KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) thực trạng chăm sóc dinh dưỡng một số bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại khoa huyết học truyền máu BV bạch mai

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin thể lòng biết ơn trân trọng tới GS.TS Phạm Quang Vinh, Trưởng khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh Viện Bạch Mai, người thầy tận tâm, truyền đạt cho kiến thức, kinh nghiệm vốn sống bước đến với chuyên ngành Huyết học- Truyền máu công tác nghiên cứu khoa học Tôi xin trân trọng cảm ơn Bộ môn Điều Dưỡng, Trường đại học Thăng Long, đặc biệt chủ nhiệm môn GS.TS Phạm Thị Minh Đức, dạy cho kiến thức cần thiết đam mê cháy bỏng cơng việc người điều dưỡng vốn cịn nhiều khó khăn Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Tuấn Tùng, Trưởng phòng lâm sàng 3, khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh Viện Bạch Mai, vừa người anh, vừa người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm động viên suốt q trình làm việc, học tập hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Thạc sĩ Vũ Thị Thanh, Trưởng phòng dinh dưỡng điều trị, Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng, Bệnh viện Bạch mai, người hướng dẫn, giúp đỡ tơi tận tình suốt q trình làm việc, học tập hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn anh chị bác sỹ, điều dưỡng khoa Huyết Học Truyền Máu hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện cho học tập làm nghiên cứu ba năm qua Tôi xin cảm ơn người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu tham gia nghiên cứu nhờ có hợp tác họ mà tơi thực cơng trình nghiên cứu Lời cuối cùng, xin gửi lời biết ơn tới mẹ gia đình thân u ln theo sát chia sẻ khó khăn, tạo điều kiện thuận lợi nguồn động viên vô q giá giúp tơi vượt qua gian khó ấy! LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu số liệu lấy từ bệnh án khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh viện Bạch Mai phần thuộc nghiên cứu khoa Huyết Học Truyền Máu Khoa Huyết Học Truyền Máu hồn tồn có quyền sử dụng số liệu nghiên cứu đề tài khoa học báo cáo khoa Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu đề tài thu thập, phân tích cách trung thực, khách quan chưa công bố nghiên cứu trước Tất thông tin bệnh nhân nghiên cứu giữ đảm bảo bí mật theo quy định ngành Bộ Y tế Tác giả Thang Long University Library THUẬT NGỮ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân BVBM Bệnh viện Bạch Mai CMV Cytomegalo virus G-CSF Granulocyte colony-stimulating factor (Yếu tố kích thích tăng trưởng dịng bạch cầu hạt) HHTM Huyết học truyền máu TBG Tế bào gốc TBGTM Tế bào gốc tạo máu WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm ghép tế bào gốc tạo máu 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Lịch sử ngành ghép tế bào gốc tạo máu 1.1.3 Phân loại ghép TBGTM 1.1.4 Biến chứng ghép TBGTM 1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị ghép TBGTM 1.2 Vấn đề dinh dưỡng bệnh nhân ghép TBGTM 1.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ghép TBGTM 1.2.2 Đường nuôi dưỡng 1.3 Một số nghiên cứu ghép TBGTM giới Việt Nam 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1 Đối tượng 14 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đa u tủy xương 14 2.1.3 Tiêu chuẩn dinh dưỡng 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.1 Thiết kế, địa điểm thời gian nghiên cứu 14 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 14 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 15 2.2.4 Một số tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 16 2.3 Phương pháp thu thập số liệu cỡ mẫu 18 2.3.1 Nguồn số liệu 18 2.3.2 Các kĩ thuật thu thập số liệu 18 2.3.3 Cỡ mẫu 19 2.4 Phương pháp phân tích số liệu 19 2.5 Đạo đức nghiên cứu 19 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 20 3.2 Một số đặc điểm chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân ghép tế bào gốc .22 Thang Long University Library 3.2.1 Chỉ số khối thể cân nặng 22 3.2.2 Diễn biến lượng thực tế người bệnh ăn đường tiêu hóa q trình ghép 23 3.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày bệnh nhân ghép TBGTM .24 3.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h q trình ghép 25 3.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trình ghép .25 3.2.6 Thời gian ni dưỡng đường tĩnh mạch số bệnh nhân có kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch 26 3.3 Một số nhận xét yếu tố liên quan đến chăm sóc dinh dưỡng 26 Chương 4: BÀN LUẬN 28 4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 28 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 28 4.1.2 Bệnh lí kèm trước ghép 28 4.1.3 Một số biến chứng trình ghép 28 4.1.4 Diễn biến số lượng bạch cầu bạch cầu đoạn trung tính q trình ghép 29 4.2 Một số đặc điểm chăm sóc dinh dưỡng BN ghép TBGTM 30 4.2.1 Đặc điểm số khối thể cân nặng 30 4.2.2 Diễn biến lượng thực tế người bệnh ăn qua đường tiêu hóa q trình ghép 30 4.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày BN ghép TBGTM 31 4.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h trình ghép 32 4.2.5 Đường ni dưỡng người bệnh q trình ghép .32 4.3 Một số rối loạn tiêu hóa BN ghép TBGTM tự thân .33 4.4 Hạn chế ưu điểm nghiên cứu 34 KẾT LUẬN 35 KHUYẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo số BMI 16 Bảng 2.2 Độc tính hệ tiêu hóa 17 Bảng 3.1 Thông tin tuổi, giới đối tượng nghiên cứu 20 Bảng 3.2 Bệnh lý kèm trước ghép 20 Bảng 3.3 Một số rối loạn tiêu hóa q trình ghép .21 Bảng 3.4 Chỉ số khối thể bệnh nhân trước ghép 22 Bảng 3.5 Diễn biến cân nặng trình ghép 22 Bảng 3.6 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/24h q trình ghép 25 Bảng 3.7 Đường ni dưỡng người bệnh q trình ghép 25 Bảng 3.8 Số ngày nuôi dưỡng đường tĩnh mạch người bệnh ghép 26 Bảng 3.9 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dưỡng đường tĩnh mạch 26 Bảng 3.10 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dưỡng tiêu hóa thức ăn mềm 26 Bảng 3.11 So sánh chi phí dinh dưỡng bệnh nhân ghép 27 Thang Long University Library DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Diễn biến số lượng bạch cầu bạch cầu trung tính q trình ghép 21 Biểu đồ 3.2 Diễn biến cân nặng người bệnh trình ghép 23 Biểu đồ 3.3 Diễn biến lượng cung cấp qua đường miệng theo thời gian 23 Biểu đồ 3.4 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày bệnh nhân ghép TBGTM 24 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Điều dưỡng hỗ trợ bệnh nhân ăn uống 10 Hình 2: Điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng tĩnh mạch 11 Hình 3: Ghép TBGTM Bệnh Viện Bạch Mai 13 Hình 4: Dung dich ni dưỡng tĩnh mạch 17 Hình 5: Điều dưỡng ghi lại phần ăn người bệnh 19 Thang Long University Library ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tế bào gốc tạo máu (TBGTM) từ lâu sử dụng rộng rãi y học phương pháp điều trị bệnh lý huyết học ung thư Kể từ lần xuât năm 1939, phương pháp phát triển mạnh ứng dụng rộng rãi giới [4] Ngày nay, tính riêng nước Mỹ có khoảng 200 trung tâm ghép TBGTM, tồn giới có 450 trung tâm với khoảng 40.000 ca cấy ghép năm [24] Ghép TBGTM gồm loại chính: ghép tự thân ghép dị thân, Ghép tự thân (autologous transplant) phương pháp ghép nguồn gốc tế bào lấy từ bệnh nhân Ghép dị thân (allogeneic transplant) phương pháp ghép nguồn tế bào gốc bệnh nhân mà người khác cho, người huyết thống khơng huyết thống [1] Trong hai phương pháp trên, ghép TBGTM tự thân cho biến chứng tỷ lệ thành công cao so với ghép dị thân [24] Năm 2005 Australia có 1160 ca ghép TBGTM có tới 77% ca ghép tự thân [23] Trong nghiên cứu Gratwohl A cộng năm 2006 77 quốc gia giới có 50417 ca ghép TBGTM, nửa (57%) số ca ghép tự thân Nghiên cứu ghép TBGTM thực nhiều nước phát triển, nước có thu nhập bình qn đầu người cao có y tế phát triển [18] Ở Việt Nam, ghép TBGTM dần trở nên phổ biến Từ ca thực năm 1995 đến nước ta thực khoảng 212 ca bệnh, gần bệnh nhân nam 21 tuổi ghép thành công TBGTM nửa thuận hợp tháng 5/2013 [8] Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu triển khai ghép TBGTM khoa Huyết học truyền máu từ tháng 12 năm 2012 Bệnh nhân ghép TBGTM thường có nhu cầu dinh dưỡng cao 130 – 150% so với nhu cầu dinh dưỡng bản, ước tính vào khoảng 30 – 35 kcal/kg cân nặng [4] Sau ghép TBG, bệnh nhân thường xuất biến chứng viêm niêm mạc, chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, biến chứng đường tiêu hóa… [1] Cũng biến chứng mà việc chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trở nên khó khăn hơn: đau họng bỏng, loét họng – thực quản khiến bệnh nhân khó nhai nuốt, giảm cảm giác ngon miệng, buồn nôn/nôn phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Chính vậy, tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ghép TBGTM nào, phù hợp với nhu cầu người bệnh chưa cịn vấn đề nghiên cứu Việt Nam Do đó, chúng tơi thực đề tài “Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng số bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tự thân khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013” với hai mục tiêu sau:  Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng số bệnh nhân ghép TBGTM tự thân khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai;  Mô tả số rối loạn tiêu hóa bệnh nhân ghép TBGTM tự thân khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai Thang Long University Library 4.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h q trình ghép Khi ni dưỡng thức ăn mềm qua đường tiêu hóa, bệnh nhân xuất tiêu nôn tiêu chảy nhiều Tuy nhiên số calo mà bệnh nhân tiêu thụ lại nhiều Từ kết số bữa ăn trung bình người bệnh ni dưỡng đường tiêu hóa, chúng tơi thấy số bữa cơm trung bình trước ghép cao nhất, đạt 2,6 bữa/người bệnh/ngày giảm thấp vào ngày thứ sau ghép Ngược lại, số bữa mềm trung bình thấp trước ghép cao ngày thứ sau ghép (4,6 bữa/người bệnh/ngày) Điều lý giải xuất biến chứng sau ghép, người bệnh giảm khả ăn uống đường miệng nên cơm thức ăn khó tiêu khiến người bệnh chấp nhận đồ mềm Thời điểm ngày thứ sau ghép thời điểm khó khăn người bệnh trình điều trị nên họ giảm số bữa cơm trung bình, cân nặng, lượng dung nạp 4.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trình ghép Từ kết nghiên cứu thấy cân nặng người bệnh có tăng lên từ tuần thứ khơng phục hồi cân nặng cũ trước ghép tủy Vậy nên người bệnh cần kết hợp tăng cường bổ sung dinh dưỡng để trì cân nặng ổn định Tác giả M.Sheena khuyến cáo nên sử dụng nuôi ăn đường tĩnh mạch trường hợp bệnh nhân sau ghép TBGTM có sút cân đường tiêu hóa bị ảnh hưởng thời gian dài [26] Kết bảng 3.7 cho thấy, trước ghép TBGTM 5/5 người bệnh ăn qua đường tiêu hóa, nhiên sau ghép có tới 3/5 người bệnh phải ni ăn dạng kết hợp đường tiêu hóa đường tĩnh mạch Ni ăn đường tiêu hóa vốn có nhiều ưu điểm: (1) trì hoạt động niêm mạc đường tiêu hóa cách liên tục; (2) giúp hoạt hóa hệ mạch máu ruột, tạo hàng rào ngăn ngừa thẩm lậu vi khuẩn từ lòng ruột vào ổ bụng, giảm nguy nhiễm trùng ổ bụng nhiễm trùng tồn thân; (3) dự phịng biến chứng xảy dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sốc phản vệ, tụt huyết áp, viêm mạch (một số chất dinh dưỡng phải truyền qua catheter tĩnh mạch trung ương) Nếu người bệnh nuôi ăn đường tiêu hóa kết hợp vận động sớm giúp thu ngắn trình hồi phục Tuy nhiên, phương pháp có nhược điểm khơng kiểm sốt thực tế thức ăn bệnh nhân ăn bỏ khó áp dụng hồn tồn BN mệt mỏi Nếu BN chán ăn mệt mỏi, tổng lượng calo cung cấp qua chế độ ăn không tiêu thụ hết Do cần theo dõi bữa xem BN ăn có cần thay đổi bữa khơng để BN ăn hết suất ăn chọn Theo nghiên cứu Szeluga cộng 52 người bệnh ghép TBGTM, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cung cấp nhiều calo cho người bênh so với dinh dưỡng tĩnh mạch (15-20 kcal/ngày với 5-10 kcal/ngày) nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tĩnh mạch lại tăng 5% trọng lượng thể sau 28 ngày ghép TBGTM (p