ĐẶC điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ não và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG ở BỆNH NHÂN NHỒI máu THÂN não GIAI đoạn cấp

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG HUY DU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU THÂN NÃO GIAI ĐOẠN CẤP LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NG HUY DU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ NÃO Và MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG BệNH NH ÂN NHồI MáU THÂN NÃO GIAI ĐOạN CÊP Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: CK 62722140 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Lê Văn Thính HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập nghiên cứu Tơi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Lê Văn Thính Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, phó chủ nhiệm Bộ mơn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, dìu dắt tơi đường học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Liệu phó chủ nhiệm Bộ mơn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội người thầy dạy tạo điều kiện giúp tơi suốt q trình học tập Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, ban lãnh đạo bệnh viện Đa khoa Lạng Sơn, khoa Nội I bệnh viện Đa khoa Lạng Sơn đồng nghiệp tạo điều kiện tốt cho hồn thành khố học Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ, Vợ yêu con, anh chị em, bạn bè giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng11 năm 2017 Tác giả Đặng Huy Du LỜI CAM ĐOAN Tôi Đặng Huy Du, học viên lớp chuyên khoa II khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Lê Văn Thính Đề tài không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Tác giả luận văn Đặng Huy Du DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐM CHT CLVT CT ĐTĐ HbA1C HDL-C LDL-C Động mạch Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Cholesterol Đái tháo đường Hemoglobin glycosyl (Hemoglobin A1C) Hight density lipoprotein (lipoprotein trọng lượng phân tử cao) Low density lipoprotein (lipoprotein trọng lượng phân tử thấp) mRs Modified Rankin score -Thang điểm Rankin sửa đổi NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale- Thang điểm đột qụy não Viện y tế quốc gia Hoa kỳ MRI Magnetic Resonance Imaging- Tạo ảnh cộng hưởng từ DWI Diffussion Weighted Imaging- xung khuyếch tán ADC Apparent Diffusion Coefficient- hệ số khuyếch tán FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery- Chuỗi xung đảo chiều xóa dịch PW Perfusion: Cộng hưởng từ xung tưới máu TOF NMN TB TBMM Time of flight- Xung mạch não cộng hưởng từ Nhồi máu não Trung bình Tai biến mạch máu não N TG THA VLDL WHO Triglycerid Tăng huyết áp Very low density lipoprotein (lipoprotein trọng lượng phân tử thấp) World Health Orgnization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NÃO .3 1.1.1 Hệ thống động mạch não 1.1.2 Các hệ thống tiếp nối 1.1.3 Hệ thống hoá tưới máu não .5 1.1.4 Sinh lý tuần hoàn não 1.1.5 Điều hồ cung lượng máu não người bình thường 1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ NHỒI MÁU NÃO .8 1.2.1 Dịch tễ học .8 1.2.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.2.3 Sinh lý bệnh học nhồi máu não .11 1.2.4 Một số đặc điểm lâm sàng nhồi máu não .13 Hội chứng Benedikt (hội chứng lưng cuống não) [6], [9], [12] .14 1.2.5 Một số kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh áp dụng chẩn đoán nhồi máu não .15 1.2.6 Một số yếu tố nguy gây nhồi máu não 21 1.3 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA NHỒI MÁU THÂN NÃO 23 Trong trường hợp hạ huyết áp, truyền dịch đẳng trương, huyết áp thấp nên dùng thuốc vận mạch: dopamine, dobutamin, epinephrine [6], [9] 24 1.4 ĐIỂM TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC 26 1.4 ĐIỂM TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI 26 Chương 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .28 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.2.1 Phương pháp: tiến cứu theo dõi dọc 28 2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên không xác suất 28 2.2.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 Khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 09/2016 đến 07/2017 .28 2.2.5 Công cụ thu thập số liệu 28 Dữ liệu thu thập ghi chép vào bệnh án nghiên cứu thời điểm vào viện, ngày thứ 1, 2, 3, 7, 10, 14, 21, Thời điểm bệnh nhân viện 28 2.2.6 Các bước tiến hành .29 2.2.7 Một số tiêu chuẩn sử dụng thu thập số liệu, 29 Thang điểm đột quỵ sửa đổi Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ (NIHSS) (Modified National Institute of Health Stoke Scale) bảng điểm sử dụng rộng rãi để đánh giá chức thần kinh bệnh nhân đột quỵ Điểm NIHSS vòng đầu sau đột quỵ bệnh nhân có mối tương quan với tiến triển đột quỵ (Phụ lục) [45] .29 Thang điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin Scan), nguyên Rankin đề xuất từ năm 1957 nhằm lượng giá mức độ tổn thất (Handicap) bệnh nhân sau trường hợp chấn thương, bệnh lý mạch máu, phẫu thuật, bệnh tật khác [45] .30 2.2.8 Thu thập số liệu cho mục tiêu nghiên cứu 30 + Huyết áp trung bình mức tăng huyết áp độ II (130mmHg) lúc vào viện tiến triển [32] .32 + Tần số mạch nhanh> 90l/p 25l/p chậm < 16l/p, SpO2 – 12h 35 35 9.68 35 >12 – 24h .35 12 35 12,90 35 3.1.3 Một số yếu tố nguy thường gặp 35 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 35 3.2.1 Tiền triệu 36 Triệu chứng 36 Số bệnh nhân (n =93) 36 Tỷ lệ% 36 Nhức đầu 36 61 36 65,59 36 Chóng mặt 36 56 36 60,21 36 Buồn nôn, nôn 36 48 36 51,61 36 Tê bì nửa người 36 35 36 37,63 36 Khơng có triệu chứng 36 25 36 26,88 36 3.2.2 Cách khởi phát 36 3.2.3 Hoàn cảnh khởi phát .36 Hoàn cảnh khởi phát 36 Đang ngủ 37 37 6,46 37 Khi nghỉ ngơi .37 35 37 37,63 37 Sau uống rươu bia 37 37 9,68 37 Sau tắm gội 37 11 37 11,83 37 Sau gắng sức 37 12 37 12,90 37 Sau săng chấn tâm lý 37 12 37 12,90 37 Thay đổi thời tiết 37 37 8,60 37 3.2.4 Các triệu chứng giai đoạn khởi phát 37 Triệu chứng 37 + Tiêm Insulin: □ Liều: -Tuân thủ chế độ thuốc ĐV/n -Chế độ ăn kiêng + Thiếu máu cục não thoảng qua Có□ Khơng □ + TBMMN cũ Có□ Khơng □ + Bệnh tim, van tim Có□ Khơng □ + Xơ vữa động mạch Có□ Khơng □ + Rói loạn lipid máu Có□ Khơng □ + Các bệnh máu Có □ Khơng □ + Nghiện thuốc (lá, lào) Có □ Khơng □ + Nghiện ruợu Có □ Khơng □ + Các yếu tố khác II PHẦN KHÁM BỆNH A Khám thần kinh lúc vào viện - Ý thức: Tỉnh □ Lú lẫn □ - Rối loạn ngôn ngữ: Broca Hôn mê □ □ Wernicke □ - Liệt nửa người: - Liệt bên nửa người □ - Liệt dây TK sọ não: Có □ - Rối loạn cảm giác: Có □ Điểm Glasgow: Trái □ Hồn tồn Khơng Khơng □ Phải □ Khơng hồn tồn □ Dây số: □ Khơng RL □ □ Bên □ Bên - Dấu hiệu màng não: Có □ Khơng □ - Hội chứng tiểu não: Có □ Khơng □ Run □ Rối tầm - Rối loạn trịn: Bí đái - Dinh dưỡng: - Co giật: □ Loét □ - Rối loạn TKTV: Có □ Có □ □ Đái dầm Teo Khơng □ □ Loạng choạng □ Tự chủ □ Bình thường □ □ Không □ - Các dấu hiệu khác: B Khám tâm thần: - Rối loạn trí nhớ: Có □ Khơng □ - Rối loạn cảm xúc: Có □ Khơng □ C Khám nội khoa: - Toàn thân: - Cân nặng: Chiều cao: Chỉ số BMI= - Tuần hoàn:+ Nhịp tim:…………… Nghe tim:……………………………… + Huyết áp: Lần .Lần 2: + Khám động mạch cảnh bên để phát tiếng thổi…………………… + Sờ động mạch cảnh bên để so sánh:…………………………………… - Hơ hấp:…………………………………………………………… - Tiêu hố:……………………………………………………………….… - Tiết niệu, sinh dục:…………………………………………………… … - Tình trạng nhiễm khuẩn:……………………………………………… - Các quan khác:………………………………………………… … D Cận lâm sàng: 1- X quang tim, phổi: 2- Điện tim 3- Chụp cộng hưởng từ não: .Giờ Ngày: Sau khởi bệnh: Vị trí ổ nhồi máu: Số ổ nhồi máu: Kích thước ổ nhồi máu: Đặc điểm ổ nhồi máu : Đều  Không  Mức độ phù não: Nhẹ □ Nhiều □ Không □ Đè đẩy đường giữa: Động mạch tổn thương: KL: 4- Dopplerđộng mạch cảnh: Mảng xơ vữa: + Vị trí: + Số lượng: + Kích thước, chiều dầy mảng xơ vữa: + Mức độ gây hẹp mảng xơ vữa: Lớp nội trung mạc: KL: Doppler xuyên sọ…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Xét nghiệm máu – Sinh hoá: Chỉ số xét nghiệm Ure Creatinin Glucose Bilirubine SGOT SGPT Cholesterol HDL- C LDL- ch Triglycerit Axit uric HbA1c Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Xét nghiệm máu – Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Chỉ số xét Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày nghiệm Bạch cầu Hồng cầu HCT HGB Tiểu cầu Xét nghiệm nước tiểu Ngày xét nghiệm Prơtein Glucose Tế bào III CHẨN ĐỐN Chẩn đoán xác định: IV Diễn biến lâm sàng (Từ vào viện ngày thứ 21, tới tử vong) Bảng 1: Các dấu hiệu Dấu hiệu Mạch Nhiệt độ Nhịp thở Thở máy HATT HATTr HATB Rối loạn tròn Loét dinh dưỡng Vào viện Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 10 Ngày Ngày 14 21 Bảng 2: Dấu hiệu thần kinh chức Triệu Vào chứng viện Tỉnh Ngủ gà Hơn mê Nhức đầu Nơn, buồn nơn Chóng mặt Động kinh Rối loạn tròn Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 10 Ngày Ngày 14 21 Bảng 3: Dấu hiệu thần kinh khu trú Triệu chứng Liệt dây III, IV, V, VI Liệt VII, VIII Liệt IX, X, XI, XII Liệt 1/2 người Liệt 1/2 người bên Babinski bên Babinski bên Hoffmann bên Hoffmann bên Đồng tử Quay mắt, quay đầu Liệt liếc ngang Phản xạ GX tăng Phản xạ GX giảm Trương lực tăng Trương lực giảm Dấu hiệu màng não Dấu hiệu tiểu não Vào viện Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 10 14 21 Bảng 4: Theo dõi tiến triển theo thang điểm Glasgow Dấu hiệu Điểm Mở Tự nhiên mắt Khi gọi to Khi gây đau Không mở Đáp Trả lời có định ứng hướng tốt Trả lời lẫn lộn lời Trả lời khơng nói phù hợp Khơng hiểu bệnh nhân nói Im lặng Đáp Thực ứng Định khu gây đau vận Co chi lại động gây đau Gấp chi bất thường Duỗi chi Mềm nhẽo Vào viện Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 10 14 21 Tổng cộng 15 Bảng 5:Thang điểm đột quỵ sửa đổi Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ (NIHSS) (Modified National Institute of Health Stoke Scale) Thứ tự Tiêu đề Đáp ứng 1A Mức ý thức Tỉnh Ngủ gà U ám Hôn mê Trả lời xác hai câu hỏi Trả lời xác câu hỏi Khơng trả lời xác câu Thực xác hai lệnh Thực xác lệnh Không thực lệnh Chuyển động ngang bình thường Liệt quy tụ khơng hồn tồn Liệt quy tụ hồn tồn Khơng có rối loạn thị trường Bán manh phần Bán manh hoàn toàn Bán manh (hemianopia) hai bên Bình thường 1B Các câu hỏi định hướng 1C Đáp ứng với lệnh Quy tụ hai mắt vào vật (Gaze) Thị trường Cử động Điểm mặt Chức vận động (tay) a: trái b: phải Chức vận động (chân) a: trái b: phải Thất điều Cảm giác Ngơn ngữ Liệt kín đáo Liệt mặt phần Liệt tồn bên mặt Khơng tay bị thõng xuống Một tay bị thõng xuống trước 10 giây Một tay bị thõng xuống trước giây Khơng có nỗ lực chống lại trọng lực Khơng có cử động chi Khơng chân bị thõng xuống Một chân bị thõng xuống trước 10 giây Một chân bị thõng xuống trước giây Khơng có nỗ lực chống lại trọng lực Khơng có cử động chi Khơng có thất điều Thất điều chi Thất điều hai chi Không cảm giác Mất cảm giác nhẹ Mất cảm giác nặng Bình thường 10 11 Phát âm Tình trạng phân tán tập trung Tổng Thất ngôn nhẹ Thất ngơn nặng Câm thất ngơn hồn tồn Bình thường Nói khó nhẹ Nói khó nặng Khơng có Nhẹ ( hai khả năng) Nặng (mất hai khả nêu) V ĐIỀU TRỊ VI TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN KHI RA VIỆN: Bảng 6: Theo thang điểm Rankin sửa đổi: Điểm Mơ tả Hồn tồn khơng triệu chứng Tình trạng tàn tật khơng đáng kể cịn triệu chứng, có khả thực tất công việc sinh hoạt hàng ngày Tình trạng tàn tật nhẹ, khơng thể thực công việc sinh hoạt trước đó, thực cơng việc tự phục vụ cá nhân mà không cần hỗ trợ Tình trạng tàn tật vừa, cần giúp đỡ mà khơng cần trợ giúp Tình trạng tàn tật mức độ nặng, tự chăm sóc thân khơng có hỗ trợ Tình trạng tàn phế, nằm liệt giường, đại tiểu tiện khơng tự chủ, ln cần tới chăm sóc nhân viên y tế Tử vong Hà Nội, ngày tháng năm 201… Người làm bệnh án ... hình ảnh cộng hưởng từ não số yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu thân não giai đoạn cấp? ?? nhằm hai mục tiêu sau: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ não bệnh nhân nhồi máu thân não. .. DU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ NÃO Và MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG BệNH NH ÂN NHồI MáU THÂN NÃO GIAI ĐOạN CấP Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: CK 62722140 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP... 44 bệnh nhân nhồi máu thân não, dấu hiệu lâm sàng, chụp, giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán.[43] Các nghiên cứu chủ yếu đánh giá đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não,