nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Së Y TÕ B¾C NINH BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B¾C NINH § ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP BẮC NINH- 2013 1 Së Y TÕ B¾C NINH BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B¾C NINH § ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chủ đề tài: BS CKI NGUYỄN TIẾN DŨNG BẮC NINH- 2013 2 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện ĐMLTT Động mạch liên thất trước ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành ĐTĐ EF Điện tâm đồ Chức năng tâm thu thất trái HA HATT HATTr Hs CRP Huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Prtein C phản ứng NMCT Nhồi máu cơ tim MĐRLVĐV Mức độ rối loạn vận động vùng TM Tĩnh mạch THA Tăng huyết áp YTNC RLLP Yếu tố nguy cơ Rối loạn lipit 3 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước đang phát triển. Trên thế giới, mỗi năm có 2,5 triệu người chết vì bệnh nhồi máu cơ tim, trong đó 25% tử vong ở giai đoạn cấp tính của bệnh. Trong vòng năm sau đó chết thêm 5%-10% nữa. Ở nhiều quốc gia trên thế giới tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch (trong đó phần lớn là bệnh NMCT) chiếm phần lớn tỷ lệ tử vong. [4] Ước tính , ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim và có khoảng 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì nhồi máu cơ tim [6]. Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ NMCT đang có xu hướng ngày càng tăng rõ rệt,do đó MCT là một trong vấn đề quan trọng hàng đầu với sức khỏe cộng đồng. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, tỷ lệ nhồi máu cơ tim đang ngày càng gia tăng.Theo các số liệu thống kê chưa đầy đủ, có 16,3 % dân số trên 25 tuổi ở miền Bắc bị bệnh tim mạch, đứng đầu là bệnh mạch vành. [5] Hàng năm cả nước có hàng trăm nghìn người bị bệnh mạch vành, trong đó khoảng 10% trong số bệnh nhân tử vong do NMCT [5].Căn bệnh nàykhông những ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống người bệnh, thậm chí gây tử vong nếu không phát hiện kịp thời Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận khoảng 80- 100 bệnh nhân NMCT cấp, có nhiều trường hợp bệnh nhân đột tử do nhồi máu cơ tim. Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh, song NMCT vẫn là là loại bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong của bệnh cao. Với những bệnh nhân còn sống sau NMCT, tình trạng 5 bệnh và các biến chứng của nó cũng ảnh hưởng nặng nề về sứ khỏe, tâm lý người bệnh và kinh tế của gia đình họ cũng như xã hôi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” Nhằm 2 mục tiêu : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, một số đặc điểm cận lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh. 2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng của nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong thời gian 30 ngày. 6 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN. 1.1.Dịch tễ. Hiện nay, tỷ lệ mắc bênh tim mạch ngày càng gia tăng, theo báo cáo mới nhất của WHO, mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch. Nếu không có một hành động tích cực thì đến năm 2015 trên toàn thế giới sẽ có 20 triệu người tử vong vì bệnh Tim mạch, tập trung nhiều ở các nước đang phát triển (khoảng 80%).[4] Trong đó NMCT là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu. Ở độ tuổi càng cao thì nguy cơ bị hư hỏng và thu hẹp động mạch càng lớn. Có thể điểm mặt những nguy cơ chính gây bệnh động mạch vành như: thừa cân, tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV sớm (nam giới dưới 55 tuổi, nữ giới dưới 65 tuổi), rối loạn Lipit máu, đái tháo đường, tăng huyết áp… Ở Việt Nam, nếu những năm 50 NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu như ngày nào cũng gặp những những BN NMCT cấp nhập viện tại các BV. Theo thống kê của Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai, trong 10 năm từ 1980 đến 1990 chỉ có 108 ca NMCT và riêng 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 ca bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch. [3] Theo các số liệu thống kê chưa đầy đủ, hàng năm cả nước có hàng triệu người bị bệnh mạch vành. Trong đó khảng 10% trong số BN tử vong do NMCT[5]. Căn bệnh này làm giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe người bênh, thậm chí gây tử vong nếu không phát hiện để điều trị kịp thời. Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp. Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) đầu những năm 60, tiếp đến là các thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp ĐMV cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc 7 phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong do NMCT cấp hiện nay giảm xuống chỉ còn khoảng <7% so với trước đây là> 30%.[7] Tuy nhiên, với lối sống như hiện nay, căn bệnh này đang “tấn công ” vào những người trẻ tuổi, đặc biệt là những người có lối sống không lành mạnh như: hút nhiều thuốc lá, rượu bia, không chịu vận động, chế độ dinh dưỡng bất hợp lý gây tăng cân, béo phì, những người bị stress kéo dài…Dự báo đến năm 2017, Việt Nam sẽ có khoảng trên 20% dân số mắc bệnh, tức là cứ 5 người sẽ có một người bị tim mạch, trong đó bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăng nhanh chóng. [4] 1.2. Định nghĩa NMCT. NMCT là tình trạng hoại tử một phần cơ tim cấp tính do giảm sút đáng kể lượng máu cung cấp đến một vùng của cơ tim. Đại đa số các trường hợp, nguyên nhân gây ra NMCT là do sự lấp tắc một trong số các động mạch vành nuôi quả tim, do cục máu đông hình thành trong mạch vành khi mảng xơ vữa bị vỡ ra, nguyên nhân thường xảy ra trên nền của bệnh ĐMV bị hẹp do xơ vữa thì trước. Một số ít trường hợp, NMCT có thể do co thắt động mạch vành, chấn thương, thiếu máu nặng, cấp tính… 1.3. Nguyên nhân NMCT - Nguyên nhân thường gặp nhất là vỡ mảng xơ vữa trong thành động mạch vành. Chính mảng xơ vữa phối hợp với cục máu đông tại chỗ gây tắc nghẽn hoàn toàn lòng động mạch , không cho dòng máu chảy đến nuôi vùng cơ tim do động mạch vành đó phụ trách. Các yếu tố nguy cơ gây NMCT cũng là các yếu tố nguy cơ gây bệnh xơ vữa động mạch như hút thuốc lá, huyết áp cao, đái tháo đường, mỡ máu cao và tiền sử gia đình có bệnh tim mạch lúc trẻ. Các yếu tố thuận lợi để thúc đẩy đến một cơn NMCT thường không biết chính xác. Nó có thể xảy ra khi: 8 - Khi đang nghỉ ngơi hoặc đang ngủ. - Sau khi tăng đột ngột hoạt động thể lực - Khi hoạt động ngoài trời lạnh. - Sau một căng thẳng tâm lý hoặc bệnh nặng. NMCT nặng có thể gây sốc tim, là tình trạng khẩn cấp có thể đe dọa tính mạng vì toàn bộ cơ thể bị thiếu máu nuôi. 1.4. Lâm sàng 1.4.1. Triệu chứng cơ năng - Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt ngón tay trái cho đến tận ngón tay đeo nhẫn và ngón út. Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau co thắt ngực nhưng kéo dài >20 phút và không đỡ khi dung nitroglycerin. - Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc vùng thượng vị. - Một số trường hợp NMCT có thể xảy ra mà BN không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng) hay gặp ở BN sau mổ, người già, BN có tiểu đường hoặc THA. - Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ. - Các triệu chứng khác đi kèm có thể là vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…Các triệu chứng của rối loạn tiêu hóa thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới. - Đột tử cũng là một thể hay gặp của NMCT cấp. 1.4.2. Khám thực thể - Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng cũng như là cơ sở để theo dõi BN. 9 - Những triệu chứng hay gặp là : nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, HA có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện các tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp…Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). 1.5. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rát quan trọng giúp các thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho BN và gia đình tốt hơn. Những nghiên cứu lớn đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp: - Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu. - Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg). - Độ Kilip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng (Bảng1). - Nhịp tim nhanh> 100 chu kỳ / phút. - Vị trí của NMCT. Bảng 1.1: Liên quan giữa độ Kilip và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày Độ Kilip Đặc điểm lâm sàng. Tỷ lệ gặp (%) Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%) I Không có triệu chứng của suy tim trái 85 5.1 II Có ran ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi 13 13.6 III Phù phổi cấp 1 32.2 IV Sốc tim 1 57.8 10 [...]... cao, chiếm tỷ lệ 39,5% 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu Chúng tôi khai thác các YTNC và tiền sử bệnh có liên quan đến bệnh mạch vành, kết quả như sau: Bảng 3.4: Đặc điểm tiền sử bệnh và các YTNC của nhóm nghiên cứu Thông số Bệnh thận Đái tháo đường THA Tai biến mạch mạch não Bệnh động mạch vành Hút thuốc lá > 5bao/năm Rối loạn Lipit máu Số BN (n) 1 0 13 2 6 9 2 Tỉ... nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đều cho rằng nhịp tim > 100ck/ph lúc vào viện, điểm Killip 4 có giá trị tiên lượng tử vong, NMCT trước rộng Các yếu tố khác chúng tôi không thấy trong nghiên cứu này do có thể số lượng BN của chúng tôi ít, BN của chúng tôi có thể khác nhau về điều kiện kinh tế và địa lý Tác giả Lê Huy Thạch nghiên cứu cho thấy các yếu tố tiên. .. Nhận xét: Số BN có triệu chứng đau ngực không điển hình lên đến 34,% 3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu Bảng 3.6: Một số đặc điểm lâm sàng chung lúc vào viện Thông số Số BN (n) HATTR (mmHg) HATT (mmHg) Nhịp tim (ck/p) 38 38 38 Giá trị Giá trị Trung bình tối thiểu 50 80 50 tối đa 120 210 170 ± SD 76 ± 14,6 126 ± 32 83,5 ± 20 HATT cao nhất lúc vào viện là 210 mmHg, thấp nhất là 80 mmHg Nhịp tim cao... chụp cộng hưởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác định 1.8.4 Nhồi máu phổi Thường đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu mà không có phù phổi ĐTĐ là hình ảnh tâm phế cấp với S1Q3 (S sâu ở D 1và Q sâu ở D3) Chụp Xquang có thể thấy hình ảnh một đám mờ ở phổi và siêu âm tim không thấy rối loạn vận động vùng 1.8.5 Các bệnh cấp cứu bụng: như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tụy cấp, viêm túi... theo cấp số nhân 4.2 Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.2.1 Bàn luận về đặc điểm cơn đau thắt ngực Hướng dẫn chẩn đoán NMCT hiện nay có tiêu chuẩn chẩn đoán mới (Hiệp hội tim mạch Mỹ) nhưng khó áp dụng, chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới ( WHO) gồm 3 tiêu chuẩn: - Tiêu chuẩn cơn đau ngực điển hình - Tiêu chuẩn biến đổi điện tim. .. thành tim Siêu âm tim còn giúp đánh gía chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buongf tim Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim, thường không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim. .. tháng Bảng 4.1: Một số yếu tố tiên lượng ngắn hạn của nhóm nghiên cứu Chỉ số Tử vong Không tử vong p OR Giới nữ 2 10 0,3 Hút thuốc lá 1 8 THA 1 25 0,26 Nhịp tim > 100ck/ph 2 4 0,03 HATTr < 100mmHg 2 6 0,2 EF (Simpson) < 40% 2 10 0,2 Killip 4 2 2 0,025 (1,6 -3,7) NMCT trước rộng 2 10 0,04 ( 1,1 – 2,2) (1,4 – 2,5) Kết quả nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố tiên lượng tử vong như: nhịp tim > 100ck/ph,... muộn Đây là đặc điểm chung ở Việt Nam, đặc biệt là ở các nơi kinh tế chưa phát triển mạnh Kết quả của chúng tôi tương tự như các tác giả khác ở Việt Nam: - Đỗ Thế Truyền và cs: tỷ lệ BN đến bệnh viện sau 24h là 52% - Lê Huy Thạch: tỷ lệ BN nhập viện trước 17 giờ là 50% 4.1.3 Bàn luận về đặc điểm tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ Bệnh ĐMV có nhiều YTNC khác nhau nhưng có một số YTNC độc lập và chính như... cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự nói trên Bình thường CK-MB chiếm khoảng . Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Nhằm 2 mục tiêu : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, một số đặc điểm cận lâm sàng của nhồi máu. §A KHOA TØNH B¾C NINH § ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chủ đề tài: BS CKI NGUYỄN. §A KHOA TØNH B¾C NINH § ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP BẮC NINH- 2013 1 Së Y TÕ