấp tài liệu kiến thức quý báu giúp thực chuyên đề Cùng với tất lịng thành kính tơi xin chân thành cảm tạ biết ơn sâu sắc đến giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ hội đồng thơng qua chun đề hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành tốt chun đề Cuối tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình, bạn bè…những người ln cổ vũ, động viên ủng hộ q trình tơi thực chuyên đề Hà Nội, tháng 11 năm 2013 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân ĐDV Điều dưỡng viên VRT Viêm ruột thừa DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 11 Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh đối tượng nghiên cứu .12 Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ 13 Bảng 3.4: Tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau mổ 14 Bảng 3.5: Thời gian trung tiện sau mổ 14 Bảng 3.6: Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân 15 Bảng 3.7: Hướng dẫn chế độ vận động cho bệnh nhân 15 Bảng 3.8: Thời gian cắt 16 Bảng 3.9: Thời gian nằm viện 16 Bảng 3.10: Biến chứng sớm sau mổ 17 Bảng 3.11: Mối liên quan tình trạng vết mổ với số yếu tố .18 Bảng 3.12: Mối liên quan khả hồi phục sau mổ số yếu tố 19 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I -TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu chức sinh lí ruột thừa 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Sinh lý ruột thừa 1.2 Sơ lược dịch tễ học viêm ruột thừa cấp 1.3 Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp .4 1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng .4 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.5 Diễn tiến biến chứng viêm ruột thừa cấp 1.5.1.Viêm phúc mạc .6 1.5.2 Áp xe ruột thừa 1.5.3 Đám quánh ruột thừa .6 1.6 Chỉ định chống định phẫu thuật viêm ruột thừa 1.7 Phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp .7 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .9 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.3 Thiết kế nghiên cứu 2.4 Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu 2.5 Công cụ thu thập số liệu 2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu 2.7 Biến số nghiên cứu 10 2.8 Phương pháp xử lý số liệu 10 2.9 Các sai số có cách khắc phục: 10 2.10 Đạo đức nghiên cứu 10 CHƯƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 11 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .11 3.2 Kết chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa 13 3.2.1 Tình trạng đau sau mổ 13 3.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ .14 3.2.3 Thời gian trung tiện sau mổ 14 3.2.4 Hướng dẫn chế độ ăn 15 3.2.5 Hướng dẫn chế độ vận động 15 3.2.6 Thời gian cắt .16 3.2.7 Thời gian nằm viện 16 3.2.8 Biến chứng sau mổ 17 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết chăm sóc .18 3.3.1 Mối liên quan tình trạng vết mổ số yếu tố 18 3.3.2 Mối liên quan khả hồi phục sau mổ số yếu tố 19 CHƯƠNG IV - BÀN LUẬN 21 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 21 4.2 Kết chăm sóc .22 4.2.1 Tình trạng đau sau mổ 22 4.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ 23 4.2.3 Thời gian trung tiện hướng dẫn chế độ ăn sau mổ 23 4.2.4 Chế độ vận động sau mổ 24 4.2.5 Thời gian nằm viện thời gian trở lại cơng việc bình thường 24 4.2.6 Biến chứng sớm sau mổ biến chứng muộn sau mổ .25 4.3.Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa nội soi 26 4.3.1 Mối liên quan tình trạng vết thương số yếu tố .26 4.3.2 Mối liên quan tình trạng hồi phục số yếu tố 26 KẾT LUẬN 28 KHUYẾN NGHỊ 30 ... cao KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều tra 47 BN chăm sóc sau mổ ruột thừa nội soi Chúng thu số kết sau Kết chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa nội soi Tình trạng đau sau mổ: từ 74,3% Bn đau nhiều đau... chẩn đoán VRTc tiến hành điều trị phương pháp mổ nội soi Bệnh viện Đa khoa Đức Gian Tiêu chuẩn lựa chọn BN − BN sau mổ nội soi VRT điều trị bệnh viện − BN ≥ 15 tuổi − BN có bệnh án ghi chép đầy đủ,... chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa Tình trạng đau sau mổ Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ Tình trạng đau < 24 24 - 48 48 - 72 > 72 n % n % n % n % Không đau 0 5,7 32 68,6 40 85,7 Đau 5,7