Jacobson tìm thấy protein Bence Jonce trongmáu và Walter kết luận rằng protein Bence Jonce có thể có nguồn gốc từ các tế bào trong máu do sự bất thường của dòng tế bào trong tủy xương..
Trang 1CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử bệnh
Năm 1844 ca bệnh đầu tiên được mô tả bởi Samuel Solley [], vài nămsau đó, William MacIntyre mô tả và ghi nhận một hội chứng của bệnh màngày nay chúng ta gọi là đa u tủy xương Cả bác sỹ MacIntyre và Bence Jonceđều ghi nhận và mô tả hiện tượng có chung một loại protein trong thành phầnnước tiểu ở trên cùng một bệnh nhân Loại protein có trong nước tiểu nàyđược biết đến ngày nay chính là protein Bence Jonce [] MacIntyre vàDalrymple đã mô tả cấu trúc xương mềm và dễ gẫy của bệnh nhân McBean,trong đó tủy xương được thay thế bởi một cấu trúc mềm, màu đỏ Dalrymplecho rằng bệnh khởi đầu từ các tế bào ung thư trong xương và xâm lấn qua cảmàng xương Các tế bào có nhân, được hình thành từ số lượng lớn tế bàodạng gelatin không đồng nhất về hình dạng và kích thước nhưng hầu hết cóhình bầu dục Nhiều tế bào có kích thước lớn chứa 2-3 nhân, thuật ngữ “ Đa utủy xương” được đặt ra năm 1873 bởi Rustizky [], người mô tả độc lập cáctriệu chứng xuất hiện trên cùng một bệnh nhân để nhấn mạnh tình trạng bệnhnhân có nhiều khối u trong tủy xương
Năm 1889, Giáo sư Otto Kahler mô tả một bác sỹ nam 46 tuổi, bị bệnh
đa u tủy xương và công bố các biểu hiện thường gặp của bệnh [] Ông mô tảcác triệu chứng đau xương, có protein tăng trong máu, xanh xao, thiếu máu vàxuất hiện protein trong nước tiểu, đồng thời khi mổ tử thi đã liên kết các dấuhiệu này như các triệu chứng lâm sàng, ngày nay bệnh được mang tên Kahler(ĐUTX còn được gọi là Kahler) []
Năm 1898, Weber mô tả tác dụng của X.Q trong việc thiết lập chẩnđoán ĐUTX [], đồng thời xác nhận rằng các protein Bence jonce được sản
Trang 2xuất trong tủy xương [] Wright nhấn mạnh rằng ĐUTX được phát sinh từ các
tế bào plasmo trong tủy xương Jacobson tìm thấy protein Bence Jonce trongmáu và Walter kết luận rằng protein Bence Jonce có thể có nguồn gốc từ các
tế bào trong máu do sự bất thường của dòng tế bào trong tủy xương Kỹ thuậtchọc hút tế bào tủy xương tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán []
Bayne-Jones và Wilson xác định hai nhóm protein Bence Jones tương
tự nhưng khác biệt bằng cách gây miễn dịch cho thỏ khi tiêm protein BenceJones ở những bệnh nhân khác nhau [] Sự phân lập protein Bence Jones chothấy hai nhóm I và II Sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm Ouchterlony,Korngold và Lipari cho thấy kháng huyết thanh được sản xuất để đề khángvới protein trong ĐUTX Hai nhóm protein Bence Jones tìm thấy được địnhnghĩa là λ và κ để tưởng nhớ những người này Năm 1962, Edelman và Gallycho thấy những chuỗi nhẹ được tìm thấy ở protein đơn dòng IgG và proteinBence Jones trong nước tiểu từ một bệnh nhân là giống nhau []
Điện di huyết thanh được mô tả bởi Tiselius năm 1937 [2] có thể táchbiệt thành phần protein trong huyết thanh Longsworth và cộng sự [] đã ápdụng sự chênh lệch điện thế để mô tả sự cao thấp theo các điểm Việc sử dụnggiấy lọc để hỗ trợ cho điện di protein cho phép tách các thành phần proteinriêng biệt và có thể bắt màu với các thuốc nhuộm màu khác nhau [] Bởi kỹthuật này đơn giản, không tốn kém nên nó rất phổ biến trong các phòng xétnghiệm Giấy điện thế được thay thế bằng giấy lọc năm 1957 và ngày nay làđiện di trên thạch Agaose có độ phân giải cao []
Kunkel đưa ra giả thiết các protein đơn dòng là sản phẩm được sản xuất
từ các tế bào ung thư cũng tương tự như các kháng thể bình thường được sảnxuất bởi tế bào plasmo thông thường [] Trước năm 1960, thuật ngữ Gammaprotein được sử dụng cho bất cứ loại protein nào nằm trong dải của gammaprotein trong điện di, từ năm 1959, Heremans [] đã đề xuất khái niệm về kháng
Trang 3thể đơn dòng hoạt động, năm 1961, ở Harvey Lecture [], Waldestrom đã phânbiệt quá trình tăng sinh đơn dòng với tăng sinh đa dòng các gammaglobumin.
Năm 1928, Geschickter và Copeland đã ghi nhận nhóm bệnh nhân chẩnđoán ĐUTX nhiều nhất (13 ca) và thống kê 412 ca bệnh đã được ghi nhậntheo lý thuyết từ năm 1848 Họ chứng minh tỷ lệ bệnh gặp ở nam cao hơn nữvới thời gian sống thêm trung bình khoảng 2 năm [] Họ nhấn mạnh các triệuchứng: (a) sự tham gia của tổ chức tủy xương, (b) gãy xương bệnh lý, (c)protein Bence Jones niệu gặp trong 65% các trường hợp, (e) thiếu máu gặptrong 77% và (f) bệnh thận mạn tính Họ không lưu ý đến bất thường của proteintrong máu hay tăng tỷ lệ lắng đọng của hồng cầu [] Năm 1931, Magnus-Levy mô
tả bệnh amyloidosis như một biến chứng của bệnh ĐUTX Salmon, Durie vàSmith mô tả các đánh giá chỉ số khối u hay giai đoạn bệnh nhân vào nhữngnăm 1970 và 1975[]
Trong danh pháp của WHO(1972), Mathé và Rappaport định nghĩabệnh ĐUTX là bệnh “ung thư hệ thống tương bào”, ở các mức độ biệt hoákhác nhau gây ra u có tính chất khu trú hoặc lan tỏa, chủ yếu vào tủy xương.Bệnh thường kết hợp với hiện tượng tăng Ig đơn dòng (IgG, IgA, IgD, hoặcprotein chuỗi nhẹ trong huyết thanh và nước tiểu)
1.2 Dịch tễ học
Theo Hiệp hội ung thư quốc gia Mỹ (NCI), tỷ lệ bệnh nhân ĐUTXchiếm khoảng 1% tổng số bệnh nhân ung thư nói chung và khoảng 10% bệnhnhân ung thư hệ tạo máu [] Khoảng 26.850 ca bệnh nhân mới mắc trong năm
2015 (14090 nam và 12.760 Nữ) và có khoảng 11.240 bệnh nhân tử vong dobệnh năm 2015 (6240 nam và 5000 nữ) [] Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm trong dân
số ở Mỹ là 3-4/100.000 dân da trắng Tỷ lệ bệnh cao hơn ở người người da đen(khoảng 7-10/100.000 dân) [] Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trung niên và ngườigià, tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi Độ tuổi mắc bệnh trung bình ở Nam là 68 và
Trang 4ở Nữ là 70, chỉ có < 3 % số bệnh nhân mắc bệnh < 40 tuổi 18% bệnh nhânmắc bệnh < 50 tuổi, Tỷ lệ Nam/Nữ trung bình là 3:2 Tỷ lệ bệnh nhân ĐUTXsống trên 5 năm khoảng 46.6% Tỷ lệ này gặp nhiều hơn ở người trẻ và ít hơn
ở người già []
Kết quả điều tra ở một số nước cho thấy ĐUTX hằng năm khoảng 4,5/100.000 dân, thay đổi tuỳ theo nước: 1,8/100.000 ở Isarel và 2,7/100.000
1,5-ở Pháp Tỷ lệ ĐUTX 1,5-ở Trung Quốc là 4/100.000 dân []
Ở Việt nam tỷ lệ bệnh ĐUTX khá cao Từ năm 1991- 1996 có 44 bệnhnhân được điều trị tại Viện Huyết học và Truyền máu Trung Ương, tại khoaHuyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2004 – 2008 đã có 30bệnh nhân Thời gian gần đây tỷ lệ bệnh nhân ĐUTX được ghi nhận tăng dầntại khoa HH-TM do bệnh nhân trước đây điều trị tại các chuyên khoa khác(khớp, thận, phục hồi chức năng…) được tập trung điều trị tại khoa Huyết học
và Truyền máu Trong giai đoạn T1/2010 đến T6/2012 có 127 bệnh nhân mớimắc bệnh được điều trị tại Khoa Huyết học và Truyền máu Bệnh viện BạchMai
1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh
1.3.1 Bệnh nguyên
Nguyên nhân gây bệnh của ĐUTX cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn sáng
tỏ, nhiều nghiên cứu đều giả thiết rằng các tế bào đa u tủy có nguồn gốc từ các
tế bào dòng lympho B, yếu tố chủng tộc hay gia đình làm gia tăng tỷ lệ bệnhnhân mắc ĐUTX, tỷ lệ này cao nhất ở nhóm người da đen (cả ở Mỹ và ChâuPhi) []
Ngoài ra có nhiều yếu tố khác được đưa ra như nguyên nhân biến đổi ditruyền (biến đổi gen, mức độ phân tử), tiếp xúc với môi trường độc hại, bệnhMGUS, nhiễm phóng xạ, viêm nhiễm mãn tính cũng làm tăng nguy cơ bịbệnh mặc dù chưa được chứng minh []
Trang 5Khoảng 19-25 % những bệnh nhân MGUS tiến triển thành bệnh ĐUTXtrong 2-9 năm []
Tiếp xúc với tia xạ làm gia tăng đáng kể nguy cơ bị bệnh, liều xạ càngcao và thời gian tiếp xúc càng lâu sẽ làm gia tăng tần số mắc bệnh Trong109.000 người sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử tại Nagasaki trong chiếntranh thế giới thứ 2, có 29 bệnh nhân bị tử vong do ĐUTX trong những năm
1950 - 1976 []
Những người công nhân làm việc và người dân sống xung quanh khuvực nhà máy nguyên tử tuy có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nhưng số lượng bệnhnhân chưa nhiều và cũng chưa có bằng chứng thuyết phục []
Vai trò của virus herpes người số 8 (HHV, human herpesvirus 8) cũngđược xem là yếu tố gây bệnh nhưng những chứng minh cho giả thuyết nàycòn chưa thuyết phục [] Không thấy bằng chứng của bệnh ĐUTX liên quanvới những thói quen xấu như thuốc lá hay nghiện rượu []
Những bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng mạn tính có nguy cơ làm giatăng tỷ lệ bệnh mặc dù chưa có chứng minh rõ ràng, những người nông dân
có tiền sử tiếp xúc với các hóa chất diệt trừ sâu bệnh và cỏ cũng như thuốcnhuộm tóc, benzen làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh
Bất thường NST khá cao (30-57%) trong bệnh ĐUTX, các bất thường
di truyền được chia thành hai nhóm: nhóm đa bội chiếm tỷ lệ 55 - 60% vànhóm không đa bội chiếm tỷ lệ khoảng 40 - 45%, các bệnh nhân thuộc nhóm
đa bội có 48 - 75 nhiễm sắc thể do xuất hiện nhiều trisomie nhiễm sắc thể như
3, 5, 7, 9, 11, 15, 19, và 21 Các bất thường di truyền thường gặp khác như
mất 17p hoặc đột biến p53 Trong bệnh ĐUTX dạng đột biến hay gặp làchuyển đoạn nhiễm sắc thể xảy ra ở vùng chuyển đổi Ig trên nhiễm sắc thể14q32, phương pháp FISH (fluorescence in situ hybridization) dùng để phân
Trang 6tích đột biến gen và nhiễm sắc thể có thể cho thấy các bất thường hay gặp ởbệnh nhân ĐUTX là chuyển đoạn NST 14; Del 13, Del 17p13, t(4;14),t(11;14) hay 1q21 [].
Mất đoạn NST 13 gặp ở 72% số bệnh nhân trên lưỡng bội (> 46 NST)
và chỉ gặp ở 33% bệnh nhân đa bội, đây là một chỉ số tiên lượng độc lập vớicác chỉ số khác trong bệnh ĐUTX [] Bất thường NST 13 liên quan đến yếu tốtiên lượng xấu về đáp ứng cũng như thời gian sống thêm []
Chuyển đoạn (4;14) gặp trong khoảng 15 % - 25% bệnh nhân ĐUTX,chuyển đoạn này cũng liên quan đến yếu tố tiên lượng xấu về kém đáp ứnghóa trị cũng như tái phát sớm ở những bệnh nhân có chuyển đoạn này, kể cảnhững bệnh nhân được ghép tế bào gốc tự thân []
Mất đoạn NST 17 (17q13) gặp khoảng 10% bệnh nhân ĐUTX, mấtđoạn này liên quan đến khả năng sống thêm ngắn, tái phát sớm và nhanh tiếntriển đến xâm lấn thần kinh trung ương hay lơ xê mi cấp dòng plasmo
Chuyển đoạn 11;14 (t[11;14]) được coi là tiên lượng tốt, những bệnhnhân có chuyển đoạn này thường điều trị hóa chất tốt hay ghép tế bào gốc chokết quả tốt (trung bình là 50 tháng) []
Hình 1.1 Đột biến NST ở bệnh nhân Đa u tủy xương
Trang 71.3.2 Cơ chế bệnh sinh
Tương bào là dạng tế bào trưởng thành nhất của lympho dòng B Tế bàolympho B có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn năng tại tuỷ xương trải qua các giaiđoạn biệt hoá từ tiền lympho B, lympho B chín, lympho B trưởng thành vàcuối cùng biệt hoá thành tương bào có khả năng sản xuất ra các globulin miễndịch (các Ig ) []
Bình thường tế bào lympho B chịu trách nhiệm sinh kháng thể dịch thể
để bảo vệ cơ thể Khi được hoạt hoá, các tế bào này tổng hợp kháng thể đặchiệu Cấu trúc chung của kháng thể là gồm 4 chuỗi polypeptit Trong đó cóhai chuỗi nặng và hai chuỗi nhẹ Kháng thể là globulin miễn dịch, ký hiệu Ig.Người ta thấy có 5 loại globulin miễn dịch là IgM, IgA, IgE, IgG, IgD Mỗiloại có chuỗi nặng khác nhau, có hai loại chuỗi nhẹ chung cho các loạiglobulin là chuỗi nhẹ (lambda) và chuỗi nhẹ κ (kappa)
Quá trình tăng sinh và biệt hoá thành tương bào của lympho B đượckích thích bởi các kháng nguyên Sau vài tuần hoặc vài tháng các tế bào này
sẽ chết theo chương trình Tế bào ung thư (dòng plasmo) trong bệnh ĐUTX là
tế bào kém biệt hoá, những tế bào này có chứa những thụ thể (receptors) vớiIL-6, khi kết hợp với IL-6 tạo thành yếu tố thuận lợi cho sự phát triển và làmkéo dài đời sống của tế bào ung thư
Tổng hợp các yếu tố khác như vi môi trường trong tủy xương, hệ thốngcác Cytokines và các yếu tố tăng trưởng đã kích khích tế bào plasmo tăng sinh
và giảm chết theo chương trình, sự tăng sinh ác tính tương bào trong tuỷxương gây lấn át các dòng tế bào sinh máu bình thường, phá huỷ tổ chức tủyxương và gây nên những biến chứng của bệnh []
ĐUTX là bệnh lý do tế bào lympho B bất thường tạo ra một khốilượng lớn tế bào tương bào Các tương bào ác tính có thể tiết ra globulin miễn
Trang 8dịch đầy đủ, cũng có thể chỉ tăng tiết một loại chuỗi nhẹ gọi là bệnh chuỗinhẹ Do đó người ta chia ra là ĐUTX IgG, IgA, IgM hay ĐUTX chuỗi nhẹ.
1.3.3 Hậu quả của bệnh lý
Những biểu hiện hậu quả lâm sàng của bệnh ĐUTX bao gồm: Đauxương, gãy xương, thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, tăng canxi máu, tăng
độ nhớt huyết tương và giảm chức năng thận []
Ngoài ra còn có các dấu hiệu hiếm gặp khác như gan to (5%), lách to(4%), hạch to (1%) sốt (0,7%), suy nhược, mệt mỏi []
Những triệu chứng cận lâm sàng: Thay đổi chỉ số về máu ngoại vi, tủy xương,những chỉ số sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, miễn dịch, chẩn đoán hìnhảnh []
1.4 Triệu chứng lâm sàng
1.4.1 Đau xương
Đau xương là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ĐUTX, hầu hếtcác nghiên cứu đều cho thấy khoảng 70-99% bệnh nhân đau xương tại thời
Trang 9điểm chẩn đoán, trong đó phổ biến nhất là đau cột sống thắt lưng và cácxương dài [] Đau xương ngoài bản chất tiêu hủy xương còn thứ phát tăng sảnxuất các interleukin (IL-Iβ; TNF β; IL-6) [], có thể gặp một hay nhiều vị tríxương khác nhau, có thể gặp trường hợp gãy xương, đặc biệt ở những xươngdài (sườn ) hay u xương (10%) [].
1.4.4 Nhiễm trùng
Nguyên nhân là do giảm bạch cầu, hậu quả của việc xâm lấn các tế bàoplasmo trong tủy xương dẫn đến giảm sản xuất bạch cầu, giảm khả năng đềkháng lại các yếu tố nhiễm trùng, nhiễm trùng hay gặp là nhiễm trùng đường
hô hấp và nhiễm zona []
Ở bệnh nhân ĐUTX, các tế bào ung thư tiết ra một lượng lớn Ig nhưngkhông bình thường Những Ig này không có hoạt tính kháng thể để bảo vệ cơthể, ngược lại chúng còn gây trở ngại cho việc tổng hợp kháng thể có ích, hậuquả là giảm các Ig bình thường dễ gây nhiễm trùng []
1.4.5 Thiếu máu
Thiếu máu gặp trong khoảng 73% bệnh nhân khi chẩn đoán và khoảng91% bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị [] Nguyên nhân là do giảm sinhdòng hồng cầu, hậu quả của việc xâm lấn các tế bào plasmo trong tủy xương
Trang 10dẫn đến giảm sản xuất hồng cầu Thiếu máu thứ phát còn do suy thận làmgiảm tổng hợp Erythropoietin, tăng sinh ác tính tế bào plasmo còn làm tăngbài tiết các cytokin (IL-6; IL-I; TNF αβ) ức chế quá trình tạo máu [].
1.4.6 Tăng Canxi máu
Lẫn lộn, buồn nôn, ngủ gà, khát nước là những dấu hiệu hay gặp củatăng calci máu Có thể gặp ở 30% bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán
Trong những bệnh lý ung thư tạng đặc, tăng canxi máu là dấu hiệu rấtxấu (thường liên quan đến di căn xương), nhưng trong bệnh ĐUTX, tăngcanxi không phải yếu tố dự đoán khả năng sống thêm []
Tăng canxi là hậu quả của sự phá hủy cấu trúc tủy xương, sự hoạt độngquá mạnh mẽ của hệ thống hủy cốt bào dẫn đến dự ly giải một lượng lớncanxi từ tổ chức tủy xương, dẫn đến tăng canxi máu ngoại vi
1.4.7 Tăng độ nhớt huyết tương
Gặp 20-40% bệnh nhân ĐUTX, do sự sản xuất protein đơn dòng bấtthường trong tủy xương được tích lũy trong huyết tương Những bệnh nhân cótăng độ nhớt huyết tương có tỷ lệ gặp các triệu chứng lâm sàng: sốt, đau đầu,ngủ gà, thiếu máu cục bộ cơ tim cao gấp 4 lần nhóm chứng thông thường []
1.4.8 Dấu hiệu thần kinh ngoại vi
Hội chứng đường hầm cổ tay (Carpal tunnel syndrome) là triệu chứng
có thể gặp bệnh ĐUTX, viêm màng não hay các dấu hiệu thần kinh ngoại vikhác cũng có thể gặp, đặc biệt dấu hiệu thần kinh ngoại vi gặp khá thườngxuyên ở những bệnh nhân điều thị bằng Thalidomide[]
1.5 Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.1 Tế bào máu ngoại vi
Tế bào máu ngoại vi có thể biểu hiện thiếu máu, giảm tiểu cầu hay bạchcầu hoặc có thể cả 3 dòng tế bào, tốc độ máu lắng thường tăng và hồng cầu
Trang 11lưới giảm Trên tiêu bản kính hiển vi có thể quan sát thấy hình hồng cầu chuỗitiền (Rouleau formation) [].
Đông máu cơ bản có thể bình thường hoặc có rối loạn, sự rối loạn chủ yếu do sự gia tăng globumin bệnh lý dẫn đến thay đổi huyết tương.
Hình 1.2.Hình ảnh hồng cầu chuỗi tiền (Rouleau formation) trên tiêu bản máu đàn (hồng cầu kết thành chuỗi).
1.5.2 Tủy đồ và sinh thiết tủy xương
Biểu hiện tình trạng tăng sinh plasmo trong tủy xương, chỉ số plasma(Plasma cells Index) rất quan trọng trong việc tiên lượng bệnh, bình thường tỷ
lệ plasmo dưới 3% Trong bệnh ĐUTX, tỷ lệ tế bào plasmo >10%, thâmnhiễm và xâm lấn, lấn át tổ chức tạo máu, có thể nhìn thấy tương bào đứngthành cụm hoặc tập trung thành đám số lượng 5-10 tế bào
Tế bào plasmo thông thường có kích thước lớn hơn tế bào lymphokhoảng 2-3 lần Tỷ lệ tương bào có giá trị rất quan trọng trong chẩn đoán, tiêuchuẩn khi có tỷ lệ > 10%, đặc biệt là tỷ lệ >30% []
Kết quả sinh thiết tủy xương giúp hỗ trợ cho xét nghiệm huyết tủy đồ,hiện tượng tăng sinh plasmo trong tủy xương gặp phổ biến, đồng thời nếukhối u đơn độc ngoài tủy thì kết quả sinh thiết tại chỗ biểu hiện tình trạng upalsmo
Xét nghiệm các dấu ấn màng tế bào của nhóm tế bào này cho thấy tếbào Plasmo biểu hiện các dấu ấn: CD38+,CD19+,CD20+,CD10+,CD138(+)
Trang 12Hình 1.3 Tương bào ác tính trong xét nghiệm huyết tủy đồ
1.5.3 Các chất chuyển hóa
Sự gia tăng các chất chuyển hóa như lượng protein toàn phần máu tăng,
có khi tới 120-130g/l, hiện tượng A/G đảo ngược, globumin, các chất chuyểnhóa nitơ, creatinin và axid uric, calci đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạnđiện giải hay hội chứng tiêu khối u cấp
Sự gia tăng của thành phần protein Bence Jones nước tiểu 24 giờ (đặcbiệt ở bệnh nhân ĐUTX chuỗi nhẹ lambda), protein và nồng độ creatinin.Nồng độ protein bence-jones trong nước tiểu > 1 g là tiêu chuẩn chính và cầnthiết để theo dõi đáp ứng khi điều trị, nồng độ creatinin cần thiết để theo dõimức độ ảnh hưởng tới thận của bệnh nhân
Ig đơn dòng tăng, các Ig bình thường giảm Định lượng các paraprotein(Ig đơn dòng) trước, trong và sau điều trị các Ig đơn dòng bệnh lý để địnhdanh typ của bệnh và đánh giá đáp ứng điều trị
Định lượng β2M để đánh giá sự luân chuyển của tế bào khối u, sự giatăng nồng độ của β2M là chỉ số tiên lượng xấu và β2M là yếu tố tiên lượngquan trọng độc lập để tiên lượng bệnh []
Định lượng protein C phản ứng (CRP) tương tự như định lượngInterleukin 6 hoạt hóa Nồng độ IL-6 liên quan đến yếu tố tăng trưởng của tếbào dòng plasma Tương tự β2M, CRP là yếu tố tiên lượng bệnh []
Tăng canxi máu gặp khoảng 25% trường hợp, là hậu quả của tiêu xương