nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

[5]Hàng năm cả nước có hàng trăm nghìn người bị bệnh mạch vành, trong đókhoảng 10% trong số bệnh nhân tử vong do NMCT [5].Căn bệnh nàykhôngnhững ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe mà cò

Së Y TÕ B¾C NINH BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B¾C NINH

§

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

BẮC NINH- 2013

Së Y TÕ B¾C NINH BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B¾C NINH

§

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chủ đề tài: BS CKI NGUYỄN TIẾN DŨNG

BẮC NINH- 2013

HATTr

Hs CRP

Huyết áp Huyết áp tâm thuHuyết áp tâm trươngPrtein C phản ứng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tửvong ở các nước đang phát triển Trên thế giới, mỗi năm có 2,5 triệu ngườichết vì bệnh nhồi máu cơ tim, trong đó 25% tử vong ở giai đoạn cấp tính củabệnh Trong vòng năm sau đó chết thêm 5%-10% nữa Ở nhiều quốc gia trênthế giới tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch (trong đó phần lớn là bệnhNMCT) chiếm phần lớn tỷ lệ tử vong [4]

Ước tính , ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vìnhồi máu cơ tim và có khoảng 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong hàngnăm vì nhồi máu cơ tim [6] Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ NMCT đang

có xu hướng ngày càng tăng rõ rệt,do đó MCT là một trong vấn đề quantrọng hàng đầu với sức khỏe cộng đồng

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, tỷ lệ nhồi máu cơ tim đangngày càng gia tăng.Theo các số liệu thống kê chưa đầy đủ, có 16,3 % dân sốtrên 25 tuổi ở miền Bắc bị bệnh tim mạch, đứng đầu là bệnh mạch vành [5]Hàng năm cả nước có hàng trăm nghìn người bị bệnh mạch vành, trong đókhoảng 10% trong số bệnh nhân tử vong do NMCT [5].Căn bệnh nàykhôngnhững ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe mà còn làm giảm chất lượngcuộc sống người bệnh, thậm chí gây tử vong nếu không phát hiện kịp thời

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận khoảng

80-100 bệnh nhân NMCT cấp, có nhiều trường hợp bệnh nhân đột tử do nhồimáu cơ tim

Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh,song NMCT vẫn là là loại bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, có tỷ lệ tửvong của bệnh cao Với những bệnh nhân còn sống sau NMCT, tình trạng

bệnh và các biến chứng của nó cũng ảnh hưởng nặng nề về sứ khỏe, tâm lýngười bệnh và kinh tế của gia đình họ cũng như xã hôi.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN.

1.1.Dịch tễ.

Hiện nay, tỷ lệ mắc bênh tim mạch ngày càng gia tăng, theo báo cáomới nhất của WHO, mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 17,5 triệu người tửvong vì bệnh tim mạch Nếu không có một hành động tích cực thì đến năm

2015 trên toàn thế giới sẽ có 20 triệu người tử vong vì bệnh Tim mạch, tậptrung nhiều ở các nước đang phát triển (khoảng 80%).[4] Trong đó NMCT làmột trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu

Ở độ tuổi càng cao thì nguy cơ bị hư hỏng và thu hẹp động mạch cànglớn Có thể điểm mặt những nguy cơ chính gây bệnh động mạch vành như: thừacân, tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV sớm (nam giới dưới 55 tuổi, nữgiới dưới 65 tuổi), rối loạn Lipit máu, đái tháo đường, tăng huyết áp…

Ở Việt Nam, nếu những năm 50 NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiệnnay hầu như ngày nào cũng gặp những những BN NMCT cấp nhập viện tạicác BV Theo thống kê của Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai, trong 10năm từ 1980 đến 1990 chỉ có 108 ca NMCT và riêng 10 tháng đầu năm 1995

đã có 31 ca bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch [3]

Theo các số liệu thống kê chưa đầy đủ, hàng năm cả nước có hàng triệungười bị bệnh mạch vành Trong đó khảng 10% trong số BN tử vong doNMCT[5] Căn bệnh này làm giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng nghiêmtrọng tới sức khỏe người bênh, thậm chí gây tử vong nếu không phát hiện đểđiều trị kịp thời Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp đã làmgiảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạchvành (CCU) đầu những năm 60, tiếp đến là các thuốc tiêu huyết khối nhữngnăm 80 và hiện nay là can thiệp ĐMV cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc

phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong do NMCT cấp hiện nay giảm xuống chỉcòn khoảng <7% so với trước đây là> 30%.[7]

Tuy nhiên, với lối sống như hiện nay, căn bệnh này đang “tấn công ”vào những người trẻ tuổi, đặc biệt là những người có lối sống không lànhmạnh như: hút nhiều thuốc lá, rượu bia, không chịu vận động, chế độ dinhdưỡng bất hợp lý gây tăng cân, béo phì, những người bị stress kéo dài…Dựbáo đến năm 2017, Việt Nam sẽ có khoảng trên 20% dân số mắc bệnh, tức là

cứ 5 người sẽ có một người bị tim mạch, trong đó bệnh nhân NMCT ngàycàng có xu hướng gia tăng nhanh chóng [4]

1.2 Định nghĩa NMCT.

NMCT là tình trạng hoại tử một phần cơ tim cấp tính do giảm sút đáng

kể lượng máu cung cấp đến một vùng của cơ tim Đại đa số các trường hợp,nguyên nhân gây ra NMCT là do sự lấp tắc một trong số các động mạch vànhnuôi quả tim, do cục máu đông hình thành trong mạch vành khi mảng xơ vữa

bị vỡ ra, nguyên nhân thường xảy ra trên nền của bệnh ĐMV bị hẹp do xơvữa thì trước Một số ít trường hợp, NMCT có thể do co thắt động mạch vành,chấn thương, thiếu máu nặng, cấp tính…

1.3 Nguyên nhân NMCT

- Nguyên nhân thường gặp nhất là vỡ mảng xơ vữa trong thành độngmạch vành Chính mảng xơ vữa phối hợp với cục máu đông tại chỗ gây tắcnghẽn hoàn toàn lòng động mạch , không cho dòng máu chảy đến nuôi vùng

cơ tim do động mạch vành đó phụ trách

Các yếu tố nguy cơ gây NMCT cũng là các yếu tố nguy cơ gây bệnh xơvữa động mạch như hút thuốc lá, huyết áp cao, đái tháo đường, mỡ máu cao

và tiền sử gia đình có bệnh tim mạch lúc trẻ

Các yếu tố thuận lợi để thúc đẩy đến một cơn NMCT thường khôngbiết chính xác Nó có thể xảy ra khi:

- Khi đang nghỉ ngơi hoặc đang ngủ.

- Sau khi tăng đột ngột hoạt động thể lực

- Khi hoạt động ngoài trời lạnh

- Sau một căng thẳng tâm lý hoặc bệnh nặng

NMCT nặng có thể gây sốc tim, là tình trạng khẩn cấp có thể đe dọatính mạng vì toàn bộ cơ thể bị thiếu máu nuôi

1.4 Lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ứchoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt ngón tay trái cho đến tận ngóntay đeo nhẫn và ngón út Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau cothắt ngực nhưng kéo dài >20 phút và không đỡ khi dung nitroglycerin

- Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phảihoặc vùng thượng vị

- Một số trường hợp NMCT có thể xảy ra mà BN không hoặc ít cảmgiác đau (NMCT thầm lặng) hay gặp ở BN sau mổ, người già, BN có tiểuđường hoặc THA

- Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt vớitách thành động mạch chủ

- Các triệu chứng khác đi kèm có thể là vã mồ hôi, khó thở, hồi hộpđánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…Các triệu chứng của rối loạntiêu hóa thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới

- Đột tử cũng là một thể hay gặp của NMCT cấp

1.4.2 Khám thực thể

- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xácđịnh nhưng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác,giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng cũng như là cơ sở để theo dõi BN

- Những triệu chứng hay gặp là : nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếngngựa phi, HA có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện các tiếng thổi mới ở tim, các rốiloạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp…Sau vàingày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).

1.5 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh

Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rát quantrọng giúp các thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thíchcho BN và gia đình tốt hơn Những nghiên cứu lớn đã chỉ ra những yếu tố sau(xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp:

- Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu

- Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg)

- Độ Kilip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng (Bảng1)

- Nhịp tim nhanh> 100 chu kỳ / phút

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%)

Bảng 1.2: Mối liên quan giữa NMCT cấp và tỷ lệ tử vong

Vị trí NMCT Thay đổi trên ĐTĐ

Tử vongtrong 30ngày (%)

Tử vong trongnăm đầu(%)Đoạn gần của

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên (>0.10 mV) ở ít nhất 2 trong số cácmiền chuyển đạo D2,D3 và aVF ;V1 đến V6;D1 và aVL

- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất30ms và sâu 0.20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc

- Sự xuất hiện mới bloc nhánh hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên

- Trường hợp NMCT thất phải thì cần phải làm thêm các chuyển đạoVR3 đến VR6 để có thể thấy những biến đổi này

- Trong trường hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩnđoán trên ĐTĐ khó khăn hơn Nếu BN có NMCT trước bên có thể thấy hìnhảnh song T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V1-V4

1.6.2 Các men sinh học trong huyết thanh BN

a Creatne kinase (CK): Có 3 iso enzyme của nhóm này là

CK-MB,CK-MM,CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự nói trên Bìnhthường CK-MB chiếm khoảng <5 % lượng CK toàn phần(bình thường CKtoàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37◦C và CK-MB <24 U/l)

- Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ vàtrở về bình thường sau 48-72 giờ Lưu ý là men này có thể tăng trong một sốtrường hợp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốđiện Nó cũng tăng sau một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, chấn thương

cơ, Rhabdomyolysis, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh…

b Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán

cao, và khá đặc hiệu cho cơ tim,nhóm nữa nó còn có giá trị trong tiên lượngbệnh Các men này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT(3-12 giờ) đạt đỉnh 24-48giờ và tăng tương đối dài (5-14 ngày)

c Myoglobin: Men này bị giải phóng rất sớm khi cơ tim bị hoại tử Nồng độ

đỉnh đạt trong vòng 1-4 giờ Tuy nhiên xét nghiệm men này trong chẩn đoánNMCT cấp có độ đặc hiệu thấp Một số nghiên cứu cho thấy men này có giátrị phân tầng nguy cơ sau điều trị huyết khối can thiệp

d Lactate dehydrogenase (LDH): tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh 24-48

giờ và kéo dài 10-14 ngày Tỉ lệ LDH 1-LDH2>1 có ý nghĩa trong NMCT

e Các transaminase (SGOT và SGPT): ít đặc hiệu cho cơ tim Tuy nhiên ở

điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này vẫn có giá trị nhất định.Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT

1.6.3 Siêu âm tim

Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thểNMCT không Q hoặc có bloc nhánh Thường thấy hình ảnh rối loạn vận độngvùng liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, khôngvận động, vận động nghịch thường vafg phình thành tim Siêu âm tim còngiúp đánh gía chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủngvách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màngtim, huyết khối trong buongf tim…

Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim, thường không cần dùng trong giaiđoạn cấp của NMCT Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giámức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúpích cho chỉ định can hiệp mạch vành

1.6.4 Chụp mạch vành

Chụp mạch vành không phải đặc hiệu trong điều trị NMCT cấp

1.7 Chẩn đoán NMCT

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT cấp

Trước đây, chẩn đoán NMCT dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thếgiới (WHO,1979) Theo đó , chẩn đoán xác định NMCT khi có tối thiểu haitrong ba dấu hiệu: cơn đau ngực điển hình, biến đổi điện tâm đồ, tăng enzimtim Tiêu chuẩn của WHO có độ đặc hiệu cao, tuy nhiên không phải lúc nàocũng phù hợp với thực tiễn lâm sàng đa dạng

Sự phát triển của các kỹ thuật định lượng dấu ấn sinh học của tim đãcho phép phát hiện tình trạng hoại tử cơ tim với độ nhạy và độ đặc hiệu caohơn Năm 2007, tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT cấp được đề xuất dựa trên

sự đồng thuận cuarcacs Hiệp hội Tim mạch lớn , bao gồm Hiệp hội Tim mạchHoa Kỳ/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA, ACC), Hiệp hội Tim mạchChâu Âu (ESC), và liên đoàn tim mạch Thế giới (WHF).

Theo tiêu chuẩn 2007, chẩn đoán xác định NMCT ở BN:

Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim (đặc biệt là troponin) kèm theo ítnhất một trong các dấu hiệu:

• Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim

• Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST-T, sóng Q hoại tử, hoặc blocknhánh trái mới xuất hiện

• Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại tử cơtim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

1.8 Chẩn đoán phân biệt

1.8.1 Viêm ngoài màng tim

Đau thường liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịpthở, thường đau tăng khi nằm ngửa Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể

có ST chênh lên nhưng là chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim

và không có hình ảnh soi gương Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán

1.8.2 Viêm cơ tim cấp

Là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu chứng lâm sàngcũng giống như ĐTĐ khá giống NMCT Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấybệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virut) và siêu âm tim cho thấy giảm vậnđộng đồng đều giúp them chẩn đoán phân biệt

1.8.3 Tách thành động mạch chủ

Điển hình là đau dữ dội lan ra phía sau lưng Nhiều khi tách thành độngmạch chủ cũng gây NMCT khi nó ảnh hưởng đến ĐMC lên và gốc ĐNC.Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách ĐMC lên Siêu âm qua thực quả rất cógiá trị chẩn đoán Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hưởng từ lànhững thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác định.

1.8.4 Nhồi máu phổi

Thường đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu mà không có phù phổi.ĐTĐ là hình ảnh tâm phế cấp với S1Q3 (S sâu ở D1và Q sâu ở D3) ChụpXquang có thể thấy hình ảnh một đám mờ ở phổi và siêu âm tim không thấyrối loạn vận động vùng

1.8.5 Các bệnh cấp cứu bụng: như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm

tụy cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật…cũng cần được phân biệt nhất làvới NMCT cấp thể sau dưới

1.9 Điều trị NMCT cấp

1.9.1 Điều trị ban đầu

1.9.1.1 Khẩn trương đánh giá tình trạng BN và nên chuyển ngay đến cơ sở

có thể điều trị tái tưới máu Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để cóthể khống chê bệnh BN phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và cónhân viên y tế đi cùng Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu

1.9.1.2 Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN

a BN phải được năm bất động tại giường

b Thở ô xy với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấpthường kèm theo thiếu ô xy Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặtnội khios quản và cho thở máy phù hợp

c Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tiết cathecholamin trong máu gópphần làm giảm nhu cầu ô xy cơ tim

- Morphin sulphat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, liều dùng từ 4mg tiêm tĩnh mạch sau đó nhắc lại 5-19 phút nếu BN vẫn đau.

2-d Ntroglyceri (0,4 mg) ngậm đướ lưỡi có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút,cần chú ý HA của BN

e Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: aspirin cần chọn ngaybằng đường uống dạng hấp thu nhanh với liều ban đầu là 325 mg hoặc có thểcho bằng đường tiêm tĩnh mạch

f Thuốc chống đông: hparin tiêm thẳng tĩnh mạch liều 65-70 đv/kg sau

đó duy trì liều 15- 18 đv/kh/giờ

g Thuốc chẹn bêta giao cảm: Thuốc hay dùng là metoprolol tiêm TM5mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắtđầu cho uống 25-50 mg

h Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong 24 giờ đầu đường uốngnếu HA BN không thấp và không có chống chỉ định khác

i Các thuốc chống loạn nhịp

k Dung dịch Glucose- Insulin- Kali (GIK)

l Bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP) được chỉ định chonhững BN có sốc tim

m Các thuốc vân mạch (Dobutamine,Dopamine)

1.9.2 Điều trị tái tưới máu

1.9.2.1 Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu

Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho BN NMCT cấpphụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng BN cụ thể, điềukiện trang thiết bị…

1.9.2.2 Thời điểm điều trị tái tưới máu: lợi ích càng lớn nếu tiến hành được

tái tưới máu càng sớm

1.9.2.3 Thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp ĐMV ngay thì đầu

1.9.2.4 Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối.

Là phương pháp đơn giản nên được lựa chọn ở những nơi không cóđiều kiện can thiệp

Chỉ định thuốc tiêu huyết khói càng sớm càng tốt và tốt nhất trong vòng

6 giờ đầu

Các thuốc này có một số chống chỉ định tương đối và tuyệt đối

1.9.2.5 Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent)

- Can thiệp ĐMV thì đầu

- Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại

- Can thiệp ĐMV có tạo thuận

- Khi can thiệp ĐMV có phối hợp dùng thuốc : aspirin, các thuốc ứcchế thụ thể GP IIb/IIIa, Heparin

1.9.2.6 Mổ làm cầu nối chủ- vành cấp cứu Chỉ định khi BN đau ngực tái phát sau dung tiêu huyết khối hoặc ĐMV không thích hợp cho can thiệp.

1.9.3 Điều trị tiếp theo

1.9.3.1 Các biện pháp chung

- Chế độ vận động: bất động, nếu tốt thì vận động nhẹ nhàng tại giường

- Chế độ dinh dưỡng: bằng đường truyền tĩnh mạch, khi BN đỡ thì chú

ý chế độ ăn đủ năng lượng (1200-1800 calo/ngày)

- Các thuốc chẹn beta giao cảm

- Các thuốc ức chế men chuyển

- Các thuốc chẹn kênh calci dạng nhanh hoặc loại nhóm không DHP

- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt đái tháođường, rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo.

1.9.4 Phục hồi chức năng sau NMCT

1.9.4.1 Giai đoạn ở tại BV

Cho BN sớm vận động nhẹ, giáo dục cho BN trước khi ra viện về cácchế độ tập luyện, loại bỏ các yếu tố nguy cơ, điều chỉnh chế độ ăn và chế độthuốc hàng ngày cho BN

1.9.4.2 Giai đoạn ở nhà

- BN cần đi bộ tối thiểu mỗi ngày 2-3 lần mỗi lầ 20-30 phút, giáo dục

BN về chế độ sinh hoạt và thuốc men

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả các BN được chẩn đoán NMCT cấp, được điều trị nội trú tạiBệnh viện tỉnh Bắc Ninh, không kể tuổi, giới…

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các BN không được chẩn đoán NMCT cấp

Các BN bị suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối, hoặc các bệnh nộikhoa trầm trọng khác mà kỳ vọng sống < 1 năm

Các BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu này

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc, có hồi cứu

- Thời gian từ tháng 2 năm 2013 đến tháng 8 năm 2013

- Cỡ mẫu : khoảng 38 BN, lấy liên tục trong thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Nội tim mạch – lão học, BV đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn về rối loạn lipid máu.

Tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán RLMM theo khuyến cáo của Hộitim mạch quốc gia Việt Nam năm 2008:

- Cholesterol toàn phần > 200mg/dL trong 2 lần thử cách nhau 2 tuần

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

* Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo ATP III và WHO

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của ATP III và WHO(1998)

ATP: có ít nhất 3 trong 5 yếu tố sau WHO: có ít nhất 2 trong 4 yếu tố sau

1 Vòng bụng > 102 cm ở nam,

> 88 cm ở nữ

1 Tỷ lệ vòng eo/hông > 0,9 ở nam hoặc > 0,85 ở nữ

2 Triglyceride > 150mg/dl 2 Triglyceride > 150mg/dl hoặc

hoặc đang điều trị hạ áp

4 Tốc độ thải albumin trong nước tiểu > 20µg/

ph hoặc tỷ số albumin/creatinin > 30mg/g

5 Glucose máu lúc đói >110mmg/dl

hoặc đang điều trị hạ glucose máu

2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 [6] và JNC 7

[30], tiêu chuẩn chẩn đoán THA gồm:

 Tại phòng khám: Khi BN có trị số HA > 140/90 mmHg Sau khám lọc lâmsàng ít nhất 2 lần khác nhau Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2 lần

 Tại nhà: Khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA khi có trị số HA >135/85 mmHg

 Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ: HA > 125/ 80 mmHg

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường.

Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm

2006 [60], chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

1 HbA1c ≥ 6,5%

2 Đường máu đói ≥ 7.0 mmol/ L ( ≥ 126 mg/dL)

3 Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1mmol/L (≥ 200 mg/dL)

4 Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (≥200 mg/dL) trên BN có triệuchứng của đái tháo đường cổ điển

I Không có triệu chứng của suy tim trái

II Có ran ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng ngựa phi.III Phù phổi cấp

2.4 Phương pháp phân tích số liệu

Xử lý số liệu bằng các phương pháp thống kê y học SPSS16

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 38 BN được chẩn đoán xác địnhNMCT cấp tại Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh, thời gian nghiên cứu từ thành 12năm 2012 đến tháng 9 năm 2013

Có 12 BN nữ chiếm tỷ lệ 31,6%, và 26 BN nam chiếm tỷ lệ 68,4%

Tỷ lệ nam/nữ là 2,12 Kết quả được trình bày ở biểu đồ sau:

Nữ Nam

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu

Tuổi BN cao nhất là 85 tuổi, thấp nhất là 35 tuổi

Chúng tôi chia 38 BN thành 04 nhóm tuổi như sau

 Nhóm 1: < 45 tuổi

 Nhóm 2: tuổi từ 45 – 60 tuổi

 Nhóm 3: 61 – 75 tuổi

 Nhóm 4: > 75 tuổi

Chúng tôi phân bố các nhóm tuổi theo giới, kết quả như sau

Bảng 3.1: Phân bố về nhóm tuổi theo giới của nhóm nghiên cứu