Nghiờn cu mt s yu t tiờn lng Bnh nhõn st xut huyt Dengue, iu tr ti Bnh Vin 103, nm 2009 Trnh Th Xuõn Ho*; Trn Vit Tin* Tun Anh*; Quyt* v CS Tóm tắt Nghiên cứu 1.394 bệnh nhân (BN) sốt xuất huyết dengue (SXHD), chia 2 nhóm, nhóm 1: 1.364 BN SXHD không sốc, nhóm 2: 30 BN sốc dengue, so sánh các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm giữa 2 nhóm để tìm ra những yếu tố tiên lợng bệnh, đó là: tràn dịch màng (màng tim, phổi, bụng và đa màng); xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng; triệu chứng tiêu hoá (buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng); tổn thơng gan, tổn thơng đa tạng. Xét nghiệm: protid máu và albumin giảm; số lợng tiểu cầu giảm < 10 G/l (giữa 2 nhóm là 2,3% và 13,3%). * Từ khoá: Sốt xuất huyết dengue; Sốt xuất huyết dengue không sốc; Sốc dengue; Yếu tố tiên lợng. Study of some predictive factors in patients with Dengue Haemorrhagic Fever treated at 103 hospital, 2009 Summary Study of 1,394 patients with dengue haemorrhagic fever (DHF). They were divided into 2 groups. Group 1: 1,364 patients with DHF without shock; group 2: 30 patients with dengue shock. Clinical features and other analysis were compared to find some predictive factors such as pericardial, peripheral, peritoneal ascites; mucous membrane and organ haemorrhages; digestive symptoms (nausea, vomiting, abdominal pain and diarrhea); liver functional disorders; multi organ lesions showed significant differences (p < 0.05), hypoproteinemia and hypoalbuminemia (p < 0.05); decreased platelet counts < 10 G/L (between group 1 and 2 is 2.3% and 13.3%) but not significant (p > 0.05). * Key words: Dengue haemorrhagic fever; DHF without shock; Dengue shock; Predictive factors. Đặt vấn đề Dịch sốt xuất huyết dengue có xu hớng lan rộng, hàng năm có sự gia tăng về số nớc có dịch và số lợng BN. Tại Việt Nam, năm 2009 dịch SXHD xảy ra với quy mô lớn (28/63 tỉnh, thành phố), tính đến 12 - 2009 đã có > 80 nghìn ca mắc bệnh và gần 100 ca tử vong [2]. Nhằm góp phần hạn chế các trờng hợp bị sốc dengue, nhiều nghiên cứu * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi đi sâu để tìm ra các triệu chứng có khả năng dự báo sốc. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu còn nhiều điểm cha thống nhất. Năm 1980, Tổ chức Y tế Thế giới đã đa ra 5 dấu hiệu tiền sốc là: vật vã hoặc li bì; đau bụng dữ dội; lạnh đầu chi; xung huyết da, đái ít [3]. Cho đến nay, một số yếu tố tiên lợng nặng đợc nhiều tác giả thống nhất là: nôn, xuất huyết phủ tạng, gan to, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, mức độ giảm tiểu cầu và tăng hematocrit có liên quan với sốc dengue [1, 2, 3]. Trong vụ dịch năm 2009, Bệnh viện 103 đã điều trị cho > 3.000 BN SXHD. Trong đó, nhiều BN với biểu hiện lâm sàng nặng, diễn biến phức tạp, khó tiên lợng trớc. Do vậy, việc nghiên cứu tìm ra các yếu tố có ý nghĩa tiên lợng nặng ở BN SXHD là rất quan trọng và cần thiết. Mục tiêu của đề tài: Tìm hiểu một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tiên lợng bệnh ở BN sốt xuất huyết dengue. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu. 1394 BN SXHD, đợc điều trị tại Bệnh viện 103 trong năm 2009. * Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD: theo Hớng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt dengue và sốt xuất huyết dengue của Bộ Y tế năm 2009 [2]. - Lâm sàng: + Sốt cấp diễn 2 - 7 ngày. + Có ít nhất một trong các biểu hiện xuất huyết sau: . Dấu hiệu dây thắt dơng tính. . Xuất huyết tự nhiên dới da, niêm mạc, nội tạng. + Gan to. + Sốc. - Cận lâm sàng: + Tiểu cầu < 100 G/l. + Hematocrit tăng > 20% giá trị bình thờng ( 48%). BN đợc chẩn đoán SXHD trên lâm sàng khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng. Chẩn đoán xác định SXHD dựa vào xét nghiệm tìm kháng thể kháng virut dengue lớp IgM và lớp IgG. * Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc SXHD: huyết áp kẹt (huyết áp tối đa - huyết áp tối thiểu 20 mmHg) hoặc huyết áp tối đa thấp (< 90 mmHg ở ngời lớn). * Tiêu chuẩn phân độ SXHD: theo WHO. + SXHD độ I: chỉ có dấu hiệu dây thắt dơng tính. + SXHD độ II: có xuất huyết tự nhiên dới da, niêm mạc hoặc nội tạng. + SXHD độ III (sốc nông): huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc huyết áp kẹt. + SXHD độ IV (sốc sâu): huyết áp = 0, mạch = 0. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có các bệnh về máu nh chảy máu không do dengue. 2. Phơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu: những BN đợc chẩn đoán SXHD, chọn 1.394 BN có đủ các tiêu chuẩn để đa vào nghiên cứu. * Phơng pháp chia nhóm nghiên cứu: BN đợc chia thành 2 nhóm: + Nhóm 1: 1.364 BN SXHD không sốc (491 BN độ I, 873 BN độ II). + Nhóm 2: 30 BN sốc dengue (29 BN SXHD độ III, 1 BN độ IV). So sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm về các chỉ tiêu lâm sàng, xét nghiệm để tìm ra triệu chứng có ý nghĩa tiên lợng. * Các chỉ tiêu theo dõi: - Đặc điểm chung: tuổi, giới, nơi sống. - Lâm sàng: sốt; trạng thái thần kinh: chậm chạp, li bì, vật vã ; các triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy; gan to; xuất huyết. - Xét nghiệm: công thức máu; sinh hoá; hematocrit; tiểu cầu. Xử lý số liệu theo phơng pháp thống kê y học. Kết quả nghiên cứu và bàn luận Nghiên cứu gồm 1.364 BN SXHD không sốc và 30 BN sốc dengue, tuổi từ 16 - 80. Trong đó, tỷ lệ nam ở 2 nhóm là 51% và 43,3%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tuổi và giới. Bảng 1: Đặc điểm sốt ở 2 nhóm BN. Sốt SXHD không sốc (n = 1.364) Sốc dengue (n = 30) p Sốt nhẹ 26 (1,9%) 0 (0%) > 0,05 Sốt vừa 184 (13,5%) 3 (10,0%) > 0,05 Sốt cao, rất cao 1.154 (84,6%) 27 (90,0%) > 0,05 Nhiệt độ trung bình 39,4 0,65 39,5 0,61 > 0,05 Sốt > 7 ngày 230 (16,9%) 5 (16,7%) > 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm SXHD không sốc và có sốc về mức độ sốt, tính chất sốt, thời gian và kiểu sốt. Bảng 2: Dấu hiệu thoát huyết tơng ở 2 nhóm BN. Triệu chứng SXHD không sốc (n = 1.364) Sốc dengue (n = 30) p Phù 42 (3,1%) 14 (46,7%) < 0,001 Tràn dịch màng ngoài tim 11 (0,8%) 10 (33,3%) < 0,001 Tràn dịch màng phổi 33 (2,4%) 10 (33,3%) < 0,001 Tràn dịch màng bụng 21 (1,5%) 10 (33,3%) < 0,001 (1) (2) (3) (4) Tràn dịch đa màng 23 (1,7%) 7 (23,3%) < 0,001 Có tràn dịch màng 36 (2,6%) 21 (70%) < 0,001 Có dấu hiệu thoát huyết tơng trên lâm sàng (1) 54 (4,0%) 23 (76,7%) < 0,001 Giảm protein máu 40/192 (20,8%) 15/30 (50,0%) < 0,001 Giảm albumin máu 87/192 (45,3%) 22/30 (73,3%) < 0,01 Tỷ lệ BN có dấu hiệu thoát huyết tơng trên lâm sàng và xét nghiệm ở nhóm SXHD có sốc cao hơn so với nhóm SXHD không sốc (p < 0,05). Bảng 3: Đặc điểm xuất huyết ở 2 nhóm BN. Vị trí xuất huyết SXHD không sốc (n = 1.364) Sốc Dengue (n = 30) p Xuất huyết dới da 671 (49,2%) 17 (56,7%) > 0,05 Xuất huyết niêm mạc 429 (31,5%) 17 (56,7%) < 0,01 Xuất huyết tiêu hoá 123/668 (18,4%) 9/17 (52,9%) < 0,01 Xuất huyết nội tạng 66 (4,8%) 8 (26,7%) < 0,001 Có xuất huyết niêm mạc và/hoặc nội tạng (2) 467 (34,2%) 20 (66,7%) < 0,001 Xuất huyết là một triệu chứng đánh giá mức độ nặng của bệnh [3]. Trong nghiên cứu, số BN có xuất huyết gặp ở nhóm có sốc cao hơn nhóm không sốc (p > 0,05). Bảng 4: Các triệu chứng tiêu hoá ở 2 nhóm BN. Triệu chứng SXHD không sốc (n = 1.364) Sốc dengue (n = 30) p Buồn nôn - nôn 285 (20,9%) 14 (46,7%) < 0,001 Tiêu chảy 132 (9,7%) 7 (23,3%) < 0,05 Đau bụng 143 (10,5%) 12 (40%) < 0,001 Gan to 496 (36,4%) 20 (66,7%) < 0,001 Có triệu chứng tiêu hoá (3) 582 (42,7%) 21 (70,0%) < 0,01 Tỷ lệ BN có triệu chứng tiêu hoá nh: buồn nôn - nôn, tiêu chảy, đau bụng, gan to ở nhóm SXHD có sốc cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không sốc. Bảng 5: Tổn thơng các cơ quan ở 2 nhóm BN. Triệu chứng SXHD không sốc (n = 1.364) Sốc Dengue (n = 30) p Tổn thơng gan 900 (66,0%) 28 (93,3%) < 0,01 Tổn thơng thận 97 (7,1%) 4 (13,3%) > 0,05 Tổn thơng đa tạng (4) 73 (5,4%) 5 (16,7%) < 0,05 Tổn thơng gan và tổn thơng đa tạng ở nhóm BN sốc dengue cao hơn có ý nghĩa so với nhóm SXHD không sốc. Bảng 6: Số lợng tiểu cầu giảm ở 2 nhóm BN. Tiểu cầu SXHD không sốc (n = 1.364) Sốc dengue (n = 30) p < 10 G/l 32 (2,3%) 4 (13,3%) > 0,05 < 30 G/l 275 (20,2%) 10 (33,3%) > 0,05 < 50 G/l 587 (43,0%) 17 (56,7%) > 0,05 Số lợng tiểu cầu ở nhóm sốc dengue giảm nặng hơn so với nhóm SXHD không sốc nhng sự khác biệt cha có ý nghĩa thống kê. Theo nhiều nghiên cứu, trong SXHD, tiểu cầu giảm cả về số lợng và chất lợng, vì vậy cần đánh giá cả 2 yếu tố mới tiên lợng chính xác đợc bệnh [3, 4, 5]. kết luận Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lợng ở BN SXHD trong nghiên cứu là: * Lâm sàng: - Tràn dịch màng (màng tim, phổi, bụng và đa màng) (p < 0,05). - Xuất huyết niêm mạc/xuất huyết nội tạng (p < 0,05). - Triệu chứng tiêu hoá (buồn nôn - nôn, tiêu chảy, đau bụng) (p < 0,05). - Tổn thơng gan/tổn thơng đa tạng (p < 0,05). * Xét nghiệm: - Protid máu và albumin giảm (p < 0,05). - Số lợng tiểu cầu giảm < 10 G/l (giữa 2 nhóm là 2,3% và 13,3%), tuy vậy p > 0,05. Tài liệu tham khảo 1. Bộ môn Truyền nhiễm. Bệnh học truyền nhiễm và nhiệt đới. Nhà xuất bản Y học. 2008. 2. Bộ Y tế. Hớng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt dengue và sốt xuất huyết dengue. Nhà xuất bản Y học. 2009. 3. Bùi Đại và CS. Dengue xuất huyết. Nhà xuất bản Y học. 1999. 4. WHO. Dengue hemoragic fever: diagnosis, treatment and coltrol. Geneva. 2004. 5. Lee MS, Hwang K, Chen TC et al. Clinical characteristics of dengue and dengue hemorrhagic fever in medical center of Southern Taiwan during the 2002 epidemic. J Microbiol Immunol Infect. 2006, Apr, 39 (2), pp.121-129. . đoán, điều trị sốt dengue và sốt xuất huyết dengue của Bộ Y tế năm 2009 [2]. - Lâm sàng: + Sốt cấp diễn 2 - 7 ng y. + Có ít nhất một trong các biểu hiện xuất huyết sau: . Dấu hiệu d y thắt. G/l (giữa 2 nhóm là 2,3% và 13,3%). * Từ khoá: Sốt xuất huyết dengue; Sốt xuất huyết dengue không sốc; Sốc dengue; Y u tố tiên lợng. Study of some predictive factors in patients with Dengue. Y học. 2008. 2. Bộ Y tế. Hớng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt dengue và sốt xuất huyết dengue. Nhà xuất bản Y học. 2009. 3. Bùi Đại và CS. Dengue xuất huyết. Nhà xuất bản Y học. 1999. 4. WHO.